課件心力衰竭

PPT課件心力衰竭PPT課件心力衰竭PPT課件心力衰竭一、概述

22023/1/5一、概述

2023/1/52

定義

心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，因為心臟收縮及舒張功能障礙，造成排出量低下，肺循環(huán)、體循環(huán)靜脈淤血及組織灌注不足的臨床綜合征。2023/1/53心功能不全：理論上更廣泛的概念涉及：無癥狀心力衰竭及心力衰竭

充血性心力衰竭：

伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的癥狀

心力衰竭：有癥狀的心功能不全

定義2023/1/54慢性心衰（較多見）、急性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭收縮功能不全性心衰LVEF

舒張功能不全性心衰LVEF正常（異常增高的左心室充盈壓，肺循環(huán)淤血）

分類2023/1/55流行病學(xué)特點心力衰竭嚴重危害公眾健康，發(fā)病率死亡率高伴隨年齡增長，心力衰竭發(fā)病率上升65歲以上人群，心力衰竭發(fā)病率1%80歲以上人群，心力衰竭發(fā)病率超10%Framingham心臟研究表白：1948年—1988年，診療心臟衰竭患者平均存活率：男性3.2年，女性5.4年2023/1/56國外大規(guī)模流行病研究調(diào)查：英國美國心力衰竭患病率1％～2％0.5%～2％總數(shù)>60萬480萬每年新診療病例15萬40萬年醫(yī)療費3.4億英鎊150～400億美元2023/1/57忽然死亡進展性心衰其他成活百分率無癥狀性輕度中度重度進展損傷室壁張力缺血心力衰竭自然發(fā)展進程2023/1/58預(yù)后一般覺得，心衰預(yù)后與癌癥患者類似死亡率:每年病死率：10%左右5年病死率：50%-70%8-23年存活率不足：20%患者的年齡、左室射血分數(shù)、心律失常是影響預(yù)后的獨立原因。2023/1/59二、病因與發(fā)病機理

2023/1/510病因

是大多數(shù)心血管疾病的歸宿，也是最主要的死亡原因

最常見病因：冠心病、高血壓、瓣膜病心肌病、肺心病

2023/1/511心肌病變：炎、病、缺血、壞死、纖維化負荷增長：后(壓力):LV:高血壓,主動脈瓣狹窄RV:肺A高壓,肺動脈瓣狹窄前(容量):LV:AVI、MVI、VSD、PDARV：PVI、TVI、ASD左右室：貧血、甲亢、AV瘺充盈受限:心肌(肥厚)心包(縮窄/填塞)心內(nèi)膜(限制性)MV、TV狹窄基本病因2023/1/512有基礎(chǔ)心臟病，增長心臟負荷誘發(fā)心衰感染，呼吸道感染最常見心律失常，心房顫抖過勞、情緒激動妊辰、分娩輸液過多、過速，攝鹽過高用藥不當(dāng)誘發(fā)原因2023/1/513心肌負荷過分或心肌喪失時，短暫調(diào)整：依賴血流動力學(xué)長久調(diào)整：神經(jīng)激素系統(tǒng)介導(dǎo)的心肌重構(gòu)與心室重塑發(fā)病機理2023/1/5141.Frank-Staring機制血流動力學(xué)原因心室收縮末容積增大舒張期充盈血量增長心臟泵血功能舒張末壓力增長Frank-Staring定律充盈壓和心肌纖維的增長心肌收縮力增強心排量2023/1/515

低排癥狀充血心臟指數(shù)L/min/m261218左室舒張末壓(mmHg)2.5正常心功能曲線心力衰竭心功能曲線2023/1/5162.神經(jīng)體液的代償機制體內(nèi)內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的代償、長久、慢性激活，造成循環(huán)和組織中去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、內(nèi)皮素、血管加壓素等水平升高，引起心室重構(gòu)（remodeling）

交感神經(jīng)興奮

水鈉潴留2023/1/517去甲腎上腺素水平升高有利效應(yīng)：心率增快收縮力增強不利效應(yīng)：氧需求增長周圍血管收縮,造成后負荷增長2.神經(jīng)體液的代償機制

交感神經(jīng)興奮2023/1/5182.神經(jīng)體液的代償機制

水鈉潴留交感神經(jīng)興奮RAS系統(tǒng)激活體液因子變化外周阻力增長水鈉潴留2023/1/519有利效應(yīng)：根據(jù)Starling定律,收縮力增強不利效應(yīng)：心肌纖維增多，心肌細胞不增多室壁張力增長冠脈血流增長氧需求增長肥厚心肌收縮舒張的特征異常

3.心肌肥厚2023/1/520心室重構(gòu)（remodeling）在心腔擴大、心肌肥厚過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等變化，心室重構(gòu)過程變化：心肌細胞肥大、調(diào)亡，心肌損傷加重臨床體現(xiàn)：心肌質(zhì)量、容量的增長，心室形狀變化心室重構(gòu)的成果：心功能惡化2023/1/521心室形狀變化：橢圓型到圓球型2023/1/522心力衰竭的發(fā)生和進展初始的心肌損害心肌梗死前后負荷炎癥繼發(fā)性介體去甲腎上腺素血管緊張素機械應(yīng)力內(nèi)皮素炎性細胞因子氧化應(yīng)急心肌(室)重構(gòu)心肌肥厚心肌細胞凋亡胞外基質(zhì)變化容量形態(tài)變化心功能惡化癥狀、患病率、死亡疾病進展2023/1/523三、病情判斷

2023/1/524臨床體現(xiàn)早期：早期可無癥狀交感神經(jīng)代償體現(xiàn)左心衰竭體現(xiàn)右心衰竭體現(xiàn)全心衰竭體現(xiàn)：呼吸困難減輕紫紺加重2023/1/525（一）左心衰竭

肺循環(huán)淤血，心排血量降低呼吸困難：勞累性、端坐性、夜間陣發(fā)性2023/1/526夜間陣發(fā)性呼吸困難的機理平臥位：回心血量肺淤血

橫膈上抬，肺活量迷走興奮性增高：

冠脈收縮心肌供氧支氣管收縮肺通氣中樞N敏感性：肺淤血加重才驚醒2023/1/527左心衰竭

肺循環(huán)淤血，心排血量降低呼吸困難：勞累性、端坐性、夜間陣發(fā)性急性肺水腫：端坐呼吸、白色或粉紅色泡沫痰兩肺水泡音咳嗽、咯血、聲嘶低排癥狀：疲乏無力、頭暈、少尿、運動耐力下降2023/1/528

心臟:奔馬律、收縮期雜音、P2

肺部:干濕羅音，哮鳴音交替脈

胸水左心衰竭-體征

2023/1/529左心衰竭-試驗室檢驗

X線2023/1/530左心衰竭-試驗室檢驗

左室肥大ECG

X線2023/1/531左心衰竭-試驗室檢驗

超聲心動圖心腔大小、心臟功能評價

核素

血流動力學(xué)

X線ECG2023/1/532（二）右心衰竭

體循環(huán)淤血體現(xiàn)為主內(nèi)臟淤血有關(guān)癥狀消化道淤血：食欲不振、惡心、嘔吐肝淤血：肝區(qū)脹痛、黃疸腎淤血：尿量夜尿蛋白尿、腎功能減退腦淤血：失眠、嗜睡、精神錯亂2023/1/533體征：頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性肝腫大壓痛水腫（下垂性、凹陷性）心臟：右心擴大明顯，三尖瓣關(guān)閉不全返流性雜音胸水、腹水試驗室檢驗：X線：心影增大、胸水超聲：右室、右房增大、三尖瓣返流、肝大、胸腹水靜脈壓＞14cm水柱肝功能異常、尿蛋白陽性2023/1/534左、右心衰體現(xiàn)并存呼吸困難可減輕（三）全心衰竭2023/1/535三、診斷擬定有無心衰擬定心衰程度心臟病完整診療2023/1/536NYHA心功能分級分級臨床體現(xiàn)心功能一級心功能代償期,無癥狀心功能二級心衰Ⅰ0體力活動輕度受限心功能三級心衰Ⅱ0體力活動明顯受限心功能四級心衰Ⅲ0體力活動嚴重受限＊紐約心臟協(xié)會根據(jù)患者的主觀癥狀分級。2023/1/537心臟病完整診療病因診療：風(fēng)心、冠心、先心等病了解剖診療：房缺、二尖瓣狹窄功能診療：心功能幾級并發(fā)癥診療：室性早搏慢性風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全心功能Ⅲ級心房顫抖2023/1/538鑒別診療

哮喘:心源性與支氣管右心衰與滲出性心包炎

水腫:心源性、肝性、腎性2023/1/539哮喘鑒別

心源性哮喘支氣管哮喘

病史發(fā)病年齡發(fā)病時間心臟體征

肺部體征

藥物治療

心臟病，高血壓過敏，反復(fù)發(fā)作中年，老年青少年多在夜間春秋季、任何時間有無干濕羅音充斥哮鳴音利尿、嗎啡麻黃素、激素氨茶堿氨茶堿2023/1/540共同點：心影大、靜脈壓高滲出性心包炎特點：心濁音界隨體位變動心音遙遠有奇脈聽診無雜音超聲心動圖有利于鑒別右心衰與滲出性心包炎2023/1/541心衰：下垂性、凹陷性、頸靜脈怒張肝硬化：腹水為主、無靜靜脈怒張腎源性：臉面部水腫、尿常規(guī)異常水腫鑒別2023/1/542

四、治療原則

防治病因和誘因減輕心臟負荷

增強心肌收縮力

抗神經(jīng)激素2023/1/543（一）防治病因和誘因針對病因治療：根本措施高血壓、甲亢、貧血：藥物治療瓣膜病、先心?。菏中g(shù)治療冠心?。海铚?，降脂，抗血小板清除誘發(fā)原因控制感染、抗心律失常糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂2023/1/544（二）減輕心臟負荷休息：基本措施限鹽飲食藥物應(yīng)用：利尿劑、血管擴張劑2023/1/545限鹽飲食：

輕度心衰<5g

每日食鹽量

中度心衰<2.5g

重度心衰<1g利尿劑：降低前負荷，減輕水腫

血管擴張劑：擴張容量血管，擴張外周阻力血管

2023/1/546種類作用部位代表藥起效連續(xù)途徑用量措施排鉀類：速效袢利尿劑速尿30min6hPO輕度：20mg1/日PO或IV重度：100mg2/日中效遠曲小管雙克1-2h12hPO輕度：25mg1/隔日重度：75-100mg/日，分2-3次保鉀類：緩效醛固酮拮抗劑安體舒通24h6天PO20mg3/日緩效遠曲小管氨苯喋啶1-2h16hPO50-100mg2/日利尿劑的種類應(yīng)用原則：合理選藥、合并用藥、間歇用藥、親密觀察2023/1/547小靜脈擴張劑：硝酸酯制劑硝酸甘油：舌下含服，重癥可靜脈滴注消心痛：舌下含化小動脈擴張劑：a1受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑、雙肼屈嗪等注意監(jiān)測血壓，逐漸加量血管擴張劑的應(yīng)用2023/1/5481、洋地黃類藥物：增強收縮力，克制傳導(dǎo)，減慢心率，改善血流動力學(xué)洋地黃過量或過敏禁用肥厚型心肌病、AMI早期禁常用制劑：地高辛、西地蘭、毒毛花甙K、洋地黃毒甙2、非洋地黃類正性肌力藥物腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶克制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)（三）增長心排血量2023/1/549種類途徑作用時間飽和量mg負荷量mg維持量mg起效高峰連續(xù)消散(化量)(時間)(每日)地高辛PO1～2h4～12h1～2d3～6d2～2.5mg1mg(1～2d)0.125～0.25mg西地蘭IV10’半～2h1～2d3～6d1～1.2mg0.8mg(1～2d)0.2～0.4mg毒甙KIV5’1h1～2d2～3d0.25～0.5mg0.15～0.25mg洋地黃葉PO4～6h12～24h2～7d14～21d0.7～1g0.5～0.7g0.05～0.1g洋地黃的應(yīng)用洋地黃制劑的種類：2023/1/550洋地黃負荷量給藥措施速給法西地蘭:0.4mg+25%GS20mlIV2-4h0.2-0.4mg地高辛:0.5mgPO,后來0.25mgq6h,2～3次緩給法地高辛:0.25mgPO,1d3次,2d2次3d1次維持量法地高辛:0.25mg/d,PO,X6～8天2023/1/551洋地黃毒性反應(yīng)1.心臟毒性：多種心律失常、心衰加重室性早搏，多呈二、三聯(lián)律房性心律失常、AVB2.胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：視覺變化、神經(jīng)癥狀視物模糊、黃視、綠視頭痛、眩暈、神志錯亂2023/1/552立即停用洋地黃補充鉀鹽口服或靜脈補鉀，停用排鉀類利尿劑3.糾正心律失常迅速性心律失?！酵子⑩c或利多卡因慢性心律失?！⑼衅坊蚺R時起搏器洋地黃毒性的處理2023/1/553洋地黃用藥注意事項（1）劑量個體化易中毒者：老年人AMI、心肌炎、肺心、重度心衰肝、腎功能不全低鉀、貧血、甲減（2）防止增長藥物毒性不合用的藥物：奎尼丁、心律平、胺碘酮、異搏停（3）監(jiān)測血清地高辛濃度（4）嚴格按醫(yī)囑給藥教會病人自測脈搏，脈搏∠60次/分或節(jié)律不齊，應(yīng)暫停服藥靜脈用藥必須稀釋后緩慢靜推監(jiān)測心率、心律、心電圖變化2023/1/554

五、護理

休息

飲食

病情觀察藥物護理2023/1/555護理措施（一）緩解呼吸困難（二）控制過量的液體潴溜（三）活動無耐力的護理1、評估心功能2、制定活動目的和計劃3、活動過程中的監(jiān)測（四）幫助藥物治療及護理強心、利尿、擴血管藥物的使用2023/1/556（一）緩解呼吸困難休息與活動：半臥位或端坐休息調(diào)整飲食保持大便通暢給氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)整氧流量監(jiān)測呼吸（呼吸困難程度、發(fā)紺、肺部羅音、血氧飽和度、血氣分析等）2023/1/557（二）控制過量的液體潴溜水腫評估：注意觀察水腫的消長情況，測量體重，精確統(tǒng)計出入量。飲食護理：限制水鈉攝入