DAS成人未預料的困難氣管插管課件

2015年DAS成人未預料的困難氣管插管指南解讀

DAS成人未預料的困難氣管插管課件1DAS成人未預料的困難氣管插管課件2

英國困難氣道學會（DifficultAirwaySociety，DAS）近期更新了”成人未預料的困難氣管插管管理指南“（DifficultAirwaySociety2015guidelinesformanagementofunanticipateddifficultintubationinadults），相關(guān)內(nèi)容于2015年11月發(fā)表在《英國麻醉學雜志》（BrJAnaesth）上。該版指南總體延續(xù)了2004版的流程框架，將未預料的困難氣管插管分為PlanABCD四步處理，分別是“面罩通氣與氣管插管”、“保證氧合，置入聲門上氣道工具”、“最后嘗試面罩通氣”和“緊急頸前環(huán)甲膜切開”（見圖1），但在流程圖的具體結(jié)構(gòu)、工具和方法推薦以及處理理念等方面均有較大更新。

31總體評價2015版DAS未預料的困難氣管插管指南是在近10年的文獻和一些專家共識和經(jīng)驗基礎上制定而成，提出了處理未預料的困難氣管插管的解決方案，通過簡明清晰的流程涵括全麻常規(guī)誘導和快速順序誘導中遇到的未預料的困難氣管插管問題。通過對文獻上提到的效果和并發(fā)癥總結(jié)和反思，相應改進和提高，有些方面做出了肯定性的方向和更細致的描述。具體來說，反復強調(diào)優(yōu)先氧合，強調(diào)肌松藥的使用，可視喉鏡和聲門上氣道工具（supraglotticairwaydevice，SAD）位置都提前了，明確了氣道操作的嘗試次數(shù)上限，強調(diào)及時識別和宣布氣道處理遇到的困難或失敗，首次提出保證氧合后“停下來，想一想”，環(huán)甲膜切開用刀不用針，強調(diào)人員和加強訓練的重要性等。最最重要的方面，處理流程簡明扼要邏輯化，PlanABCD的設計框架使得處理思路更加的清晰。1總體評價2015版DAS未預料的困難氣管插管指南4由于該指南主要針對未預料的困難氣管插管這一特定領域，讀者容易形成這樣的誤區(qū)：困難氣道的定義和術(shù)前評估不重要了?清醒插管保留自主呼吸不要了？當然都不是，它只是局限在最棘手最可怕的范圍，但是與原來的清醒插管流程并不違背，不相駁，各指南之間是相輔相成的關(guān)系。從名字上就告訴我們，還有一類困難氣道是已預料的，不在該指南之列，這也是該版指南和ASA以及CSA困難氣道管理指南不同的地方，這點上不能混淆。盡管該指南并沒有像其他指南一樣，給困難氣道做明確定義，但是實際上它把面罩通氣困難、氣管插管困難、SAD氧合困難和困難頸前氣道都提出來了，而且加上了次數(shù)的明確限制，其實是更具體更清晰了由于該指南主要針對未預料的困難氣管插管這一特定領域，5

2四個Plan框架

DAS指南的ABCD四個Plan的框架，在理解的基礎上，很好記。它帶來了兩個便利：

2四個Plan框架

6。

（1）.氣道評估與準備更加清晰：該版指南在氣道評估方面其實是更加強調(diào)了，按照面罩通氣困難、氣管插管困難、SAD置入困難和頸前緊急氣道建立困難的思路展開評估，每個病人都要細致評估，更可貴的是，強調(diào)無論什么預測和評估方法，都不能確保誘導以后不發(fā)生困難，正因為如此，要求每個麻醉醫(yī)生都應該做好充分的準備，這個準備包括簽署知情同意書，在三方核對上注明可能發(fā)生未預料的困難氣道，還應該把PlanABCD對應的措施都準備好，例如喉鏡、氣管導管、口咽通氣道、喉罩、頸前環(huán)甲膜切開工具等，很清晰。。

（1）.氣道評估與準備更加清晰：7

（2）.決策更加具體：該版指南對決策的幫助非常大。困難氣道管理中最難做出的決策是進與退的抉擇，是繼續(xù)主動氣道干預，例如氣管插管、SAD置入和環(huán)甲膜切開等，還是選擇保障病人安全的做法，例如喚醒病人、暫緩手術(shù)、局麻或神經(jīng)阻滯下手術(shù)等。進退抉擇，關(guān)鍵在度，而這個度，以往的指南中并未給出明確的答案，這也是決策較難做出的根本原因。

（2）.決策更加具體：8

該版指南則給出了清晰而具體的決策選擇，做到哪一步馬上做出決策，例如PlanA是3次插管，有專家可再+1次，3次插管不成功置入SAD，能通氣先思考，不能通氣馬上放棄進入下一步。

該版指南則給出了清晰而具體的決策選擇，做9

3PlanA：面罩通氣與氣管插

PlanA是面罩通氣與氣管插管（見表1），其精髓包括：

3PlanA：面罩通氣與氣管插

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（1）.突出優(yōu)先氧合的原則：

強調(diào)所有病人常規(guī)預充氧，盡可能的改善預充氧的效果，提出呼出氣氧濃度達到87-90%以確保預充氧的質(zhì)量，高風險病人推薦鼻導管高流量純氧吸入的窒息氧合技術(shù)（apnoeicoxygenationtechniques），麻醉誘導后注重優(yōu)化面罩通氣的條件，具體包括優(yōu)化體位（嗅物位、斜坡位和頭高20-25度位）、面罩通氣手法和口咽、鼻咽通氣道的運用以及肌松劑的使用等。

（1）.突出優(yōu)先氧合的原則：

強調(diào)所有病人11

（2）.強調(diào)首次氣管插管成功率的最大化：

首選方案一定要選擇最熟悉最容易成功的方法，推薦首選可視喉鏡，當然對于經(jīng)驗豐富者，也不排除優(yōu)先使用諸如視可尼、纖支鏡等高級氣道工具，同時建議選擇更細的氣管導管。

（2）.強調(diào)首次氣管插管成功率的最大化：

首選12

（3）.強調(diào)嚴格控制操作次數(shù)：

珍惜操作機會，減少不必要而無改變的重復操作，最大限度的降低損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生和避免進入CICO。

（3）.強調(diào)嚴格控制操作次數(shù)：

珍惜操作機會，13

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4PlanB：保證氧合，置入聲門上氣道工具

當三次氣管插管均失敗后，應及時宣告失敗，無論面罩通氣是否可行，馬上啟動PlanB，即保證氧合，置入SAD（見表2）。推薦置入帶食管引流功能的二代SAD，成功率更高，密封性能更好，安全性更高。無論是否更換尺寸或種類，PlanB中SAD置入次數(shù)同樣是限制在3次以內(nèi)，其中前兩次使用熟悉的工具，第三次選擇替代種類。

4PlanB：保證氧合，置入聲門上氣道工具

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2015版指南重構(gòu)了流程圖，盡管保留了PlanABCD的框架，但在具體內(nèi)容上有較大變化，其中PlanB是變化最大的部分。盡管都是有關(guān)于喉罩的內(nèi)容，2004版PlanB中喉罩是作為備選氣管插管方案，而2015版中則變?yōu)楸ＷC氧合的方案，實際是對應2004版的PlanC，把強調(diào)通氣氧合的位置提前了，也等于把SAD位置提前了。

2015版指南重構(gòu)了流程圖，盡管保留了Plan16指南中提出了“STOPANDTHINK”，即在保證氧合基礎上拿出一點兒時間“停下來，想一想”接下來如何處理，等于給了一個緩沖的機會。事實上臨床上我們也在不斷的實踐這個“停下來，想一想”，新版指南中明確強調(diào)這一點，也反映出該指南的細致程度和務實性。指南中提出了“STOPANDTHINK”，即在保17

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5PlanC：最后嘗試面罩通

PlanC為最后的面罩通氣嘗試（見表3），即在氣管插管和SAD均失敗的情況下，做雙人面罩通氣努力。如果能面罩通氣，目標就一個，喚醒病人；如果不能通氣，革命性的一條，讓肌松充分，這是避免進入PlanD頸前緊急氣道階段的最后一次機會。

5PlanC：最后嘗試面罩通

Pla19該版指南中對于肌松的強調(diào)讓人印象深刻，在PlanABCD四個階段都強調(diào)給足肌松劑。以往指南中關(guān)于困難氣道處理中是否追加肌松并沒有統(tǒng)一或明確的意見，該版指南則在詢證的基礎上明確提出了不僅可以給，而且要保證充分肌松，因為肌松劑能夠消除喉部不良反射、提高胸順應性，因而改善了面罩通氣。該版指南中對于肌松的強調(diào)讓人印象深刻，在PlanAB20

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6PlanD：頸前緊急氣道

氣管插管、SAD置入和最后的面罩通氣嘗試均失敗的情況下，若不及時處理，可導致缺氧性腦損傷和死亡，此時應及時宣布CICO狀態(tài)，啟動PlanD，即頸前緊急氣道流程（見表4）。

6PlanD：頸前緊急氣道

氣管插管22

該版指南在環(huán)甲膜切開這部分也是一次較大革新，之前在2004版指南提及的導管（或針式）環(huán)甲膜切開技術(shù)，因其缺乏穩(wěn)定性、容易造成氣壓傷且需要特殊通氣設備，在新版中不再推薦。取而代之的是更容易規(guī)范培訓和執(zhí)行的手術(shù)刀環(huán)甲膜切開技術(shù)（圖2），該項技術(shù)要求手術(shù)刀和探條結(jié)合完成經(jīng)環(huán)甲膜切開和置管，對工具的要求較低，成功率高。而對于同樣可以快速實施的自帶穿刺針的一步式環(huán)甲膜切開技術(shù)（如QuickTrach套件等），該指南并未太多描述。

該版指南在環(huán)甲膜切開這部分也是一次較大革新，23指南還特別強調(diào)平時定期培訓和訓練，既要有對流程的演練，也要針對氣道方法展開訓練，特別對于手術(shù)刀環(huán)甲膜切開術(shù)的訓練，平時要在模型上訓練，保留住手技，做到手熟，過一段時間忘了就應該繼續(xù)培訓。指南還特別強調(diào)平時定期培訓和訓練，既要有對流程的演練，24

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7結(jié)語

2015版DAS困難插管指南，以簡明清晰的流程闡述了