醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則

11醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則2342012年美國(guó)《科學(xué)》雜志曾提到，中國(guó)年產(chǎn)抗生素達(dá)21萬(wàn)噸，其中有近一半用于了牲畜的養(yǎng)殖5衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)5◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----------------2007.5.1◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》-----------------------（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）◆

2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案◆

2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)----------------------2012-8-1◆2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案◆2014年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知◆2015年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2015.086主要內(nèi)容抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則712與3

非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則81手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用9預(yù)防用藥的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能發(fā)生的感染非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用10預(yù)防用藥基本原則11原則上不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況11121213對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案1314抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中應(yīng)用15161手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用17預(yù)防用藥的目的---手術(shù)部位感染淺表切口感染深部切口感染手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用特定病原菌所致的感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染18預(yù)防用藥基本原則19預(yù)防感染重要措施嚴(yán)格消毒無(wú)菌操作術(shù)中保溫血糖控制滅菌技術(shù)21I類(lèi)切口（清潔手術(shù)）：需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件2122不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴(yán)重污染-感染切口----40%切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)23全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）24全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）25手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原則

2526（一）手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇

262728不要忽視性?xún)r(jià)比---一代頭孢菌素

2829不要忽視藥物副作用---二代頭孢菌素

2930常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇333435363738手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時(shí)機(jī)

38SSI發(fā)生過(guò)程：細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物▽組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵：▽?xiě)?yīng)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”▽過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢▽?xiě)?yīng)在手術(shù)開(kāi)始前0.5~1開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度▽?xiě)?yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥39手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時(shí)機(jī)

39剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或大于2個(gè)半衰期，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)開(kāi)始給藥40Scher觀(guān)察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響AmSurg,1997,63:594142應(yīng)參照原藥品說(shuō)明書(shū)(根據(jù)藥物PK/PD特征)預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可手術(shù)預(yù)防用藥---給藥劑量

4243應(yīng)參照原藥品說(shuō)明書(shū)(根據(jù)藥物PK/PD特征)時(shí)間依賴(lài)型頭孢類(lèi)青霉素類(lèi)濃度依賴(lài)型氨基糖苷類(lèi)喹諾酮類(lèi)（四）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥頻次

4344（五）手術(shù)預(yù)防用藥---給藥途徑以靜脈給藥為主（眼科除外）肌注、口服給藥個(gè)體吸收差異性影響藥物吸收的因素多順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理4445（六）手術(shù)預(yù)防用藥---溶媒選擇

45溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液溶媒劑量溶媒劑量＜100ml溶媒劑量=100ml溶媒劑量=500ml46（七）手術(shù)預(yù)防用藥---術(shù)前術(shù)后一致

46急診手術(shù)缺藥換藥依據(jù)47（八）手術(shù)預(yù)防用藥---聯(lián)合用藥4748（八）手術(shù)預(yù)防用藥---預(yù)防用藥時(shí)間

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂

4849248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好50備注所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、

闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類(lèi)切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用

需嚴(yán)加限制。原有菌尿癥者需先按細(xì)菌藥敏予抗菌治療5112侵入性診療操作患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用3非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用52預(yù)防用藥的目的放射介入內(nèi)鏡治療侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用特定病原菌所致的感染53特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議54555657抗菌藥物核心條款4．15．5．1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2．召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次/年。 3．有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。4．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。2．參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)?！荆痢糠稀埃隆保?．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率

不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。（1）門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。584．15．5．2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。2．感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3．有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)抗菌藥物的使用情

況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門(mén)急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)

問(wèn)題，及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并且抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。594．15．5．3落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是Ⅰ類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）1．手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，做好感染預(yù)防控制工作。2．有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類(lèi)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3．對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%?！荆痢糠稀埃隆?，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。604．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑

型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行

政部門(mén)備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物

，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并

對(duì)抗菌藥物購(gòu)用有專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督?！荆痢糠稀埃隆?，并

根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無(wú)違規(guī)購(gòu)用。醫(yī)院評(píng)審與持續(xù)改進(jìn)南昌大學(xué)一附院藥學(xué)部歐陽(yáng)愛(ài)軍2015年10月21日FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity評(píng)審不僅是評(píng)優(yōu)，而是常態(tài)質(zhì)量保障以評(píng)促建以評(píng)促改評(píng)建并舉重在內(nèi)涵本周期醫(yī)院評(píng)審的區(qū)別

強(qiáng)調(diào)評(píng)審是一個(gè)動(dòng)態(tài)與循證的過(guò)程，以患者為中心，在標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審結(jié)果表達(dá)設(shè)計(jì)上，引入PDCA（計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理）管理理論，關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)，考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平評(píng)審理念的創(chuàng)新轉(zhuǎn)變常態(tài)化理念

轉(zhuǎn)變忙一陣子對(duì)付一下想法樹(shù)立常態(tài)化理念

不用在做假上下工夫不用在找人上下工夫不用在接待上下工夫評(píng)審員個(gè)人裁量權(quán)很小力求客觀(guān)公正建立新常態(tài)化理念1.1醫(yī)院評(píng)審組框架評(píng)審團(tuán)隊(duì)衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處聯(lián)絡(luò)員2人分工有重點(diǎn)評(píng)審有交叉能把握好現(xiàn)場(chǎng)不影響臨床特點(diǎn)2.2選擇性抽取歸檔病歷（評(píng)審前一年）重點(diǎn)疾病出院2-31天內(nèi)再住院病歷重點(diǎn)手術(shù)出院2-31天內(nèi)再住院病歷重點(diǎn)手術(shù)重返手術(shù)室（非計(jì)劃再手術(shù)）病歷2.2選擇性抽取歸檔病歷（評(píng)審前一年）臨床路徑病種多學(xué)科協(xié)作病歷（急診/腫瘤/疑難）＞30天住院病歷30-50份病歷內(nèi)科病歷—重點(diǎn)學(xué)科/非重點(diǎn)學(xué)科外科病歷—重點(diǎn)學(xué)科/非重點(diǎn)學(xué)科在架病歷（評(píng)審當(dāng)時(shí)）20-30份主要檢查：合理用藥，溝通告知，服務(wù)及時(shí)性隨機(jī)抽取處方100份3.1現(xiàn)場(chǎng)檢查步驟覆蓋＞90%醫(yī)院各行政職能部門(mén)、臨床學(xué)科病房標(biāo)準(zhǔn)條款具體檢查核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)追蹤、檢查評(píng)審（所占時(shí)間）199020003.1.1