困難結直腸息肉內鏡治療經驗分享

困難結直腸息肉內鏡治療經驗分享朱海杭江蘇省蘇北人民醫(yī)院消化內科結直腸息肉定義結直腸黏膜增生的贅生物中老年人很常見可達40%生長緩慢出血或篩查而發(fā)現(xiàn)惡變可能發(fā)現(xiàn)后內鏡切除“Difficultpolyp”困難息肉多數(shù)息肉較小,對熟練腸鏡技術的內鏡醫(yī)生并不構成挑戰(zhàn)，在一般內鏡室均具有條件予以切除困難結直腸息肉（difficultcolonpolyps）治療需要應用多種技術配合達到內鏡下切除，易出現(xiàn)并發(fā)癥絕對困難：息肉>15mm、粗蒂、頭部>30mm、扁平或側向生長、表面呈現(xiàn)絨毛或顆粒型位于回盲部和升降結腸位于成角結腸袋內暴露困難相對困難：操作有一定難度設備器械不足息肉的臨床表現(xiàn)單個或多個小息肉無特殊臨床表現(xiàn)術前特別強調病員的腹痛、腹脹與此無關較大或多發(fā)息肉可有下列表現(xiàn)出血梗阻肛門腫塊脫垂惡變:90%結腸癌來源于2cm以上息肉結直腸息肉與結腸癌結直腸癌(CRC)是當今最常見的惡性腫瘤之一及時檢查發(fā)現(xiàn)和切除息肉是預防CRC最有效方法結直腸息肉惡變率10%結直腸息肉惡變分期息肉內鏡切除相關設備器械設備器械腸鏡CF-Q260,胃鏡GIF-H-260主機+NBI高頻電切裝置ERBE-ICC200氬氣刀APCCO2注氣系統(tǒng)熱活檢鉗FD-410-LR圈套器snareSD-16U-1鈦夾Clip，小標準大MTclipEndoloopHX-20U尼龍繩結扎器MAJ-254,340尼龍繩注射針ESD相關KD-610LIT-knifeKD-620LRHookknife各種型號圈套器息肉的類型：平坦型，亞蒂型亞蒂或長蒂息肉Pedunculatedpolyp廣基扁平無柄息肉flat,sessilepolyp多發(fā)性息肉polypolyps息肉表面形態(tài)息肉病理形態(tài)結直腸息肉腺瘤型息肉管狀腺瘤37-64%混合性腺瘤27-45%絨毛狀腺瘤9-18%鋸齒型息肉Serratedpolyp增生型息肉HP無柄鋸齒狀腺瘤息SSA/P傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤TSA息肉病理形態(tài)結直腸息肉病腺瘤性息肉綜合癥家族性腺瘤性息肉病Gardeners綜合癥Turcot綜合癥錯構瘤息肉綜合癥Peutz-Jeghers綜合癥JuvenileCowden綜合癥其它炎癥性息肉遺傳性非息肉結直腸癌病員準備高質量腸道準備Boston標準I-II級術前檢查血常規(guī)、血生化凝血常規(guī)、血型停用藥物7天Aspirinclopidogrelprednisone擴血管藥改用利尿劑知情同意重點內容遺漏息肉10%以上癥狀與息肉相關性無痛風險并發(fā)癥風險惡變時處理定期復查術后處理切除可能性評估外科手術標準或內鏡不宜標準:直徑大于3cm超過1/2皺襞腔位于回盲部扁平側向生長；多發(fā)性息肉病影響切除可能病因病員：尿毒癥、糖尿病、肝病、口服藥硬件：耗材不全醫(yī)生：seeit,thinkit,doit.內鏡下治療方法息肉冷活檢摘除術最簡單用技術0.3cm以下最適合注意活檢后出血術前評估出血風險術后告知注意事項APC治療復發(fā)率高易透壁傷息肉電灼(最常用)EMRESD基本要求：調至視野5點少注氣巧吸引多來回旋鏡身加腹壓變體位IAP技術：黏膜下注射巧用黏膜下注射IAP注射輔助息肉切除術：Submucosalcushion生理鹽水、果糖、透明質酸+腎上腺素作用：水墊形成，防止電凝透壁、穿孔；腎上腺素防止出血和術中止血；隆起病灶不可視變可視；固定病灶減少蠕動影響；縮小病灶注意：不可過多注射尤其在回盲部防止缺血腸壞死防止透壁注射入腹腔先遠后近、邊注邊提，反復注射原則EMR技術:電凝圈套摘除術EMR技術：小側向生長息肉EMR技術：防止透壁灼傷Endocut模式強力電凝切割3間斷1效果6少用純切、純凝電流模式先凝見白，說明電凝正常操作者圈套器始終抬舉姿態(tài)配合者凝切開關，凝>切>凝>切>凝尼龍繩結扎技術：粗蒂息肉處理三種方法EndolooponlyEndoloop+EMREMR+Endoloop病理檢查無，不切切除，有切除，有出血無較少可能，注射腎上腺素操作難度簡單兩次圈套間隔0.5cm難一次圈套殘端過長可能可能一般不會費用endoloop+EMR費用+EMR費用Endolo