護理文書書寫規(guī)范及要求資料

護理文書書寫規(guī)范

楊奕

主

要

內

容

一、護理文書的概念二、護理文書的作用三、護理文書書寫原則四、護理文書書寫要求五、體溫單的填寫要求六、醫(yī)囑單統(tǒng)計要求七、首次護理統(tǒng)計單填寫要求八、護理統(tǒng)計單的書寫內容九、手術清點統(tǒng)計要求一、概念臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及處理患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的統(tǒng)計。（一）提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2023年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。二、護理文書的作用1.刑事或者民事傷害案件中的證據

2.商業(yè)保險理賠的根據

3.醫(yī)保付費憑據

4.醫(yī)療鑒定根據

5.醫(yī)療損害補償訴訟醫(yī)療舉證的主要證二、護理文書的作用（二）根據《醫(yī)療事故處理條例》要求，體溫單、醫(yī)囑單、護理統(tǒng)計單等屬于需要提供患者復印或復制的范圍，體現護理工作關鍵制度（《護理工作管理規(guī)范》），護理文書管理有關制度（《臨床護理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護理技術規(guī)范》的詳細實施。二、護理文書的作用（三）評價臨床醫(yī)療護理質量的根據，評價病房護理管理質量的根據，評價護士專業(yè)能力的根據。（四）反應患者病情發(fā)展和動態(tài)變化（五）反應患者住院期間的醫(yī)療護理過程二、護理文書的作用（六）在醫(yī)療護理團隊內部各組員之間傳達、傳遞患者的主要信息，是醫(yī)療護理診療，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的主要根據。二、護理文書的作用（七）反應護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及有關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實施某種患者安全管理的護理行為。三、基本原則（一）符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。（二）符合《護理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2023）、《臨床護理技術規(guī)范（基礎篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2023）、《臨床護理文書規(guī)范（?？破罚◤V東省衛(wèi)生廳，2023）。三、基本原則（三）有利于保護醫(yī)患雙方正當權益，降低醫(yī)療糾紛。（四）要點統(tǒng)計患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理的全過程明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責

基本原則掌握“做什么寫什么”的原則！基本原則四、基本要求（一）護士需要填寫、書寫的護理文書涉及：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理統(tǒng)計單、手術清點統(tǒng)計單。（二）護理文書一律使用藍黑墨水筆書寫。四、基本要求（三）護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用二十四小時制，詳細到分鐘。（四）書寫應該使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，筆跡清楚，表述精確，語句通順，標點正確。四、基本要求（五）書寫過程中出現錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保存原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的統(tǒng)計的責任。修改時用紅色水筆修改并署名及時間。四、基本要求（六）實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理統(tǒng)計，應由本醫(yī)療機構具有正當執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并署名，需修改時用紅色筆修改并署名及時間。四、基本要求（七）日期用公歷年，時間用北京時間、二十四小時制統(tǒng)計。文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位，米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、公斤kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg四、基本要求（八）為了確保醫(yī)療護理統(tǒng)計的一致性，護士應該與醫(yī)生多交流。（九）因急救危重患者而未及時書寫的統(tǒng)計，有關人員應該在急救后6小時及時據實補記。五、體溫單填畫要求

（一）體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（二）各項目欄除特殊要求和闡明外，均應使用同色筆書寫。（三）數字除特殊闡明外，均使用阿拉伯數字表述，采用12小時制統(tǒng)計，不書寫計量單位。（四）體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。【填寫闡明】1.楣欄項目涉及：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄涉及：日期、住院天數、手術后天數等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2023－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其他只填寫日期。（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。（3）手術后或產后天數，用紅筆填寫①手術后天數：自手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。例如：“1/4”（1代表第2次手術第1天，4代表第1次手術第4天），例如：“1/4/10”（1代表第3次手術第1天，4代表第2次手術第4天，10代表第1次手術第10天），以此類推。②產后天數：自生產次日開始計數，連續(xù)書寫14天。3.生命體征繪制欄：涉及體溫、脈搏描記及呼吸統(tǒng)計區(qū)。

①40℃－42℃之間的統(tǒng)計：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷中文縱向頂格填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫詳細時間外，其他均按12小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超出40℃，破折號占一小格。（1）體溫如“入院—九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。②體溫符號：口溫以藍“●”表達，腋溫以藍“×”表達，肛溫以藍“○”表達。③每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超出40℃，仍畫在相應位置。④體溫不升時，可將“不升”二字用黑（藍）筆寫在35℃線如下，不與下次測試的體溫相連。⑤物理降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表達，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）與降溫前溫度相連。如患者高熱經屢次采用措施后仍連續(xù)不降，受體溫單格式限制，需將體溫變化情況統(tǒng)計在“表格式護理統(tǒng)計單”中。⑥患者拒絕測體溫、私自離院或請假外出時在體溫單35℃如下相應時間上用黑（藍）筆書寫“外出”或“拒測”、“請假”表達，與前后之間不連線，即線在該時間格內間斷。

⑦測量頻次：新入院患者每天測量體溫1次；手術（分娩）后3天（從術前7Pm當晚開始至術后72小時）每天測量體溫3次（7Am、3pm、11pm）；危重患者、早產兒及體溫不升的患者需親密觀察體溫變化，每4小時監(jiān)測1次體溫37.5°C-37.9°C的發(fā)燒患者每天監(jiān)測4次體溫（7Am、11Am、3pm、7pm）；38°C以上發(fā)燒患者每4小時監(jiān)測1次體溫，體溫正常二十四小時后按常規(guī)測量；采用降溫措施30分鐘后需重測體溫。（2）脈搏①脈搏符號：以紅點“●”表達，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表達，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在黑（藍）“○”內畫紅點“●”表達；與口溫重疊時在黑（藍）“●”外畫紅“○”表達。③脈搏短絀患者應同步測量心率和脈率，并在體溫單上描繪成果，以紅圓圈表達心率，紅圓點表達脈搏，脈搏與心率分別用紅線相連，相鄰的脈搏與心率間不連線。④心率超出180次時，受體溫單格式限制，需將心率變化情況統(tǒng)計在“表格式護理統(tǒng)計單”中。⑤測量頻次同“體溫”。（3）呼吸①以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色水筆統(tǒng)計在呼吸欄目內。②如每日統(tǒng)計呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯統(tǒng)計，每天的第1次呼吸統(tǒng)計在上方。③使用呼吸機患者的呼吸用以?表達，在體溫單相應時間內呼吸欄頂格用黑（藍）筆畫?。④特殊項目欄涉及：血壓、入量、出量、尿量、大便、引流量、體重、身高、皮試等需觀察和統(tǒng)計的內容。⑤測量頻次同“體溫”。（4）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②統(tǒng)計方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③統(tǒng)計頻次：新入院患者當日應該測量血壓并統(tǒng)計，余根據患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計，如無特殊情況，住院患者常規(guī)每七天測量并統(tǒng)計一次。手術當日應在術前常規(guī)測量血壓1次，并統(tǒng)計于體溫單相應欄內，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可統(tǒng)計兩次，若測量兩次以上可統(tǒng)計在“表格式護理統(tǒng)計單”上。（5）入量①單位：毫升（ml）。②統(tǒng)計頻次：遵醫(yī)囑統(tǒng)計。將前一日二十四小時總入量統(tǒng)計在相應日期欄內,每隔二十四小時填寫1次。不足二十四小時按實際時間統(tǒng)計：時間（小時數）：量，如13h：1500。（6）出量①單位：毫升（ml）。②統(tǒng)計頻次：遵醫(yī)囑統(tǒng)計。將前一日二十四小時“尿量”、“引流量”、“其他”、“總計”統(tǒng)計在相應日期欄內,每隔二十四小時填寫1次。不足二十四小時按實際時間統(tǒng)計：時間（小時數）：量，如15h：1600。尿失禁用“*”表達，留置尿管用“/C”表達。（7）大便①單位：克（g）或次/日。②統(tǒng)計頻次：將前一日二十四小時大便次數或總量統(tǒng)計在相應日期欄內,每隔二十四小時填寫1次（入院當日也要求填寫）。③其他情況：患者無大便，以“0”表達；灌腸后大便以“E”表達，分子統(tǒng)計大便次數，例：1/E表達灌腸后大便1次；0/E表達灌腸后無排便；12/E表達自行排便1次，灌腸后又排便2次；“*”表達大便失禁，“☆”表達人工肛門。④3天以上無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數統(tǒng)計在體溫單內。（5）體重①單位：公斤（kg）。②統(tǒng)計頻次：新入院患者當日應該測量體重并統(tǒng)計，后來每七天一次或根據患者病情及醫(yī)囑測量并統(tǒng)計。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。（8）體重①單位：厘米（cm）。②統(tǒng)計頻次：新入院患者當日應該測量身高并統(tǒng)計。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。（9）身高①藥物過敏。如患者藥物過敏，可用黑（藍）筆寫藥物名稱及括號，陽性用紅筆寫“+”表達。如：青霉素（—）②住院周數。用黑藍筆阿拉伯數字填寫頁碼。（10）藥物過敏、住院周數（11）其他欄按醫(yī)囑或專科要求統(tǒng)計排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將二十四小時量統(tǒng)計在相應日期欄內，不足二十四小時統(tǒng)計：時間（小時數）：量，如：痰量（ml），18h：100。（12）空格欄可填寫需要增長的觀察內容和項目，如統(tǒng)計管路情況等。（一）醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或錄入，護士不得轉抄轉錄。（二）長久醫(yī)囑單內容涉及患者姓名、性別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長久醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師署名、護士署名。護士每天執(zhí)行長久醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士署名，不歸入病歷。六、醫(yī)囑單統(tǒng)計要求（三）臨時醫(yī)囑單內容涉及醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者署名等。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并署名。（四）醫(yī)囑內容及起始、停止時間應該由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應該精確、清楚，每項醫(yī)囑應該只涉及一種內容，并注明下達時間，詳細到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應該使用紅筆標注“取消”字樣并署名。（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因急救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍。急救結束后醫(yī)生應即刻據實補記醫(yī)囑，執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間。首次護理統(tǒng)計是責任護士對新入院患者進行的首次全方面評估和提出護理要點的護理統(tǒng)計。經過評估找出患者存在和潛在的身心健康問題，為制定護理計劃和護理措施提供事實根據。七、首次護理統(tǒng)計單書寫格式及要求（一）首次護理統(tǒng)計單要求在患者入院后8小時內由責任護士或當班護士完畢，要求填寫無漏項。（二）一般資料：“年齡”為實齡，“診療”是醫(yī)生書寫入院診療。（三）護理評估：凡欄目前有“□”應該根據評估成果，在相應“□”內打“√”；有橫線的地方根據評估成果填寫詳細的內容。如：皮膚粘膜：□正?！鯄函彙鯛C傷□外傷?其他:下腹部可見一處8cm手術疤痕。（四）其他癥狀與體征：指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病有關的內容，應在此欄目內注明詳細情況。如：患者昏迷狀，病情由其丈夫代敘，院外帶入xx時間xx地點置入的xx管道。（五）護理安全評估：經過護理評估，由評估者提出住院期間涉及患者安全的全部內容，涉及防跌倒/墜床、防壓瘡、防自殺、防走失、約束、轉運安全等。（六）護理要點：經過護理評估，由評估者提出患者護理要點的內容，涉及：基礎護理、?？谱o理、患者安全及其他方面。如：1、基礎護理：口腔護理、臥位護理、飲食護理、清潔護理、排泄護理等。2、?？谱o理：眼科?？谱o理、產科?？谱o理等，根據各科特點書寫內容。3、其他：需要要點交接班的內容，需要關注的內容。護理統(tǒng)計是護士對患者在住院期間根據醫(yī)囑、病情觀察、采用護理措施及護理效果的真實、客觀、實時的統(tǒng)計。八、護理統(tǒng)計單書寫內容護理記錄單的適用范圍八、護理統(tǒng)計單書寫內容1、根據患者所患疾病特點，從護理角度統(tǒng)計觀察后的客觀指標。2、多種引流的量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。3、患者病情發(fā)生變化時，統(tǒng)計多種生命體征。4、予以特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，使用方法，用藥后不良反應及觀察內容。5、死亡患者應要點論述急救經過，急救時間，死亡時間。6、特殊檢驗。7、化驗陽性成果。8、記二十四小時出入量。9、吸氧：在相應欄內填入流量數值。10、健康指導。11、請假或未經醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在統(tǒng)計中體現。12、病危（重）患者、特殊患者需有護士長或護理組長查房統(tǒng)計統(tǒng)計頻率：1、一般患者：一級護理每天至少一次；二、三級護理3-4天一次（1周兩次），當日詳細統(tǒng)計時間不定。2、危重患者根據醫(yī)囑及病情詳細統(tǒng)計患者生命體征變化，一般情況下每4小時統(tǒng)計1次，其中體溫若無特殊變化時至少每天有4次（7Am-11Am-3pm-7pm）生命體征