DAS成人未預(yù)料的困難氣管插管課件

2015年DAS成人未預(yù)料的困難氣管插管指南解讀

DAS成人未預(yù)料的困難氣管插管課件1DAS成人未預(yù)料的困難氣管插管課件2

英國困難氣道學(xué)會(huì)（DifficultAirwaySociety，DAS）近期更新了”成人未預(yù)料的困難氣管插管管理指南“（DifficultAirwaySociety2015guidelinesformanagementofunanticipateddifficultintubationinadults），相關(guān)內(nèi)容于2015年11月發(fā)表在《英國麻醉學(xué)雜志》（BrJAnaesth）上。該版指南總體延續(xù)了2004版的流程框架，將未預(yù)料的困難氣管插管分為PlanABCD四步處理，分別是“面罩通氣與氣管插管”、“保證氧合，置入聲門上氣道工具”、“最后嘗試面罩通氣”和“緊急頸前環(huán)甲膜切開”（見圖1），但在流程圖的具體結(jié)構(gòu)、工具和方法推薦以及處理理念等方面均有較大更新。

31總體評價(jià)2015版DAS未預(yù)料的困難氣管插管指南是在近10年的文獻(xiàn)和一些專家共識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定而成，提出了處理未預(yù)料的困難氣管插管的解決方案，通過簡明清晰的流程涵括全麻常規(guī)誘導(dǎo)和快速順序誘導(dǎo)中遇到的未預(yù)料的困難氣管插管問題。通過對文獻(xiàn)上提到的效果和并發(fā)癥總結(jié)和反思，相應(yīng)改進(jìn)和提高，有些方面做出了肯定性的方向和更細(xì)致的描述。具體來說，反復(fù)強(qiáng)調(diào)優(yōu)先氧合，強(qiáng)調(diào)肌松藥的使用，可視喉鏡和聲門上氣道工具（supraglotticairwaydevice，SAD）位置都提前了，明確了氣道操作的嘗試次數(shù)上限，強(qiáng)調(diào)及時(shí)識(shí)別和宣布?xì)獾捞幚碛龅降睦щy或失敗，首次提出保證氧合后“停下來，想一想”，環(huán)甲膜切開用刀不用針，強(qiáng)調(diào)人員和加強(qiáng)訓(xùn)練的重要性等。最最重要的方面，處理流程簡明扼要邏輯化，PlanABCD的設(shè)計(jì)框架使得處理思路更加的清晰。1總體評價(jià)2015版DAS未預(yù)料的困難氣管插管指南4由于該指南主要針對未預(yù)料的困難氣管插管這一特定領(lǐng)域，讀者容易形成這樣的誤區(qū)：困難氣道的定義和術(shù)前評估不重要了?清醒插管保留自主呼吸不要了？當(dāng)然都不是，它只是局限在最棘手最可怕的范圍，但是與原來的清醒插管流程并不違背，不相駁，各指南之間是相輔相成的關(guān)系。從名字上就告訴我們，還有一類困難氣道是已預(yù)料的，不在該指南之列，這也是該版指南和ASA以及CSA困難氣道管理指南不同的地方，這點(diǎn)上不能混淆。盡管該指南并沒有像其他指南一樣，給困難氣道做明確定義，但是實(shí)際上它把面罩通氣困難、氣管插管困難、SAD氧合困難和困難頸前氣道都提出來了，而且加上了次數(shù)的明確限制，其實(shí)是更具體更清晰了由于該指南主要針對未預(yù)料的困難氣管插管這一特定領(lǐng)域，5

2四個(gè)Plan框架

DAS指南的ABCD四個(gè)Plan的框架，在理解的基礎(chǔ)上，很好記。它帶來了兩個(gè)便利：

2四個(gè)Plan框架

6。

（1）.氣道評估與準(zhǔn)備更加清晰：該版指南在氣道評估方面其實(shí)是更加強(qiáng)調(diào)了，按照面罩通氣困難、氣管插管困難、SAD置入困難和頸前緊急氣道建立困難的思路展開評估，每個(gè)病人都要細(xì)致評估，更可貴的是，強(qiáng)調(diào)無論什么預(yù)測和評估方法，都不能確保誘導(dǎo)以后不發(fā)生困難，正因?yàn)槿绱耍竺總€(gè)麻醉醫(yī)生都應(yīng)該做好充分的準(zhǔn)備，這個(gè)準(zhǔn)備包括簽署知情同意書，在三方核對上注明可能發(fā)生未預(yù)料的困難氣道，還應(yīng)該把PlanABCD對應(yīng)的措施都準(zhǔn)備好，例如喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣道、喉罩、頸前環(huán)甲膜切開工具等，很清晰。。

（1）.氣道評估與準(zhǔn)備更加清晰：7

（2）.決策更加具體：該版指南對決策的幫助非常大。困難氣道管理中最難做出的決策是進(jìn)與退的抉擇，是繼續(xù)主動(dòng)氣道干預(yù)，例如氣管插管、SAD置入和環(huán)甲膜切開等，還是選擇保障病人安全的做法，例如喚醒病人、暫緩手術(shù)、局麻或神經(jīng)阻滯下手術(shù)等。進(jìn)退抉擇，關(guān)鍵在度，而這個(gè)度，以往的指南中并未給出明確的答案，這也是決策較難做出的根本原因。

（2）.決策更加具體：8

該版指南則給出了清晰而具體的決策選擇，做到哪一步馬上做出決策，例如PlanA是3次插管，有專家可再+1次，3次插管不成功置入SAD，能通氣先思考，不能通氣馬上放棄進(jìn)入下一步。

該版指南則給出了清晰而具體的決策選擇，做9

3PlanA：面罩通氣與氣管插

PlanA是面罩通氣與氣管插管（見表1），其精髓包括：

3PlanA：面罩通氣與氣管插

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（1）.突出優(yōu)先氧合的原則：

強(qiáng)調(diào)所有病人常規(guī)預(yù)充氧，盡可能的改善預(yù)充氧的效果，提出呼出氣氧濃度達(dá)到87-90%以確保預(yù)充氧的質(zhì)量，高風(fēng)險(xiǎn)病人推薦鼻導(dǎo)管高流量純氧吸入的窒息氧合技術(shù)（apnoeicoxygenationtechniques），麻醉誘導(dǎo)后注重優(yōu)化面罩通氣的條件，具體包括優(yōu)化體位（嗅物位、斜坡位和頭高20-25度位）、面罩通氣手法和口咽、鼻咽通氣道的運(yùn)用以及肌松劑的使用等。

（1）.突出優(yōu)先氧合的原則：

強(qiáng)調(diào)所有病人11

（2）.強(qiáng)調(diào)首次氣管插管成功率的最大化：

首選方案一定要選擇最熟悉最容易成功的方法，推薦首選可視喉鏡，當(dāng)然對于經(jīng)驗(yàn)豐富者，也不排除優(yōu)先使用諸如視可尼、纖支鏡等高級(jí)氣道工具，同時(shí)建議選擇更細(xì)的氣管導(dǎo)管。

（2）.強(qiáng)調(diào)首次氣管插管成功率的最大化：

首選12

（3）.強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制操作次數(shù)：

珍惜操作機(jī)會(huì)，減少不必要而無改變的重復(fù)操作，最大限度的降低損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生和避免進(jìn)入CICO。

（3）.強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制操作次數(shù)：

珍惜操作機(jī)會(huì)，13

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4PlanB：保證氧合，置入聲門上氣道工具

當(dāng)三次氣管插管均失敗后，應(yīng)及時(shí)宣告失敗，無論面罩通氣是否可行，馬上啟動(dòng)PlanB，即保證氧合，置入SAD（見表2）。推薦置入帶食管引流功能的二代SAD，成功率更高，密封性能更好，安全性更高。無論是否更換尺寸或種類，PlanB中SAD置入次數(shù)同樣是限制在3次以內(nèi)，其中前兩次使用熟悉的工具，第三次選擇替代種類。

4PlanB：保證氧合，置入聲門上氣道工具

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2015版指南重構(gòu)了流程圖，盡管保留了PlanABCD的框架，但在具體內(nèi)容上有較大變化，其中PlanB是變化最大的部分。盡管都是有關(guān)于喉罩的內(nèi)容，2004版PlanB中喉罩是作為備選氣管插管方案，而2015版中則變?yōu)楸ＷC氧合的方案，實(shí)際是對應(yīng)2004版的PlanC，把強(qiáng)調(diào)通氣氧合的位置提前了，也等于把SAD位置提前了。

2015版指南重構(gòu)了流程圖，盡管保留了Plan16指南中提出了“STOPANDTHINK”，即在保證氧合基礎(chǔ)上拿出一點(diǎn)兒時(shí)間“停下來，想一想”接下來如何處理，等于給了一個(gè)緩沖的機(jī)會(huì)。事實(shí)上臨床上我們也在不斷的實(shí)踐這個(gè)“停下來，想一想”，新版指南中明確強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，也反映出該指南的細(xì)致程度和務(wù)實(shí)性。指南中提出了“STOPANDTHINK”，即在保17

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5PlanC：最后嘗試面罩通

PlanC為最后的面罩通氣嘗試（見表3），即在氣管插管和SAD均失敗的情況下，做雙人面罩通氣努力。如果能面罩通氣，目標(biāo)就一個(gè)，喚醒病人；如果不能通氣，革命性的一條，讓肌松充分，這是避免進(jìn)入PlanD頸前緊急氣道階段的最后一次機(jī)會(huì)。

5PlanC：最后嘗試面罩通

Pla19該版指南中對于肌松的強(qiáng)調(diào)讓人印象深刻，在PlanABCD四個(gè)階段都強(qiáng)調(diào)給足肌松劑。以往指南中關(guān)于困難氣道處理中是否追加肌松并沒有統(tǒng)一或明確的意見，該版指南則在詢證的基礎(chǔ)上明確提出了不僅可以給，而且要保證充分肌松，因?yàn)榧∷蓜┠軌蛳聿坎涣挤瓷洹⑻岣咝仨槕?yīng)性，因而改善了面罩通氣。該版指南中對于肌松的強(qiáng)調(diào)讓人印象深刻，在PlanAB20

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6PlanD：頸前緊急氣道

氣管插管、SAD置入和最后的面罩通氣嘗試均失敗的情況下，若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致缺氧性腦損傷和死亡，此時(shí)應(yīng)及時(shí)宣布CICO狀態(tài)，啟動(dòng)PlanD，即頸前緊急氣道流程（見表4）。

6PlanD：頸前緊急氣道

氣管插管22

該版指南在環(huán)甲膜切開這部分也是一次較大革新，之前在2004版指南提及的導(dǎo)管（或針式）環(huán)甲膜切開技術(shù)，因其缺乏穩(wěn)定性、容易造成氣壓傷且需要特殊通氣設(shè)備，在新版中不再推薦。取而代之的是更容易規(guī)范培訓(xùn)和執(zhí)行的手術(shù)刀環(huán)甲膜切開技術(shù)（圖2），該項(xiàng)技術(shù)要求手術(shù)刀和探條結(jié)合完成經(jīng)環(huán)甲膜切開和置管，對工具的要求較低，成功率高。而對于同樣可以快速實(shí)施的自帶穿刺針的一步式環(huán)甲膜切開技術(shù)（如QuickTrach套件等），該指南并未太多描述。

該版指南在環(huán)甲膜切開這部分也是一次較大革新，23指南還特別強(qiáng)調(diào)平時(shí)定期培訓(xùn)和訓(xùn)練，既要有對流程的演練，也要針對氣道方法展開訓(xùn)練，特別對于手術(shù)刀環(huán)甲膜切開術(shù)的訓(xùn)練，平時(shí)要在模型上訓(xùn)練，保留住手技，做到手熟，過一段時(shí)間忘了就應(yīng)該繼續(xù)培訓(xùn)。指南還特別強(qiáng)調(diào)平時(shí)定期培訓(xùn)和訓(xùn)練，既要有對流程的演練，24

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7結(jié)語

2015版DAS困難插管指南，以簡明清晰的流程闡述了