彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療進(jìn)展

彌散性血管內(nèi)凝血診療與治療進(jìn)展DIC＝

DeathIsComing？DIC定義2023年，國(guó)際血栓與止血學(xué)學(xué)會(huì)（ISTH）/科學(xué)原則化學(xué)會(huì)（SSC）將DIC定義為：不同病因造成局部損害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征（中間病理學(xué)環(huán)節(jié)）。DIC既可由微血管體系受損而致，又可造成微血管體系損傷，嚴(yán)重?fù)p傷可造成多器官功能不全綜合征。起始階段無DIC癥狀A(yù)PTT和PT

縮短

纖溶活性增高消耗早期微血栓形成血小板降低

D-二聚體和SFM升高消耗晚期微血栓形成和出血血小板明顯降低

APTT和PT延長(zhǎng)死亡恢復(fù)DIC新概念2023年共識(shí)在國(guó)內(nèi)原有定義的基礎(chǔ)上，融入了“微血管體系損傷”的概念，將其定義為：DIC是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病原因損傷微血管體系，造成凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組.彌散性血管內(nèi)凝血診療與治療中國(guó)教授共識(shí)(2023年版)[J].中華血液學(xué)雜志.2023,33（11）:978-979.新概念特點(diǎn)①突出微血管體系在DIC發(fā)生中的地位；②重申DIC不是一種獨(dú)立的疾病，而是眾多疾病復(fù)雜病理過程中的中間環(huán)節(jié)；③論述DICＣ的終末損害多為微循環(huán)障礙造成的器官功能衰竭；④指出DIC的發(fā)病機(jī)制雖然復(fù)雜，但一直是以機(jī)體凝血系統(tǒng)活化為始動(dòng)原因，從而引起凝血因子的消耗以及纖溶系統(tǒng)活化等一系列病理生理過程。諸多疾病都可引起DIC，據(jù)我國(guó)2471例DIC的總結(jié):感染性疾病占36，94％病理產(chǎn)科24．8l％惡性腫瘤24，2％手術(shù)與創(chuàng)傷4．34％近年來，某些新的疾病或病理過程(如艾滋病與器官移植)誘發(fā)的DIC已日益引起人們的注重。醫(yī)源性原因：占4%~8%。藥物、手術(shù)及醫(yī)療操作、腫瘤治療、不正常的醫(yī)療過程，如溶血性輸血反應(yīng)。

病因分布中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2023年第25券第4期因?yàn)樵l(fā)病不同，DIC的臨床體現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，但與DIC病理生理過程有關(guān)的臨床體現(xiàn)涉及：出血、微循環(huán)障礙、微血管栓塞和微血管病性溶血。臨床體現(xiàn)DIC按臨床經(jīng)過分型：急性型：在數(shù)小時(shí)至1-2d內(nèi)發(fā)病，病程急劇而兇險(xiǎn)。出血癥狀嚴(yán)重，可伴有血壓下降，甚或休克。慢性型：病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)月，出血不嚴(yán)重，高凝血期較明顯。分型宋善俊，彌散性血管內(nèi)凝血診療指南，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2023,20（4）：9-15。

DIC按病理過程分型Ⅰ型(血栓形成和繼發(fā)纖溶)Ⅱ型(只有血栓形成)Ⅲ型(只有纖溶)宋善俊，彌散性血管內(nèi)凝血診療指南，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2023,20（4）：9-15。根據(jù)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂情況，DIC可分為兩類：(1)非顯性(non-overt)DIC：即止血機(jī)制處于代償狀態(tài)的DIC。(2)顯性(overt)DIC：即止血機(jī)制處于失代償狀態(tài)的DIC。在顯性DIC中，又可進(jìn)一步分為兩型：①可控型顯性DIC，指血管內(nèi)皮調(diào)整網(wǎng)絡(luò)的壓抑是短暫的，只要原發(fā)致病條件或病因(如前置胎盤、配型錯(cuò)誤輸血)迅速被清除，內(nèi)皮調(diào)整網(wǎng)絡(luò)能夠迅速恢復(fù)。②非控型顯性DIC，指血管內(nèi)皮調(diào)整網(wǎng)絡(luò)被壓抑的同步，還存在調(diào)整網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞(例如敗血癥、創(chuàng)傷)。分類分期試驗(yàn)室檢驗(yàn)

反應(yīng)凝血因子消耗的證據(jù)，涉及凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原濃度及血小板計(jì)數(shù)。反應(yīng)纖溶系統(tǒng)活化的證據(jù)，涉及纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體、3P試驗(yàn)。常用DIC診療措施的敏感性及特異性宋善俊，彌散性血管內(nèi)凝血診療指南，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2023,20（4）：9-15。試驗(yàn)室檢測(cè)可信度凝血酶原片段F1＋2D-二聚體AT－III可溶性纖維蛋白多聚體纖維蛋白肽A血小板因子4FDP血小板計(jì)數(shù)魚精蛋白試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間纖維蛋白原凝血酶原時(shí)間PTAPTTDIC診療DIC的診療不能依托單一的試驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，首先必須存在基礎(chǔ)疾病，然后需親密觀察臨床體現(xiàn)，結(jié)合并分析試驗(yàn)室檢測(cè)成果加以綜合判斷。DIC是一種動(dòng)態(tài)的過程，檢測(cè)成果只反應(yīng)這一過程的某一瞬間，而且臨床情況會(huì)影響檢測(cè)成果，所以2023年共識(shí)再次強(qiáng)調(diào)“綜合分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”有利于DIC的診療。一般診療原則(1)存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。(2)有下列一項(xiàng)以上臨床體現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向。②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征。(3)試驗(yàn)檢驗(yàn)指標(biāo)：同步有下列3項(xiàng)以上異常：①PLT<100×109/L或進(jìn)行性下降。②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)行性下降，或>4g/L。③血漿FDP>20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P試驗(yàn)陽性。④胛縮短或延長(zhǎng)3S以上，或APTT縮短或延長(zhǎng)10S以上。積分診療原則國(guó)際上常用的診療原則有3個(gè)：國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)原則（ISTH）日本衛(wèi)生福利部原則（JMHW）日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)原則（JAAM）阮曉嵐.彌散性血管內(nèi)凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識(shí)解讀.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2023,15(9):993～999.ISTH評(píng)分阮曉嵐.彌散性血管內(nèi)凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識(shí)解讀.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2023,15(9):993～999.阮曉嵐.彌散性血管內(nèi)凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識(shí)解讀.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2023,15(9):993～999.阮曉嵐.彌散性血管內(nèi)凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識(shí)解讀.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2023,15(9):993～999.國(guó)內(nèi)評(píng)分系統(tǒng)阮曉嵐.彌散性血管內(nèi)凝血診療現(xiàn)狀：ISTH/SSC最新共識(shí)解讀.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2023,15(9):993～999.DIC治療因?yàn)镈IC是一種處于不斷發(fā)展變化中的病理過程，故必須結(jié)合臨床體現(xiàn)和試驗(yàn)室檢測(cè)成果，有針對(duì)性地采用綜合治療措施。根本原則是：原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最為關(guān)鍵和根本的治療措施，糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的主要措施。清除誘因；抗凝治療；替代治療；其他治療。2023年共識(shí)的主要治療措施高度概括為16個(gè)字：基礎(chǔ)疾病及清除誘因治療大量證據(jù)表白，但凡病因能迅速清除或者控制的DIC患者，其治療較易取得療效。感染、休克、酸中毒及缺氧狀態(tài)等是造成或促發(fā)DIC的主要原因，主動(dòng)消除這些誘發(fā)原因，能夠預(yù)防或阻止DIC發(fā)生、發(fā)展，為人體正常凝血－抗凝血平衡的恢復(fù)發(fā)明條件?？鼓委熆鼓委煹哪康氖亲柚鼓^分活化、重建凝血一抗凝平衡、中斷DIC病理過程。一般覺得，DIC的抗凝治療應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補(bǔ)充同步進(jìn)行。2023年版共識(shí)中推薦的抗凝藥物為：一般肝素和低分子量肝素。一般肝素劑量既往強(qiáng)調(diào)“足量”，近年來伴隨對(duì)其作用認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步、制劑的改善和綜合性治療措施的應(yīng)用，已趨向于小劑量用藥。低分子量肝素因?yàn)槠渚哂心承┧幬飳W(xué)優(yōu)勢(shì)，近年已廣泛應(yīng)用于臨床。一般肝素給藥方式既往多采用靜脈注射或連續(xù)靜脈滴注措施，近年多為皮下注射所替代，其原因在于皮下注射可連續(xù)穩(wěn)定的吸收，有利于一般肝素發(fā)揮恒定抗凝作用。2023年版共識(shí)還強(qiáng)調(diào)兩種肝素的使用療程應(yīng)根據(jù)病情決定，并明確使用的適應(yīng)證和禁忌證。一般肝素：一般不超出12,500U/d，每6h用量不超出2,500U，靜脈或皮下注射，根據(jù)病情決定療程，一般連用3～5d。低分子量肝素：劑量為3,000-5,000U/d，皮下注射，根據(jù)病情決定療程，一般連用3～5d。適應(yīng)證①DIC早期(高凝期)。②血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞體現(xiàn)(如器官功能衰竭)明顯者。③消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能清除者，在補(bǔ)充凝血因子情況下使用。④除外原發(fā)病原因，頑固性休克不能糾正者。禁忌證①手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者。②近期有嚴(yán)重的活動(dòng)性出血。③蛇毒所致DIC。④嚴(yán)重凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)者。一般肝素使用的血液學(xué)監(jiān)測(cè)最常用者為APTT，肝素治療使其延長(zhǎng)為正常值的1.5～2.0倍時(shí)即為合適劑量。一般肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子肝素常規(guī)劑量下無需嚴(yán)格血液學(xué)監(jiān)測(cè)。有關(guān)既往文件中提及的其他抗凝藥物，如丹參和低分子右旋糖酐等，因?yàn)槿狈ψ銐虻难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，所以被刪除。活化的蛋白C（APC）、抗凝血酶（AT）、組織因子途徑克制物（TFPI）和重組的活化因子Ⅶ（rFVIIa）等治療手段對(duì)于DIC的療效，目前國(guó)際上尚存在較大爭(zhēng)議。替代治療2023年版共識(shí)強(qiáng)調(diào)替代治療并非單純建立在試驗(yàn)室檢測(cè)成果的基礎(chǔ)上，而是主要根據(jù)臨床有無活動(dòng)性出血的癥狀來決定，而且需要在已進(jìn)行原發(fā)病和抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用。適應(yīng)癥：合用于有明顯血小板或凝血因子降低證據(jù)且已進(jìn)行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制，有明顯出血體現(xiàn)者。新鮮冷凍血漿：每次10～15ml/kg，也可使用冷沉淀。纖維蛋白原水平較低時(shí)，可輸入纖維蛋白原：首次劑量2.0～4.0g，靜脈滴注。24h內(nèi)予以8.0～12.0g，可使血漿纖維蛋白原升至1.0g/L。血小板懸液：未出血的患者PLT<20×109/L，或者存在活動(dòng)性出血且PLT<50×109/L的DIC患者，需緊急輸注血小板懸液。FⅧ及凝血酶原復(fù)合物：偶在嚴(yán)重肝病合并DIC時(shí)考慮應(yīng)用。其他治療支持對(duì)癥治療：抗休克治療，糾正缺氧、酸中毒及水電解質(zhì)平衡紊亂。纖溶克制藥物治療：臨床上一般不使用，僅合用于DIC的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)原因已經(jīng)清除或控制，并有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及試