TAC在難治性腎綜中的應(yīng)用

他克莫司在腎小球疾病的應(yīng)用保護(hù)足細(xì)胞，速降蛋白尿廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科關(guān)天俊2013-12-28目錄中國腎小球疾病的流行現(xiàn)狀腎小球疾病的核心治療目標(biāo)他克莫司治療腎小球疾病的機(jī)理他克莫司在成人腎綜的應(yīng)用中國腎小球疾病的流行現(xiàn)狀保護(hù)足細(xì)胞，速降蛋白尿中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查中國慢性腎臟病發(fā)病率：10.6%中國慢性腎臟病患者約：1.17億人中國需要透析患者200-300萬人中國能夠透析患者不足25萬人

《柳葉刀》待發(fā)表衛(wèi)生部血液凈化質(zhì)控中心2011中國ESRD增長率遠(yuǎn)高于人口增長率每年0.7%人口增長每年10-12%ESRD增長Source&CourtesyChineseMedicalInsuranceAgency2006datapresentedinISPD2006DialysisEconomicsRoundtable腎小球腎炎是中國ESRD的首要原因

占比高達(dá)45%EpidemiologyandParticularFeaturesofGlomerularDiseasesinChina

PresentedByProfWangHaiyan-China–WCN2011腎小球腎炎45%伴有腎病性蛋白尿的腎小球疾病的病理分型病理類型病人數(shù)量百分比IMN40619.9%MCD34817.0%IgAN32115.7%LN30815.1%HBVGN20710.1%Non-IgAMsPGN1758.6%FSGS844.0%Other1959%Total2044100%EpidemiologyandParticularFeaturesofGlomerularDiseasesinChina

PresentedByProfWangHaiyan–China-WCN2011IMN、MCD、FSGS和IgA腎病占據(jù)伴有腎病性蛋白尿的腎小球疾病的57%狼瘡性腎炎在中國繼發(fā)性腎小球腎炎中占首位（5162例，2000-2010）

Presentbyliuzhihong-China-WCN2013ArthritisRheum.2006;54:2963.57.5%34.6%腎小球疾病治療是中國重要衛(wèi)生問題慢性腎臟病是中國的重要衛(wèi)生問題ESRD增長率高達(dá)10~12%/年腎小球腎炎是中國ESRD的首要原因占比高達(dá)45%IMN、MCD、FSGS和IgA腎病占據(jù)伴有腎病性蛋白尿的腎小球疾病的57%狼瘡性腎炎在中國繼發(fā)性小球腎炎中占首位腎小球疾病的核心治療目標(biāo)保護(hù)足細(xì)胞，速降蛋白尿CameronJS,In“TheNephroticSyndrome”1988理論獲得循證證據(jù)的支持腎病范圍內(nèi)的蛋白尿持續(xù)存在，是長期預(yù)后不良的預(yù)測因子蛋白尿的快速緩解，即使是部分緩解，也是預(yù)后良好的征象(預(yù)測因子)，并且對腎功能具有長期保護(hù)作用(保護(hù)因子)-----快速降低蛋白尿，有助于改善預(yù)后NEJM：蛋白尿程度與腎功能相關(guān)(MDRD研究)蛋白尿<1g/d1-3g/d>3g/dGFR下降3ml/min/yr6ml/min/yr10ml/min/yrKlahretal.NEnglJMed1994;330(13):877-84

持續(xù)蛋白尿＞3g/d患者腎功能下降速度為持續(xù)蛋白尿＜1g/d患者的25倍多因素COX回歸模型顯示…………尿蛋白定量>1.0g/d患者進(jìn)入終點事件的風(fēng)險是<1.0g/d患者的3.3倍……J

amSocNephrol18:3177-3183,2007.3177-3183JnephrolDailyTransplant.2011

20（2）:101-108蛋白尿>1.0g/dIgA患者，腎功能惡化風(fēng)險增加3.3-25倍重癥狼瘡性腎炎完全緩解率與蛋白尿降低速度相關(guān)研究目的：探討在治療起始的3-6個月蛋白尿降低速度是否可以作為SLE-LN的完全緩解率的預(yù)測因子研究方法：血漿置換研究中報道的86例成年LN患者，IV±V型，均接受潑尼松龍和口服環(huán)磷酰胺治療，其中40例接受血漿置換治療經(jīng)過治療后37例（44%)獲得完全緩解,平均完全緩解時間為16±14M.對比完全緩解組和未緩解組患者3M，6M蛋白尿變化情況[PUB211]CompleteRemissionIsSevereLupusNephritis:AssessingtheRateofLossinProteinuria.StephenM.Korbet,MD,FASN,EdmundJ.Lewis,etal。2011ASNcongress研究結(jié)論：在起始治療3-6個月時，蛋白尿降低的速度有助于預(yù)測患者是否可以獲得完全緩解3M、6M時蛋白尿降低速度與完全緩解顯著相關(guān)獲得完全緩解的患者在治療起始3M，6M蛋白尿降低速度顯著快于未緩解的患者[PUB211]CompleteRemissionIsSevereLupusNephritis:AssessingtheRateofLossinProteinuria.StephenM.Korbet,MD,FASN,EdmundJ.Lewis,etal。2011ASNcongress治療3個月治療6個月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腎科腎小球疾病治療的核心目標(biāo)——降低蛋白尿降低蛋白尿降低動脈壓降低總膽固醇降低血小板聚集他克莫司治療腎小球疾病的機(jī)理保護(hù)足細(xì)胞，速降蛋白尿他克莫司治療腎病的可能機(jī)制：保護(hù)足細(xì)胞功能Sch?nenbergerE,EhrichJH,HallerH,etal.NephrolDialTransplant.2011;26(1):18-24.CNIs他克莫司主要機(jī)制：

抑制T細(xì)胞活化的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路FKBP12：FK506結(jié)合蛋白；Calcineurin：鈣調(diào)磷酸酶；Calmodulin：鈣調(diào)蛋白NFAT：活化T細(xì)胞核因子；nuclearfactorofactivatedTcellsIL-2promotor：IL-2啟動子ScottLJ,etal.ADISDRUGEVALUATION,2003;63(12)：1247-97作用強(qiáng)度是環(huán)孢素A的10～100倍他克莫司治療腎小球疾病的機(jī)理他克莫司保護(hù)足細(xì)胞功能顯著抑制足細(xì)胞鈣調(diào)磷酸酶，增加synaptopodin的表達(dá)抑制足細(xì)胞瞬時受體電位陽離子通道蛋白6(TRPC6)活性，穩(wěn)定足細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)抑制T細(xì)胞活化的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，作用強(qiáng)度是環(huán)孢素A的10～100倍他克莫司在成人腎小球疾病中的應(yīng)用保護(hù)足細(xì)胞，速降蛋白尿他克莫司在難治性腎病綜合征的應(yīng)用-MCD他克莫司和環(huán)磷酰胺對照用于成人激素依賴性微小病變型腎病綜合征的減激素治療

2007ASNAbstract1004他克莫司和環(huán)磷酰胺對照用于成人激素抵抗微小病變型腎病綜合征的治療

2008ASNAbstract1976環(huán)磷酰胺和他克莫司用于成人激素依賴性微小病變型腎病綜合征的減激素治療作者及研究單位：

XiayuLi,HengLi,JianghuaChen,QiangHe,RongLvTheFirstAffiliatedHospital,MedicalCollege,ZhejiangUniversity研究對象：

26例激素依賴性微小病變型腎病綜合征的成人患者研究方案：分組：A：他克莫司+強(qiáng)的松：12例Tac血藥濃度4-8ng/ml治療24周B：CTx（靜脈）+強(qiáng)的松：14例

CTx靜脈沖擊（750mg/m2BS）每4周一次共治療24周2007ASNAbstract1004環(huán)磷酰胺和他克莫司用于成人激素依賴性微小病變型腎病綜合征的減激素治療24周觀察結(jié)果：完全緩解率CR：CTX組：76.9%Tac組：90.9%平均達(dá)到完全緩解的時間：他克莫司組顯著短于CTx組(P=0.031)48周隨訪結(jié)果：復(fù)發(fā)：CTx及Tac組分別為30%VS40%20%CTx組患者為反復(fù)復(fù)發(fā)兩組患者的腎臟功能均沒有明顯惡化2007ASNAbstract1004環(huán)磷酰胺和他克莫司用于成人激素依賴性微小病變型腎病綜合征的減激素治療結(jié)論：

24周的口服Tac以及靜脈CTx治療對于激素依賴性微小病變型腎病綜合征的患者是減少激素的良好選擇，與CTx比較，他克莫司治療可以更迅速達(dá)到緩解。

2007ASNAbstract1004他克莫司和環(huán)磷酰胺對照用于成人激素抵抗微小病變型腎病綜合征的治療作者及研究單位：

HengLi,XiayuLi,JianghuaChen.TheKidneyDiseaseCenter,TheFirstAffiliatedHospital,MedicalCollege,ZhejiangUniversity,Hangzhou,Zhejiang,China

研究對象30例SR-MCD研究方案：Tac+Pred：16PtsCTx+Pred：14Pts2008ASNAbstract1976他克莫司和環(huán)磷酰胺對照用于成人激素抵抗微小病變型腎病綜合征的治療2008ASNAbstract1976p<0.05平均緩解時間：p>0.05Tac：66.3±51.0daysCTx：88.1±34.4days緩解率他克莫司和環(huán)磷酰胺對照用于成人激素抵抗微小病變型腎病綜合征的治療結(jié)論：他克莫司治療成人激素抵抗微小病變腎病綜合征的治療與CTx比較是更有效的選擇。2008ASNAbstract1976利妥昔單抗VSCNI治療激素依賴型腎病綜合征回顧性、對照研究，37例1-18歲激素依賴型腎病綜合征，經(jīng)2種藥物以上治療失敗（左旋咪唑，環(huán)磷酰胺，MMF）。分別給予利妥昔單抗治療或CNI治療，治療時間大于12個月。RTX（N=10)：375mg/m2IVfor2weeklydosesCNI（N=27)：CsA4-6mg/kg/d;Tac0.1-0.2mg/kg/d若復(fù)發(fā)，則給予潑尼松龍2mg/kg/d治療，直至緩解后逐漸減少劑量CNI組平均隨訪26個月，RTX組平均隨訪14個月[SA-PO2871]Rituximabvs.CalcineurinInhibitorsinSteroidDependentNephroticSyndrome.AditiSinha,MD,AshimaGulati,MD,etal.2011ASNcongress.CNIvsRTX持續(xù)緩解率相當(dāng)相比于RTX，CNI維持緩解的時間更長[SA-PO2871]Rituximabvs.CalcineurinInhibitorsinSteroidDependentNephroticSyndrome.AditiSinha,MD,AshimaGulati,MD,etal.2011ASNcongress.研究結(jié)論：CNI與RTX的持續(xù)緩解率一致，但是CNI維持的緩解時間更長。RTX可以減少更多激素用量。不同免疫抑制劑治療成人原發(fā)性FSGS的對比回顧性，對照研究。58例原發(fā)性FSGS患者，根據(jù)治療方案分為CTX，MMF，CsA組。比較三組患者在12周、24周蛋白尿水平，完全緩解率和部分緩解率[SA-PO2881]ComparativeResponseofinmunosuppresiveTreatmentonProteinuriainAdultswithPrimaryFocalandSegmentalGlomeruloesclerosis.DianaElviaCejaVillanueva,MD,MBBS.2011ASNcongress蛋白尿水平（g/d)緩解率（%)***CTxvsMMF：*

p<0.005;**P<0.009研究結(jié)論：相比于CTx和CsA，MMF