鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合入路上頜竇良性病變27例臨床分析

鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合入路上頜竇良性病變27例臨床分析

在鼻內(nèi)鏡和鼻空鼻前庭手術(shù)成熟之前，上下頜關(guān)節(jié)的良性病變主要依靠上頜后部的經(jīng)典根治術(shù)，如面部的中間旋轉(zhuǎn)和鼻側(cè)的切開。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)不斷的成熟與發(fā)展,目前臨床上采用鼻內(nèi)鏡下多種聯(lián)合入路手術(shù),完成上頜竇病變切除的同時也保留鼻腔結(jié)構(gòu)和功能,基本取代了上頜竇根治術(shù)。但是由于上頜竇自身解剖和原發(fā)上頜竇病變的特點,即便運用多角度內(nèi)鏡,同時借助多角度彎曲的器械,上頜竇內(nèi)仍存在視野盲區(qū)和操作死角。我科2008-03-2011-02采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道擴大淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變患者27例,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1主要臨床表現(xiàn)27例單側(cè)病變患者中,男17例,女10例;年齡25~70歲,平均42.5歲。病變左側(cè)18例,右側(cè)9例。依據(jù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后病理檢查結(jié)果示內(nèi)翻性乳頭狀瘤6例,上頜竇黏膜下囊腫4例,上頜竇息肉8例(含復(fù)發(fā)性息肉3例),真菌性鼻竇炎9例。主要臨床表現(xiàn):單側(cè)鼻塞25例,鼻涕后滴10例,血涕8例,鼻涕異味12例,頭痛、頭脹4例,面部麻脹5例。除3例復(fù)發(fā)性鼻息肉外,其他患者既往均無鼻科手術(shù)史。1.2鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道鼻竇內(nèi)隱窩入路所有患者術(shù)前均行鼻竇CT掃描+鼻內(nèi)鏡檢查,均為單側(cè)病變,其中上頜竇局限性病變(影像片上有含氣腔)10例,彌漫性病變17例,涉及鼻腔病變5例,涉及篩竇2例,6例內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者均在術(shù)前、術(shù)中行病理檢查,按照Krouse分期均分為T3期。全部患者均無明顯上頜竇骨質(zhì)破壞?；颊呷砺樽砘蚓植柯樽砗?手術(shù)先在0°鼻內(nèi)鏡下進行,先切除鼻腔腫瘤(息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤),開放受累其他鼻竇,再處理上頜竇。在開放并擴大上頜竇中鼻道自然口后,用70°硬性鼻內(nèi)鏡探查上頜竇,證實單純進路處理困難,確定采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道淚前隱窩入路手術(shù)。具體步驟為:(1)切開(圖1a):于下鼻甲前緣腋部與鼻底水平線夾角約30°向后上剪開3~5mm,中線內(nèi)移并向后翻轉(zhuǎn)下鼻甲。再沿下鼻甲根部前緣對應(yīng)的鼻腔外側(cè)壁,自上而下至鼻底做“匚”形切開,上下橫切口向后延長至鼻淚管開口前方,剝離黏骨膜至鼻淚管開口,鑿除或磨去局部骨壁,解剖出鼻淚管,向后翻轉(zhuǎn)黏骨膜-鼻淚管瓣,暴露上頜竇內(nèi)壁。(2)暴露上頜竇(圖1b):用電鉆或骨鑿由前向后去除上頜竇內(nèi)壁淚前隱窩,前方擴大至齒槽隱窩,必要時去除部分上頜竇前壁,后上方至下鼻甲根部,下方水平鼻底,充分?jǐn)U大暴露上頜竇腔,骨窗大小約1.5cm×2.0cm。(3)切除病灶(圖1c):一般在0°觀察直視下切除上頜竇腔內(nèi)病灶,可清理上頜竇的外側(cè)壁、自然口內(nèi)壁、頂壁,而上頜竇前壁、前內(nèi)下壁、顴隱窩、齒槽隱窩可借助帶角度鏡(30°鏡、70°鏡),并根據(jù)鼻竇發(fā)育大小和病灶位置確定是否擴大去除上頜竇前壁或前內(nèi)下骨壁,暴露上頜竇各壁的每個角落。(4)復(fù)位黏骨膜-鼻淚管瓣(圖1d):病變切除后,用過氧化氫液和(或)生理鹽水沖洗術(shù)腔,先復(fù)位黏骨膜-鼻淚管瓣,后將黏骨膜瓣向內(nèi)翻入上頜竇并覆蓋上頜竇內(nèi)壁,修復(fù)創(chuàng)面,避免骨質(zhì)外露。最后復(fù)位下鼻甲,下鼻甲前端切口縫合1針,或直接電凝止血后對合復(fù)位即可。術(shù)腔填塞,內(nèi)翻入上頜竇內(nèi)壁的黏骨膜瓣用可吸收填塞物填于下鼻道固定。(5)保留鼻腔外側(cè)壁擴大開放的骨窗,便于術(shù)后引流和觀察(圖1e)。術(shù)后6個月CT檢查,提示上頜竇內(nèi)壁骨窗開放良好,下鼻甲、竇腔形態(tài)良好,竇腔干凈(圖2)。1.3口單次給藥后局部清理術(shù)后常規(guī)使用抗生素、鼻噴激素、黏液促排劑和稀化劑治療,真菌性鼻竇炎未使用抗真菌藥物。術(shù)后7d行鼻腔清理及上頜竇灌洗。出院后繼續(xù)使用抗炎藥物、鼻噴激素2~3個月,每7~10d定期鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔,注意對黏骨膜瓣的保護,內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者需及時徹底清除可疑病變,直至術(shù)腔上皮化。所有患者隨訪12~24個月以上,內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者需終身定期隨訪。2并發(fā)癥與隨訪患者均在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻完成病變切除,手術(shù)出血量為100~300ml,術(shù)后除1例患者出現(xiàn)暫時性牙齒麻脹外,均未發(fā)生溢淚、面部腫脹、麻木、鼻甲壞死、鼻腔大出血等并發(fā)癥,一次性治愈26例,復(fù)發(fā)1例,為左上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者,術(shù)后2個月上頜竇底壁、骨窗口處復(fù)發(fā),經(jīng)再次局部清理+電凝燒灼腫瘤基底,送病檢未見惡變,隨訪至今未見復(fù)發(fā)。27例術(shù)后隨訪12~24個月以上,鼻腔-上頜竇上皮化,下鼻甲形態(tài)良好,中鼻道自然口寬暢;4例骨窗輕度內(nèi)陷和攣縮,其余均寬暢。3視野輔助處理徹底切除原發(fā)上頜竇的廣泛良性病變或腫瘤病變,同時保留鼻腔結(jié)構(gòu)和功能一直對鼻科手術(shù)醫(yī)生有較高的挑戰(zhàn),如何在盡可能微創(chuàng)的同時處理好視野盲區(qū)和操作死角是問題的關(guān)鍵。以往的經(jīng)典上頜竇根治手術(shù),甚至面中掀翻、鼻側(cè)切開等術(shù)式從手術(shù)微創(chuàng)、鼻腔結(jié)構(gòu)和功能保留、減少術(shù)后并發(fā)癥等已經(jīng)被證實不太適合于此類病變的手術(shù)治療,在鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)日趨成熟的今天,探索和改進手術(shù)方式,使其在完整清除病變的同時,更微創(chuàng)更接近生理需求,成為鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)發(fā)展的必要。3.1增加觀察窗,改變傳統(tǒng)視野上頜竇的黏液傳輸和纖毛清除方向始終朝向中鼻道自然口,即便是做下鼻道開窗,其黏液傳輸和清除方向仍然不會改變,所以中鼻道上頜竇開放術(shù)是鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)的基礎(chǔ)術(shù)式,對其解剖結(jié)構(gòu)、生理功能影響最小。但是由于竇口偏高、置后等解剖特點以及目前的手術(shù)器械的局限,此術(shù)式并不能完全處理上頜竇內(nèi)的任意區(qū)域,特別是上頜竇氣化明顯的情況下,難以經(jīng)中鼻道自然口觀察和處理客觀上形成的一些部位,如上頜竇前壁、淚前隱窩、齒槽隱窩等。從幾何的三維空間角度來看,人體上頜竇是一個形似底在上方的中空錐體,在實際的解剖結(jié)構(gòu)上想要完整地觀察整個空間,至少需要2個或以上的觀察窗,目前能夠提供我們選擇的只有上頜竇的內(nèi)側(cè)壁和前壁。從光學(xué)角度而言,光線的投射覆蓋面積由入路和方向調(diào)整兩大因素決定,即兩者很好的結(jié)合才能達到廣泛照射。上頜竇開口位于竇腔的上方,內(nèi)鏡單純經(jīng)此開口進入通常只能觀察竇腔的后壁和外側(cè)壁,而前壁、內(nèi)側(cè)壁等出現(xiàn)視野盲區(qū),即便使用帶角度內(nèi)鏡能看到,器械也很難達到。所以只有增加觀察窗,改變和增加內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)角度,從而擴大視野,才能觀察到上頜竇的前壁、內(nèi)側(cè)壁、前內(nèi)下壁,暴露淚前隱窩、齒槽隱窩等傳統(tǒng)視野盲區(qū)。本研究首先在鼻內(nèi)鏡下開放中鼻道上頜竇自然口后,再經(jīng)下鼻道擴大淚前隱窩,并根據(jù)術(shù)中病灶位置、范圍確定需要擴大的骨窗大小,借助帶角度鏡通過擴大的骨窗可多角度旋轉(zhuǎn),器械操作不受干擾,這樣可以暴露上頜竇各壁的每個角落,同時切除病變,基本符合了上述理論要求。3.2鼻存儲的選擇方法原發(fā)上頜竇良性占位性病變以囊腫最為多見,其次為真菌感染,息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤也有不少。臨床上正確的選擇手術(shù)方式對提高上頜竇良性病變的一次性治愈率,減少創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥具有重要意義。部分孤立的病變?nèi)缒夷[、息肉等可以通過鼻內(nèi)鏡下雙路徑處理,但對于病變廣泛,累及上頜竇前內(nèi)壁、前內(nèi)下壁、齒槽隱窩、淚前隱窩的患者,即便改良的上頜竇根治術(shù)內(nèi)鏡下竇腔的內(nèi)側(cè)壁仍存在視野盲區(qū),同時術(shù)后可以出現(xiàn)眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木、感覺異常的并發(fā)癥仍不可忽視。此外,Denker術(shù)式,面中掀翻、鼻側(cè)切開、上頜骨部分切除等術(shù)式,很多情況下需要犧牲下鼻甲和鼻淚管,手術(shù)損傷較大。王文忠等報道經(jīng)鼻腔外側(cè)壁切除上頜竇乳頭狀瘤,但未提及鼻淚管在術(shù)中如何處理。從手術(shù)特點來看,鼻淚管的處理和骨窗的選擇是本術(shù)式的關(guān)鍵,本組19例(含6例內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者)解剖鼻淚管,方法主要參考周兵等報道的鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開術(shù)。部分上頜竇囊腫和真菌性上頜竇炎,未解剖鼻淚管,術(shù)后無一例出現(xiàn)溢淚。處理骨窗的大小可根據(jù)竇腔病變的范圍、位置、性質(zhì)確定,擴大骨窗時應(yīng)注意與上頜竇各壁的毗鄰結(jié)構(gòu)的安全性,避免損傷鼻淚管、牙槽等。本組3例上頜竇黏膜下囊腫,1例上頜竇息肉,2例真菌性鼻竇炎選擇了1.0cm×1.5cm的骨窗,其余17例選擇了1.5cm×2.0cm的骨窗,病變范圍較大的乳頭狀瘤患者需擴大去除上頜竇前壁或前內(nèi)下骨壁。術(shù)后僅有1例出現(xiàn)暫時性的牙齒麻脹。鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道擴大淚前隱窩入路可適用于上頜竇廣泛的良性病變,如乳頭狀瘤及復(fù)發(fā)患者,一些難治性復(fù)發(fā)性良性病變等。其優(yōu)點:(1)視野寬,充分顯露整個上頜竇腔,包括淚前隱窩和齒槽隱窩,便于竇內(nèi)病灶的觀察和處理。對于部分經(jīng)中鼻道較難處理的真菌性上頜竇炎,位于前壁、內(nèi)下壁的上頜竇囊腫、息肉,體現(xiàn)了視野寬闊清晰、操作不受限的優(yōu)勢。對于中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗或唇齦溝入路處理的上頜竇乳頭狀瘤、復(fù)發(fā)性息肉體現(xiàn)了術(shù)野寬暢、微創(chuàng)的優(yōu)點,部分囊腫、真菌性鼻竇炎的患者無需解剖鼻淚管。(2)相比鼻側(cè)切開、面正中掀翻、上頜骨部分切除更微創(chuàng),并保留下鼻甲和鼻淚管,