眩暈與后循環(huán)缺血

眩暈與后循環(huán)缺血

VertigoonPosteriorCirculationIschemia（PCI）

（教授共識）

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內科張茁

1精選課件誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動脈供血不足（VBI）＝頸椎病2精選課件3精選課件一.背景(Background)后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈構成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。4精選課件后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。5精選課件1．對后循環(huán)缺血的認識歷史上世紀50年代，發(fā)覺前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者有顱外段頸動脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是因為動脈狹窄或閉塞造成血管分布區(qū)組織僅靠側支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（carotidinsufficiency）。6精選課件將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念。7精選課件伴隨對腦缺血的基礎和臨床認識的提升，覺得前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念也不再被使用。8精選課件因為對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生某些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質增生看成VBI的主要病因。9精選課件更有將VBI的概念泛化，覺得它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴重，造成VBI概念不清、診療原則不明、處置不規(guī)范。10精選課件2．對后循環(huán)缺血認識的提升80年代后，伴隨臨床研究的進一步（如新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項主要認識：11精選課件⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是極罕見的情況。12精選課件⑵后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。13精選課件⑶不論是臨床體現(xiàn)或既有的影像學檢驗（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。14精選課件⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。15精選課件基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。16精選課件3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病。17精選課件鑒于MRI彌散加權成像（DWI-MRI）可發(fā)覺約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死變化,且TIA與腦梗死的界線越來越模糊所以用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。18精選課件能夠全方面提升各級醫(yī)院的有關科室（神經(jīng)科、一般內科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務人員對后循環(huán)缺血性疾病的認識,，規(guī)范有關的診療和治療，并開展科學的研究和科普宣傳。使用PCI概念摒棄VBI概念19精選課件二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險原因1．PCI的主要病因和發(fā)病機制是：（1）

動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。20精選課件（2）

栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要起源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。21精選課件（3）

穿支小動脈病變：脂質透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。22精選課件PCI少見的病因和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉頸或外傷、巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內感染、本身免疫性病等。23精選課件2.

后循環(huán)缺血的危險原因（同前循環(huán)）PCI的危險原因：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。24精選課件3.

頸椎骨質增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究證明與老化有關的頸椎骨質增生絕不是PCI的主要危險原因。25精選課件因為：⑴PCI患者除有頸椎骨質增生外，更有動脈粥樣硬化，無法擬定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質增生的程度并無明顯差別，只有血管性危險原因的不同。頸椎病與PCI的關系：不大26精選課件⑵病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內段的狹窄/閉塞并不嚴重。頸椎病與PCI的關系：不大27精選課件頸椎病與PCI的關系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的28精選課件三．后循環(huán)缺血的臨床體現(xiàn)和診療1.

后循環(huán)缺血的主要臨床體現(xiàn)腦干是主要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和主要的上下行傳導束在其間經(jīng)過。當血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)多種不同但又相互重疊的臨床體現(xiàn)。所以PCI的臨床體現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床辨認較難。29精選課件癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調、構音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側腦神經(jīng)損害伴另一側運動感覺損害的交叉體現(xiàn)。PCI常見臨床癥狀：30精選課件TIA、小腦梗死、延腦外側綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調輕偏癱、構音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中檔）。常見的PCI類型31精選課件PCI預后:證據(jù)表白PCI的總體預后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預后好者達79%。32精選課件2.

常被誤覺得是后循環(huán)缺血的臨床體現(xiàn)腦干構造的致密和血管支配與神經(jīng)構造的非一一相應特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床體現(xiàn)，極少只體現(xiàn)為單一的癥狀或體征。33精選課件不到1%的患者體現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，極少由PCI所致。NEMC-PCR等研究證明34精選課件3.

后循環(huán)缺血的評估和診療詳細的病史、體格檢驗和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗是診療的基礎。尤其是癥狀的發(fā)生、形式、連續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)原因；是否存在血管性危險原因；神經(jīng)系統(tǒng)檢驗時，注重對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢驗。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢驗。35精選課件良性發(fā)作性位置性眩暈

（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike試驗：可誘發(fā)出伴有旋轉和垂直眼震的眩暈在Dix-Hallpike試驗完畢到眩暈及眼震開始之前有一種潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性特點:數(shù)秒-20秒,極少>40秒.眩暈的疲勞性36精選課件TheDix-HallpikeTest37精選課件CRP38精選課件對全部疑為PCI的患者應進行神經(jīng)影像學檢驗，主要是MRI檢驗。DWI-MRI對急性病變最有診療價值。39精選課件如CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢驗、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等，都有利于發(fā)覺和明確顱內外大血管病變。也可發(fā)覺椎動脈顱內段和基底動脈近段的狹窄或閉塞。主動開展多種血管檢驗40精選課件心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)覺心臟或主動脈栓塞起源的主要檢驗，尤其是對于不明原因、非高血壓性PCI者主要（除外FA、PFO、左房黏液瘤）。頸椎的有關影像學檢驗不是診療PCI的首選或主要檢驗，主要用于鑒別診療。41精選課件急性期：對起病3小時內的合適患者能夠開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可合適放寬。對全部不適合溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參照國內外有關的治療指南。四．后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）42精選課件2.

后循環(huán)缺血的預防（同前循環(huán)）對多種血管性危險原因的控制應參照國內外有關的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因為栓塞，提議主動開展病因檢驗。診療明確者應進行抗栓治療。43精選課件除非明確頸椎骨質增生與PCI的關系，不然不應該僅為治療PCI而行頸椎手術。44精選課件3.

后循環(huán)缺血的宣傳教育應主動開展PCI的醫(yī)學教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念、更新知識，不再使用VBI概念。應加強宣傳教育，正確掌握PCI的早期體現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)覺、早診療。應加強宣傳教育，正確認識PCI的危險原因，建立科學的預防觀。45精選課件五．PCI幾種主要認識（小結）1