中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 人工耳蝸植入手術(shù)相關(guān)調(diào)查表(成人語后聾)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院人工耳蝸植入手術(shù)相關(guān)調(diào)查表（成人語后聾）本問卷的目的是了解人工耳蝸植入者基本的聽覺和言語能力，明確您近期聽力狀況。本問卷所獲得的信息僅供中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科所有，會(huì)對(duì)您的個(gè)人及隱私信息保密，最終解釋權(quán)歸中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院。您的姓名［填空題］*您的性別：［單選題］*。男。女您的年齡［填空題］*您的學(xué)歷［單選題］*。小學(xué)及以下。初中。咼中O本科O研究生。博士及以上聯(lián)系電話［填空題］*常居地［單選題］*。省內(nèi)填表類型［單選題］*。術(shù)前（請(qǐng)?zhí)恋?1題）。術(shù)后（請(qǐng)?zhí)恋?題）耳蝸植入側(cè)［單選題］*。左側(cè)。右側(cè)。雙側(cè)手術(shù)前聽力下降側(cè)［單選題］*。左側(cè)。右側(cè)。雙側(cè)植入品牌［單選題］*o美國ABo奧地利。澳大利亞o諾爾康術(shù)前聽力下降原因［單選題］*。先天o藥物。外傷o其他*聽力下降時(shí)間（截止到耳蝸植入術(shù)前，盡可能精確）［填空題］*是否出現(xiàn)過耳鳴情況［單選題］*。是。否（請(qǐng)?zhí)恋?8題）耳鳴響度VAS評(píng)分：0分slO分，0分是指沒有耳鳴，10分指耳鳴非常響已經(jīng)達(dá)到無法忍受的程度［單選題］*o1o2o3o4o506o708o9o10耳鳴出現(xiàn)時(shí)間［單選題］*o聽力損失前o聽力損失后立即出現(xiàn)（盡可能描述聽力損失后多久出現(xiàn)）o聽力損失后一段時(shí)間出現(xiàn)（人工耳蝸植入前）手術(shù)前耳鳴側(cè)別［單選題］*o左側(cè)o右側(cè)o雙側(cè)手術(shù)前耳鳴程度變化［單選題］*o逐漸加重o逐漸減輕o沒有變化人工耳蝸術(shù)前接受過以下哪種治療方法［多選題］*□藥物治療□認(rèn)知行為療法（改變作息，飲食，運(yùn)動(dòng)等）□針灸，艾灸，穴位等中醫(yī)治療□其他*若接受過上述耳鳴治療，其方式是否好轉(zhuǎn)［單選題］*。明顯好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)。無好轉(zhuǎn)O其他*您的耳鳴是間歇性的還是持續(xù)性的?［單選題］*O無耳鳴O間歇時(shí)間大于持續(xù)時(shí)間。持續(xù)時(shí)間大于間歇時(shí)間。持續(xù)性您在什么環(huán)境下可以聽到耳鳴?［單選題］*O無耳鳴。安靜環(huán)境°—般環(huán)境。任何環(huán)境耳鳴是否影響您的情緒？［單選題］*°不影響。有時(shí)影響。經(jīng)常影響?？偸怯绊慣HI耳鳴殘障量表該量表的目的是幫助您識(shí)別耳鳴可能給您帶來的困擾。請(qǐng)您選擇是、不或者有

時(shí)。不要跳過任何一個(gè)問題1F耳鳴會(huì)讓你難以集中注意力嗎？［單選題］*TOC\o"1-5"\h\z。是。有時(shí)。不2F耳鳴聲會(huì)影響你聽他人的聲音嗎？［單選題］*。是。有時(shí)。不4F耳鳴聲會(huì)使你感到困惑嗎？［單選題］*。是。有時(shí)。不7F耳鳴聲會(huì)影響你入睡嗎？［單選題］*。是。有時(shí)。不27.9F耳鳴聲是否影響你享受社會(huì)活動(dòng)？（比如外出就餐，看電影等）［27.9F耳鳴聲是否影響你享受社會(huì)活動(dòng)？（比如外出就餐，看電影等）［單選題］*28.12F耳鳴是否影響你享受生活？［單選題］*。是。有時(shí)。是。有時(shí)13F耳鳴是否干擾你的工作或家庭責(zé)任？［單選題］*o是o有時(shí)o不15F耳鳴有沒有影響你閱讀？［單選題］*o是o有時(shí)o不18F你是否很難不去想耳鳴而作其他事情？［單選題］*o是o有時(shí)o不20F耳鳴是否讓你很疲倦？［單選題］*。是。有時(shí)。不24F當(dāng)你有壓力的時(shí)候耳鳴是否會(huì)加重？［單選題］*。是。有時(shí)。不3E耳鳴聲會(huì)使你生氣嗎？［單選題］*。是。有時(shí)。不6E你是否經(jīng)常抱怨耳鳴？［單選題］*。是。有時(shí)。不10E耳鳴是否讓你有挫折感？［單選題］*。是。有時(shí)。不14E耳鳴有沒有使你容易發(fā)火？［單選題］*。是。有時(shí)。不16E耳鳴有沒有讓你很沮喪？［單選題］*。是。有時(shí)。不17E你是否認(rèn)為耳鳴讓你和你的家人及朋友關(guān)系緊張？［單選題］*。是。有時(shí)。不21E耳鳴是否讓你感到壓抑？［單選題］*。是。有時(shí)。不22E耳鳴是否讓你感到焦慮？［單選題］*。是。有時(shí)。不25E耳鳴是否讓你沒有安全感？［單選題］*43.5C耳鳴會(huì)讓你感到絕望嗎？［單選題］*44.8C你是否覺得自己無法擺脫耳鳴？［單選題］*11C耳鳴是否讓你覺得患了很嚴(yán)重的疾??？［單選題］*TOC\o"1-5"\h\z。是。有時(shí)。不19C你是否認(rèn)為無法控制耳鳴？［單選題］*。是。有時(shí)。不23C你是否感到再也不能忍受耳鳴了？［單選題］*。是。有時(shí)。不抑郁量表（CES-D）請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下的題目，并根據(jù)您在過去的一周內(nèi)的實(shí)際情況，選擇最符合您的答案，（1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）48.我因一些小事而煩惱。［單選題］*沒有或幾乎］沒有01020304幾乎--直有49.我不大想吃東西，我的胃口不好。［單選題］*沒有或幾乎］沒有01020304幾乎--直有50.即使家屬和朋友幫助我，我仍然無法擺脫心中的苦網(wǎng)。［單選題］*

沒有或幾乎］沒有01020304幾乎--直有51.我覺得我和一般人一樣好。［單選題］*沒有或幾乎04沒有030201幾乎--直有52.我在做事時(shí)無法集中自己的注意力。［單選題］*沒有或幾乎］沒有01020304幾乎--直有53.我感到情緒低沉。［單選題］*沒有或幾乎］沒有01020304幾乎--直有54.我感到做任何事都很費(fèi)力。［單選題］*沒有或幾乎］沒有01020304幾乎一直有55.我覺得前途是有希望的。［單選題］*沒有或幾乎/沒有04030201幾乎--直有56.我覺得我的生活是失敗的。［單選題］*沒有或幾乎］沒有01020304幾乎--直有57.我感到害怕。［單選題］*沒有或幾乎］沒有01020304幾乎--直有58.我的睡眠情況不好。［單選題］*沒有或幾乎］沒有01020304幾乎--直有59.我感到高興。［單選題］*

沒有或幾乎/沒有04o3o2o1幾乎--直有60.我比平時(shí)說話要少［單選題］*沒有或幾乎］沒有01o2o3o4幾乎--直有61.我感到孤單。［單選題］*沒有或幾乎］沒有01o2o3o4幾乎--直有62.我覺得人們對(duì)我不太友好［單選題］*沒有或幾乎沒有o1o2o3o4幾乎--直有63.我覺得生活得很有意思。［單選題］*沒有或幾乎沒有o4o3o2o1幾乎--直有64.我曾哭泣［單選題］*沒有或幾乎沒有o1o2o3o4幾乎--直有65.我感到憂愁。［單選題］*沒有或幾乎］沒有o1o2o3o4幾乎--直有66.我覺得人們不喜歡我。［單選題］*沒有或幾乎］沒有o1o2o3o4幾乎--直有沒有或幾乎沒有O1o2o3o4幾乎一直有67.我覺得無法繼續(xù)我的日常工作。［單選題沒有或幾乎沒有O1o2o3o4幾乎一直有焦慮自評(píng)量表（BAI）請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下的題目，并根據(jù)您在過去的一周內(nèi)的實(shí)際情況，選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）。其標(biāo)準(zhǔn)為“1”表示無；“2”表示輕度，無多大煩擾；“3”表示中度，感到不適但尚能忍受；“4”表示重度，只能勉強(qiáng)忍受。麻木或刺痛［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）TOC\o"1-5"\h\zo1o2o3o4感到發(fā)熱［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)常或一半時(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4腿部顫抖［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4不能放松［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)常或一半時(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4害怕發(fā)生不好的事情［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)常或一半時(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4頭暈［單選題］*

選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4o1o2o3o4心悸或心率加快［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)常或一半時(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）TOC\o"1-5"\h\zo1o2o3o4心神不定［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4驚嚇［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4緊張［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4窒息感［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)常或一半時(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4手發(fā)抖［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4搖晃［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)常或一半時(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）TOC\o"1-5"\h\zo1o2o3o4害怕失控［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)常或一半時(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4呼吸困難［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4害怕快要死去［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)常或一半時(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4恐慌［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4消化不良或腹部不適［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4昏厥［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）TOC\o"1-5"\h\zo1o2o3o4臉發(fā)紅［單選題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)?；蛞话霑r(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4出汗（不是因?yàn)槭顭幔蹎芜x題］*選擇最符合您的答案：1、偶爾或無：少于1天2、有時(shí)：1-2天3、時(shí)常或一半時(shí)間：3-4天4、多數(shù)時(shí)間或持續(xù)：5-7天）o1o2o3o4Nijmegen人工耳蝸植入量表（NijmegeCochelearImplantQuestionnaire,NCIQ）您能聽到周圍環(huán)境聲么？（如衛(wèi)生間沖水聲，馬達(dá)聲）［單選題］*o從不o很少o有時(shí)o經(jīng)常o總是o不適用聽力損失是否影響您與聽力正常者交流？［單選題］*o從不o很少o有時(shí)o經(jīng)常o總是o不適用您能與別人低聲耳語交談么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您能與其他人毫無拘束地交談么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您能在安靜環(huán)境下與人交談么？（可借助看口型）［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您的聽力損失是否影響工作或?qū)W習(xí)？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您在屋里能聽到隔壁的腳步聲么？（如走廊和樓梯口）［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失是否影響您與其他聽力損失者的交流？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用必要時(shí)您能大聲叫喊么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您是否因聽力問題而感到苦惱？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用安靜環(huán)境下您能同時(shí)與兩個(gè)以上的人交談么？（可借助看口型）［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失是否影響您逛街？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您能聽到自家的電話鈴聲或門鈴聲么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失是否影響您與一群人之間交流？（如運(yùn)動(dòng)時(shí)）［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用不借助手語您使陌生人理解您的意思么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用當(dāng)您聽不清對(duì)方談話時(shí)您會(huì)感到急躁么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用在嘈雜的商店中您能聽清售貨員的講話么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失是否影響您的業(yè)余活動(dòng)？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用當(dāng)您在家中忙碌時(shí)，能否聽到砰地關(guān)門聲？（并非是感覺到的）［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失是否影響您與家人的交流？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您能根據(jù)環(huán)境（如：嘈雜環(huán)境，安靜環(huán)境）調(diào)整自己聲音大小么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您是否盡量避免也陌生人交談？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您能欣賞音樂么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失是否影響您的日常生活？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用在馬路上您能聽到汽車駛近的聲音么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用同伴們會(huì)因?yàn)槟穆犃栴}而疏遠(yuǎn)您么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用陌生人能從您的講話聲中感覺出您聽力不好么？［單選題］*O從不。很少O有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用如果別人說話聲音太小或不太清楚時(shí)您會(huì)請(qǐng)他再說大聲些或清楚些么？［單選題］*O從不O很少O有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您能識(shí)別音樂中的某些旋律么？［單選題］*O從不O很少O有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失是否給您購物帶來麻煩？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您能聽到周圍較輕的環(huán)境聲么？（如：鑰匙落地聲）［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您是否愿意去那些影響您與他人交談的地方？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用不借助手語能讓熟人理解您講話的意思么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用與陌生人說話時(shí)您會(huì)感到緊張么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用你能識(shí)別音樂的節(jié)奏么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您的聽力問題影響您看電視么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用當(dāng)有人從背后走近您時(shí)能聽見么？［單選題］*O從不。很少O有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失是否會(huì)影響您與鄰居間的交流？［單選題］*O從不O很少O有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您會(huì)擔(dān)心別人從談話中聽出您的聽力不好么？［單選題］*O從不O很少O有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用不借助口型您能聽懂陌生人的話么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失是否影響您參加聚會(huì)？（如：生日聚會(huì)）［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您能聽到（并非要聽懂）收音機(jī)或MP3的聲音么？［單選題］*o從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是o不適用聽力損失會(huì)影響您與朋友間的交流么？［單選題］*o從不o很少o有時(shí)O經(jīng)常O總是O不適用您能與其他人輕松交談么？［單選題］*O很少O有時(shí)O經(jīng)常O總是O不適用您能區(qū)分男聲、女聲和童聲么？［單選題］*O很少O有時(shí)O經(jīng)常O總是O不適用聽力損失會(huì)影響您處理某些重要的事么？（如：辦理保險(xiǎn)和銀行業(yè)務(wù)等）［單選題］*O很少O有時(shí)O經(jīng)常O總是O不適用您能聽清別人叫您的名字么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失會(huì)影響您與家人的交往么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用在某些場合您是否認(rèn)為如果沒有聽力問題您會(huì)更快樂？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您是否覺得聽別人講話很累？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失會(huì)影響您外出么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您能聽到從其他房間傳來的聲音么？（如：小孩說話聲，別人講話等）［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您是否認(rèn)為聽力損失會(huì)影響您在工作中的受重視程度？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失會(huì)影響您的自信心么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用聽力損失會(huì)影響您在工作或交往中的表現(xiàn)么？［單選題］*O從不。很少。有時(shí)。經(jīng)常O總是O不適用您能用聲音表達(dá)憤怒，友好或悲傷等情緒么？［單選題］*。不能。是。中等。好。很好O不適用您能控制聲調(diào)的高、低么？［單選題］*。不能。是。中等。好。很好O不適用您能控制講話聲音的大小么？［單選題］*。不能。是。中等。好。很好O不適用您能使講話的聲音讓別人聽起來“自然"么？（即不像聾人說話的聲音）［單選題］*。不能。是。中等。好。很好O不適用您能進(jìn)行簡單的電話交流么？［單選題］*。不能。是。中等。好。很好O不適用生活滿意量表（SWLS）請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下每個(gè)條目，并選擇符合自己實(shí)際情況的選項(xiàng)。請(qǐng)回答每個(gè)條目，選擇沒有對(duì)