中國癡呆與認(rèn)知障礙指南

《2023中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》

解讀

12主要內(nèi)容癡呆和認(rèn)知功能障礙的定義癡呆是一種以取得性認(rèn)知功能缺損為關(guān)鍵，并造成患者日常生活、社會(huì)交往和工作能力明顯減退的綜合征?；颊叩恼J(rèn)知功能損害涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、了解、判斷、計(jì)算、語言、視空間等功能、分析及處理問題等能力，在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常3輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）指患者具有主觀或客觀的記憶或認(rèn)知損害，但其日常生活能力并未受到明顯影響，還未達(dá)成癡呆的原則，是介于正常衰老和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)MCI：mildcognitiveimpairment，輕度認(rèn)知功能障礙癡呆分型（1）是否為變性病分為變性病和非變性病癡呆前者主要涉及AD、DLB、PDD、FTLD后者涉及VaD、正常壓力性腦積水、其他疾病，如顱腦損傷、感染、免疫、腫瘤、中毒和代謝性疾病等引起的癡呆（2）按病變部位可分為皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下癡呆、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆以及其他癡呆（3）按發(fā)病及進(jìn)展速度起病相對(duì)急，病性發(fā)展快的“迅速進(jìn)展性癡呆”（rapidlyprogressivedementias,RPD），指數(shù)天、數(shù)周（急性）或數(shù)月（亞急性）發(fā)展為癡呆*，可能的病因歸結(jié)為“VITAMINS”4*：可能的病因歸結(jié)為“VITAMINS”，依次為血管性（vascular）、感染性（infectious）、中毒和代謝性（toxic-metabolic）、本身免疫性（autoimmune）、轉(zhuǎn)移癌/腫瘤（metastases/neoplasm）、醫(yī)源性/先天性代謝缺陷（latrogen-temic、inbornerrorofmetabolism）、神經(jīng)變性（neurodegenerative）以及系統(tǒng)性/癲癇（systemic/seizures）AD，Alzheimer‘sDisease，阿爾茨海默??；VaD，Vasculardementia，血管性癡呆；DLB，DementiawithLewybody，路易體癡呆；PDD，Parkinson‘sdiseasedementia，帕金森癡呆；FTLD，frontotemporallobedegeneration，額顳葉變性癡呆臨床診療思緒認(rèn)知障礙＞行為異常AD、DLB、SD、PNFA神經(jīng)變性性癡呆多隱匿起病，慢性進(jìn)展性病程非神經(jīng)變性性癡呆多起病較急，進(jìn)展相對(duì)較快病史采集了解起病形式，病程進(jìn)展特征、認(rèn)知功能、日常生活能力和行為方面的表現(xiàn)，了解有無家族史，并搜集詳細(xì)的既往史體格檢查觀察有無陽性體征：偏癱、偏身感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、異常步態(tài)、運(yùn)動(dòng)障礙、額葉釋放征、其他神經(jīng)系統(tǒng)體征及一般體征，用以提示癡呆的類型和病因神經(jīng)心理評(píng)估客觀反映認(rèn)知是否損害、損害程度、認(rèn)知損害的特征，日常能力減退程度初步判斷癡呆類型和病因根據(jù)病史、體格檢查和神經(jīng)心理評(píng)估資料初步確定癡呆及其病因診斷行為異常＞認(rèn)知障礙FTD（bv-FTD）有錐體外系癥狀：如PDD、DLB、PSP、CBS等；有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害癥狀：如FTD-ALS單純認(rèn)知/行為異常癡呆疊加其他癥狀Creutzfeldt-Jakob??；邊緣葉腦炎；橋本腦??；Wernicke腦病；外傷等血管性癡呆輔助檢查進(jìn)一步選擇合適的輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、影像、電生理等），確定癡呆的病因及亞型5臨床診療主要分三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行：1、明確是否為癡呆2、明確癡呆的原因3、明確癡呆的嚴(yán)重程度癡呆是一類綜合征，其診療需要根據(jù)病史、一般及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗(yàn)、神經(jīng)心理評(píng)估、試驗(yàn)室和影像學(xué)檢驗(yàn)成果綜合分析（如圖）認(rèn)知障礙的功能評(píng)估-總體認(rèn)知功能評(píng)估601030204總體認(rèn)知評(píng)估是癡呆診療的重要環(huán)節(jié)，盡可能對(duì)所有患者進(jìn)行相應(yīng)的認(rèn)知評(píng)估（A級(jí)推薦）推薦MoCA可用于MCI的篩查（B級(jí)推薦）ADAS-cog用于輕中度AD、VaDAS-cog用于輕中度VaD藥物療效評(píng)價(jià)（B級(jí)推薦）CDR用于癡呆嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)定和隨訪（B級(jí)推薦）推薦MMSE用于癡呆的篩查（A級(jí)推薦）MoCA：MontrealCognitiveAssessment，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估計(jì)表；ADAS-cog：Alzheimer’sDiseaseAssessmentScale-Cognitivesection，阿爾茨海默病評(píng)估量表-認(rèn)知；VaDAS-cog：Vasculardementiaassessmentscale-cog，血管性癡呆認(rèn)知評(píng)估計(jì)表；MMSE：Mini-mentalStateExamination，簡易智力狀態(tài)檢驗(yàn)量表；CDR：ClinicalDementiaRating，臨床癡呆分級(jí)量表認(rèn)知障礙的功能評(píng)估-記憶力、注意/執(zhí)行功能、日常功能的評(píng)估7A記憶力評(píng)估對(duì)癡呆診斷和鑒別診斷非常重要，應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行記憶力評(píng)估（A級(jí)推薦）情景記憶評(píng)估應(yīng)該盡可能包括延遲自由回憶和線索回憶（B級(jí)推薦）記憶力評(píng)估C應(yīng)根據(jù)患者本人和知情者提供的信息，綜合評(píng)價(jià)患者日?；顒?dòng)能力（專家共識(shí)）日常功能的評(píng)估B

注意/執(zhí)行功能是鑒別皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆的重要指標(biāo)，盡可能對(duì)所有癡呆患者進(jìn)行注意/執(zhí)行功能評(píng)估（專家共識(shí)）注意/執(zhí)行功能評(píng)估認(rèn)知障礙的功能評(píng)估

-語言功能、視空間和構(gòu)造能力評(píng)估8語言功能評(píng)估對(duì)認(rèn)知障礙患者應(yīng)行語言功能檢查（A級(jí)推薦）對(duì)語言障礙為突出表現(xiàn)的進(jìn)行性非流利性失語、語義性癡呆、少詞性進(jìn)行性失語患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)語言評(píng)定（A級(jí)推薦）視空間和結(jié)構(gòu)能力視空間結(jié)構(gòu)功能受損是癡呆常見癥狀，盡可能對(duì)所有癡呆患者進(jìn)行該項(xiàng)功能的評(píng)估（C級(jí)推薦）

對(duì)后部皮質(zhì)萎縮的患者應(yīng)進(jìn)行復(fù)雜圖形模仿等空間能力評(píng)定（C級(jí)推薦）認(rèn)知障礙疾病的輔助檢驗(yàn)

-血液檢測(cè)及尿液檢測(cè)患者的認(rèn)知功能下降可能和代謝、感染、中毒等全身和（或）腦部疾病有關(guān)，血液檢驗(yàn)可為病因診療提供主要參照根據(jù)AD診療有關(guān)血液標(biāo)志物：GSK-3、Aβ等AD診療有關(guān)尿液標(biāo)志物：AD7C神經(jīng)絲蛋白9推薦1血液和尿液的標(biāo)志物檢測(cè)目前仍處于研究探索階段，不作為癡呆與認(rèn)知障礙的臨床診斷的常規(guī)檢查（專家共識(shí)）對(duì)所有首次就診的認(rèn)知障礙患者進(jìn)行以下血液學(xué)檢測(cè)有助于揭示認(rèn)知障礙的病因、發(fā)現(xiàn)伴隨疾病：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、電解質(zhì)、血糖、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸、紅細(xì)胞沉降率、HIV、梅毒螺旋體抗體、重金屬、藥物或毒物檢測(cè)（專家共識(shí)）推薦2認(rèn)知障礙疾病的輔助檢驗(yàn)

-腦脊液檢驗(yàn)10321對(duì)快速進(jìn)展的癡呆患者推薦進(jìn)行CSF14-3-3蛋白、自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤相關(guān)抗體檢測(cè)（B級(jí)推薦）對(duì)擬診AD患者推薦進(jìn)行CSFT-tau、P-tau181和Aβ1-42檢測(cè)（B級(jí)推薦）推薦腦脊液檢查為癡呆患者的常規(guī)檢查（專家共識(shí)）CSF：cerebrospinalfluid，腦脊液認(rèn)知障礙疾病的輔助檢驗(yàn)

-影像學(xué)檢驗(yàn)11不同癡呆及影像學(xué)變化如下表：認(rèn)知障礙疾病的輔助檢驗(yàn)

-影像學(xué)推薦意見12推薦1推薦2MRI是進(jìn)行癡呆診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查，對(duì)癡呆疾病進(jìn)行隨訪檢查，MRI有助于判別疾病預(yù)后和藥物療效(A級(jí)推薦)功能影像不作為癡呆常規(guī)診斷檢查，但對(duì)臨床可疑患者可選用SPECT和PET檢查以提高診斷的準(zhǔn)確率（B級(jí)推薦）MRI：magneticresonanceimaging，頭顱磁共振；SPECT：single-photon-emissioncomputedtomography，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像技術(shù)；PET：positronemissiontomography，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像技術(shù)認(rèn)知障礙疾病的輔助檢驗(yàn)

-基因檢測(cè)VS.電生理檢驗(yàn)推薦意見13EEG對(duì)于鑒別正常老化和癡呆、或不同類型的癡呆具有一定輔助診斷價(jià)值（專家共識(shí)）定量腦電圖（QEEG）、誘發(fā)電位和事件相關(guān)電位對(duì)于鑒別不同類型的癡呆有一定幫助（B級(jí)推薦）對(duì)于疑診CJD的患者，應(yīng)該進(jìn)行EEG檢查（A級(jí)推薦）電生理檢查有明確癡呆家族史的癡呆患者應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)以幫助診斷（A級(jí)推薦）推薦對(duì)有明確癡呆家族史的個(gè)體盡早進(jìn)行基因檢測(cè)以明確是否攜帶致病基因，利于早期干預(yù)（專家共識(shí)）ApoEε4基因型檢測(cè)可用于MCI患者危險(xiǎn)分層，預(yù)測(cè)其向AD轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)（B級(jí)推薦）基因診斷應(yīng)該在專業(yè)的、有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以確保檢測(cè)的準(zhǔn)確性（專家共識(shí)）基因檢測(cè)EEG：electroencephalogram，腦電圖；QEEG，quantitativeelectroencephalography，定量腦電圖；CJD：Creuzfeldt.Jakobdisease，早老性癡呆14主要內(nèi)容診療原則15IWG-1：internationalworkinggroup，國際工作組；NIA-AA：Nationalinstituteonaging-Alzheimer’sAssociation，美國國立老化研究所和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)；ASA/AHA：AmericanStrokeAssociation/AmericanHeartAssociation，美國卒中協(xié)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)；Vas-Cog：vascularbehavioralandcognitivedisorders，血管性行為認(rèn)知障礙臨床AD診療可根據(jù)1984年NINCDS-ADRDA或2023版NIA-AA提出的AD診療原則進(jìn)行診療（教授共識(shí)）有條件進(jìn)行AD分子影像檢驗(yàn)和腦脊液檢測(cè)時(shí)，可根據(jù)2023版NIA-AA或2023版IWG2診療原則進(jìn)行AD診療（教授共識(shí)）應(yīng)提升對(duì)不經(jīng)典AD的診療意識(shí)（教授共識(shí)）16AD診療原則-推薦意見血管性癡呆診療原則-推薦意見172023年Vas-Cog公布的VaD診療原則按照中國2023年血管性認(rèn)知障礙的診療原則或2023年Vas-Cog公布的VaD或血管性認(rèn)知障礙的診療原則進(jìn)行診療（教授共識(shí)）MCI診療原則-推薦意見01應(yīng)當(dāng)依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)MCI進(jìn)行診斷（專家共識(shí)）02對(duì)MCI的診斷應(yīng)當(dāng)包括分類診斷（專家共識(shí)）03對(duì)MCI患者應(yīng)進(jìn)行隨訪（專家共識(shí)）04建議在可能的情況下，病史應(yīng)盡可能獲得知情者證實(shí)或補(bǔ)充（A級(jí)推薦）05應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，涵蓋認(rèn)知功能、生活能力和可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病或誘發(fā)因素，為認(rèn)知障礙的診斷和病因診斷提供依據(jù)（專家共識(shí)）迅速進(jìn)展性癡呆的診療-推薦意見19專家共識(shí)對(duì)快速進(jìn)展性癡呆患者盡量完善影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖等，明確病因A級(jí)推薦對(duì)于可疑克雅病患者，應(yīng)盡快完善頭顱MR（DWI、FLAIR序列）、腦電圖、腦脊液14-3-3蛋白檢查，予以臨床診斷專家共識(shí)AD的RCD患者預(yù)后差、疾病負(fù)擔(dān)更重、治療選擇更有限，故應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)因素（尤其是血管性危險(xiǎn)因素）進(jìn)行更系統(tǒng)的控制MR：Magneticresonance，磁共振；DWI：diffusionweightedimaging，

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像；FLAIR：fluidattenuatedinversionrecovery，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)；RCD：redcelldeformability，紅細(xì)胞變形性其他癡呆診療原則-推薦意見20有必要對(duì)FTLD進(jìn)行臨床分型，涉及行為變異型額顳葉癡呆、語義性癡呆和進(jìn)行性非流利性失語，有條件的醫(yī)院能夠進(jìn)行FTLD神經(jīng)病理分型（教授共識(shí)）有條件的醫(yī)院對(duì)FTLD有關(guān)基因變異進(jìn)行檢測(cè)，為診療及干預(yù)提供有價(jià)值的參照信息（教授共識(shí)）推薦bvFTD的診療使用2023年RascovskyK等修訂的診療原則（教授共識(shí)）推薦臨床使用2023年Gorno-Tempini等對(duì)進(jìn)行性非流利性失語和語義性癡呆制定的分類診療原則（教授共識(shí)）FTD診療原則推薦使用2023年修訂版本的DLB臨床診療原則診療DLB（教授共識(shí)）DLB診療原則PDD診療原則PDD診療推薦使用2023年運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)PDD診療原則或2023中國PDD診療指南原則（教授共識(shí)）21主要內(nèi)容AD的危險(xiǎn)原因及干預(yù)不可干預(yù)的危險(xiǎn)原因：年齡（AD最大危險(xiǎn)原因）、性別、遺傳原因、家族史可干預(yù)的危險(xiǎn)原因：心腦血管疾病、血壓、血脂、2型糖尿病、體質(zhì)量、吸煙與飲酒、飲食、教育水平、體力活動(dòng)與腦力活動(dòng)、腦外傷、其他22對(duì)AD發(fā)病的危險(xiǎn)原因進(jìn)行早期辨認(rèn)，并針對(duì)可干預(yù)的危險(xiǎn)原因開展早期干預(yù)（教授共識(shí)）AD治療-膽堿酯酶克制劑明確診斷為AD患者可以選用膽堿酯酶抑制劑治療（A級(jí)推薦）應(yīng)用某一膽堿酯酶抑制劑治療無效或因不良反應(yīng)不能耐受時(shí)，可根據(jù)患者病情及出現(xiàn)不良反應(yīng)程度，調(diào)換其他膽堿酯酶抑制劑或換作貼劑進(jìn)行治療，治療過程中嚴(yán)格觀察患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（B級(jí)推薦）膽堿酯酶抑制劑存在劑量效應(yīng)關(guān)系，中重度AD患者可選用高劑量的膽堿酯酶抑制劑作為治療藥物，但應(yīng)遵循低起始劑量逐漸滴定的給藥原則，并注意藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（專家共識(shí)）一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心研究，涉及約1年的雙盲、撫慰劑對(duì)照期以及2年的開放性連續(xù)治療期，探索多奈哌齊(10mg/d)在輕中度AD患者（MMSE10～26）中的長久效應(yīng)及其早期治療的作用，評(píng)估多奈哌齊延遲治療對(duì)患者的影響。膽堿酯酶克制劑：治療越早，獲益越多240245278104130156周-9-8-7-6-5-4-3-2-1012雙盲試驗(yàn)階段開放性試驗(yàn)階段臨床改善基線水平臨床衰退總體P=0.004*P<0.05**P<0.01*P<0.05***P<0.001多奈哌齊治療組(n=135)多奈哌齊延遲組(n=137)預(yù)測(cè)的安慰劑效果MMSE評(píng)分LS均值相對(duì)于0周的變化多奈哌齊10mg/d明顯改善中重度患者的認(rèn)知功能

*P<.0001;?P<.001vs.placebo?P=.015donepezil10mg/dvs.5mg/d;

§P=.005donepezil10mg/dvs.5mg/d.一項(xiàng)納入10項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照研究的薈萃分析，合計(jì)2376例輕、中和重度AD患者(MMSE：8-27)，多奈哌齊治療24周可明顯改善AD患者認(rèn)知功能和整體功能，10mg/d改善認(rèn)知療效更佳06121824ADAS-cog評(píng)分自基線的平均變化-4-202周多奈哌齊10mg/d多奈哌齊5mg/d安慰劑??§**?**??25AD治療-美金剛及其他藥物美金剛明確診斷為中-重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療，對(duì)出現(xiàn)明顯精神行為癥狀的重度AD患者，尤其推薦膽堿酯酶抑制劑（ChEIs）與美金剛聯(lián)合使用（A級(jí)推薦）必須與患者或知情人充分地討論治療益處及其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（專家共識(shí)）中藥及其他治療藥物與患者交代治療益處和可能風(fēng)險(xiǎn)后，可以適當(dāng)選用銀杏葉、腦蛋白水解物、奧拉西坦或吡拉西坦等作為AD患者的協(xié)同輔助治療藥物（專家共識(shí)）MCI的治療對(duì)癥治療促智藥、麥角生物堿類、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶克制劑等

推薦臨床應(yīng)主動(dòng)尋找MCI的病因，以期對(duì)可治的病因進(jìn)行針對(duì)性治療（教授共識(shí)）根據(jù)既有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，治療MCI的藥物療效有待進(jìn)一步證明（A級(jí)推薦）主要內(nèi)容長久隨訪研究提醒SCI發(fā)展為AD的風(fēng)險(xiǎn)高于非SCI人群（教授共識(shí)）對(duì)SCI人群應(yīng)予以充分注重，親密跟蹤隨訪（教授共識(shí)）