侵襲性真菌病2012-10研一

侵襲性真菌病早期診斷與治療延安大學附屬醫(yī)院杜延玲侵襲性真菌病的流行病學資料侵襲性真菌病的高危因素實驗室檢查侵襲性真菌病的臨床診斷侵襲性真菌病的治療近年來，隨著惡性腫瘤、免疫缺陷病、各類移植患者增多以及廣譜抗生素的長期應用、體內留置導管增多等因素影響，國內外IFD發(fā)生率呈逐年上升趨勢，死亡率亦居高不下。

比較有影響的國內指南2006年《中華內科雜志》“侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）”2007年《中華內科雜志》“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷與治療指南（修訂版）”2007年中華醫(yī)學會重癥學分會的“重癥患者侵襲性真菌感染的診斷與治療指南”2007年《中華結核和呼吸雜志》“肺真菌病診斷和治療專家共識”國外指南2008年歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應和感染病研究院真菌病研究組（EORCT/MSG）的“侵襲性真菌病修訂定義”2008年美國感染性疾病學會（IDSA）的“曲霉病診治指南”2009年IDSA的“念珠菌病診治指南”

侵襲性真菌病

（InvasivefungaldiseaseIFD）既往稱侵襲性真菌感染（IFI），指真菌直接侵犯（非寄生、過敏和毒素中毒）深部組織，引起病理損害的疾病。是院內感染常見的類型之一。侵襲性肺真菌病

（InvasivepulmonaryfungaldiseaseIPFD）國內指南將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型：原發(fā)性是指免疫功能正常者發(fā)生的肺真菌病，如肺隱球菌病、組織胞漿菌病等；繼發(fā)性指免疫功能受損者發(fā)生的肺真菌病，如肺曲霉菌病、肺念珠菌病和肺孢子菌病等。真菌廣泛存在于自然界的土壤、水、空氣和有機物中。按菌落形態(tài)分為：霉菌（曲霉和毛霉）、酵母（念珠菌和隱球菌）和雙相型真菌（組織胞漿菌、球孢子菌和副球孢子菌）三大類，按感染部位分為：淺部致病菌和深部致病菌，按其致病性分為：條件致病菌和致病菌兩類。

CandidaAspergillus淺部真菌?。菏侵钙つw角蛋白組織（包括角質層、甲板、毛發(fā)等）感染，深部真菌?。褐咐奂捌つw、皮下組織，甚至全身組織和器官感染，后者亦稱為播散性感染，預后多嚴重。引起深部真菌病的條件致病菌包括：念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌等；致病性真菌主要有：組織胞漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌等。

念珠菌屬仍然是侵襲性真菌病最常見的病原真菌

侵襲性念珠菌病的歸因病死率高達47%念珠菌病處理臨床實踐指南

美國感染病學會--IDSA2009PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35.SCOPE(致病菌流行病學調查和控制),

1995-2001;2652例患者

凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌金黃色葡萄球菌念珠菌大腸桿菌克雷伯氏菌腸桿菌假單胞菌發(fā)生率%30141198735死亡率%3334234535242836國外院內血行感染的發(fā)生率及死亡率

Wisplinghoffetal.ClinInfectDis2003;36:1103-10白色念珠菌是念珠菌屬中最主要的病原體1.粟芳等。中華醫(yī)院感染學雜志。2006，16（4）：445-447。2004年6月-2005年3月期間，北京朝陽醫(yī)院對350株深部真菌感染標本分離鑒定結果13非白念、曲霉等其它真菌的檢出率逐年增加1、BassettiMetal.BMCinfectdis.2006;6:21-27.2、PfallerMAetal.JClinMicrobiol.2007;45:1735-1745.3、MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:621-625.近年來，非白色念珠菌的檢出率呈逐年增加趨勢1新型隱球菌是最常見的非念珠菌屬類酵母菌，其檢出率達33%2曲霉感染的發(fā)病率遠高于臨床實際所見3發(fā)病率(%)發(fā)病率*尸檢檢出率*127/185027/46百分率(%)1980-1997年美國侵襲性真菌感染的死亡率.McNeilMMetal.ClinInfectDis.2001；33：641-647.19811986199119960.00.60.40.2每100,000人群的死亡率曲霉菌其它真菌念珠菌侵襲性曲霉菌病死亡率逐年上升侵襲性真菌病的流行病學資料侵襲性真菌病的高危因素實驗室檢查侵襲性真菌病的臨床診斷侵襲性真菌病的治療侵襲性真菌病主要高危因素念珠菌感染高危因素曲霉、念珠菌感染高危因素曲霉菌感染高危因素中心靜脈插管廣譜抗生素的使用外科手術多部位念珠菌定植糖尿病長時間激素治療血液惡性腫瘤COPD多器官功能衰竭嚴重粒細胞缺乏器官移植免疫功能低下者入住ICU美國器官移植真菌感染率(1998)

腎移植：0-20%

肝移植：4-42%胰腺移植：6-38%心肺移植：10-35%

小腸移植：33-53%中性粒細胞減少癥：中性粒細胞絕對數(shù)減少與持續(xù)時間是真菌侵入的主要因素，在中性粒細胞減少并靜脈營養(yǎng)支持的病人中,大約有60%發(fā)生真菌感染。

長期使用廣譜抗生素：已證實大部分的真菌血癥患者主要致病因素是大量使用廣譜抗生素。宿主粒細胞吞噬功能下降，胃腸道菌群失調，念珠菌大量繁殖，抗生素使用≥7天，聯(lián)合使用3種或3種以上抗生素，ICU的病人，使用抗生素后平均13.5天，泌尿系統(tǒng)可發(fā)生光滑念珠菌感染。

體內留置導管：包括：中心靜脈插管、氣管插管、氣管切開、導尿管等。破壞皮膚粘膜屏障的保護作用；損傷血管內皮，增加念珠菌的附著機會，營養(yǎng)液輸入會促進念珠菌生長。

外科手術腹部大手術可以破壞胃腸道粘膜屏障，使真菌容易侵入血循環(huán)系統(tǒng)和器官。破壞腸道運動，導致腸道內念珠菌大量繁殖，增加念珠菌血癥的發(fā)病機會。腹部大手術后3周內約有25%的患者發(fā)生念珠菌血癥。二度或三度燒傷或燒傷面積＞50%心臟手術(人工心臟瓣膜換瓣)

長期住院、ICU的危重病人：目前研究發(fā)現(xiàn)：病人平均住院時間為18天,易發(fā)生念珠菌血癥。70%的真菌感染病人有多次住院史。病情危重，機體免疫功能下降，多種因素可導致真菌感染。在ICU病房念珠菌是第四位常見的病源菌。

侵襲性真菌病的流行病學資料侵襲性真菌病的易感因素實驗室檢查侵襲性真菌病的臨床診斷侵襲性真菌病的治療實驗室檢查直接鏡檢（涂片）及培養(yǎng)：標本分為無菌（血液、胸液、經皮穿刺標本）、污染（痰、咽拭子、無保護的纖支鏡標本）兩種。組織病理：“金標準”血清抗體檢測：用于后期或回顧性診斷血清抗原檢測：最常用的是1,3-β-D葡聚糖抗原（G試驗）和曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM），還有隱球菌莢膜多糖抗原等。分子生物學方法：實時PCR技術檢測血液、BALF中曲霉特異性DNA片段，有較好敏感性和特異性。但假陽性較高。

直接鏡檢對于念珠菌，如可見大量菌絲，有診斷價值，但應除外不產生假菌絲的光滑念珠菌。對于隱球菌性腦膜炎，通過腦脊液墨汁涂片鏡檢可迅速診斷。真菌培養(yǎng)對于念珠菌，無菌部位標本培養(yǎng)陽性有診斷價值；開放部位標本培養(yǎng)陽性需結合直接鏡檢結果，如直接鏡檢未見假菌絲，則需慎重考慮。曲霉菌，BALF及無菌部位標本培養(yǎng)陽性有診斷價值；痰培養(yǎng)陽性意義不大。組織病理檢查病理組織中發(fā)現(xiàn)真菌是診斷真菌感染的“金標準”，但病理陰性并不能排除真菌感染，且病理不能完全明確真菌類型，而必須同時行培養(yǎng)鑒定。近年有研究結果表明，免疫組化可準確鑒定組織中真菌類別?？乖瓩z測1,3-β-D葡聚糖抗原檢測（G試驗）：1,3-β-D葡聚糖是真菌細胞壁成分，檢測標本為血液、腦脊液及BALF。隱球菌除外。曲霉半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）：半乳甘露聚糖是曲霉細胞壁的成分之一，對于曲霉感染有較好的特異性和敏感性。尤其動態(tài)監(jiān)測較單次檢測意義更大。隱球菌莢膜多糖抗原：對于早期診斷隱球菌感染甚為重要。影像學檢查CT表現(xiàn)：多種多樣，特異性差，肺念珠菌病以實變、滲出為主，肺曲霉菌病多表現(xiàn)為暈輪征及新月征，以空洞多見。曲霉菌肺炎X線表現(xiàn)念珠菌肺炎X線表現(xiàn)肺念珠菌病典型的X線表現(xiàn)：

支氣管肺炎型特點：密度高、界限相對清、沿支氣管分布

典型曲霉菌病的影像表現(xiàn)：早期結節(jié)實變影并有暈輪征，后肺實變區(qū)液化、空洞，或新月征目前診斷方法的優(yōu)點診斷方法優(yōu)點培養(yǎng)可區(qū)分曲霉和其它絲狀真菌組織病理學可獲取明確的曲霉病診斷證據(jù)CT檢查暈輪征、空氣-新月征等有助于早期診斷GM試驗是診斷侵襲性曲霉病的替代指標是建立早期診斷的有效輔助檢查，尤其適用于存在高危因素患者的篩查G試驗可早期檢出侵襲性真菌感染PCR檢測有較好的前景WalshTJetal.ClinInfectDis.2008;46:327-60.存在的問題診斷方法存在問題培養(yǎng)血培養(yǎng)作用有限，某些播散性感染常常為假陽性全身使用抗真菌治療或其它原因易導致假陰性組織病理學需侵入性手段獲取標本全身使用抗真菌治療或其它原因易導致假陰性CT檢查其它某些真菌或細菌感染也有可能出現(xiàn)相似征象GM試驗有一定假陽性G試驗對曲霉不具特異性有一定假陽性PCR檢測目前方法尚未標準化，尚在研究階段WalshTJetal.ClinInfectDis.2008;46:327-60.診斷面臨的問題眾多方法用于診斷深部真菌感染，但各方法均存在不同程度缺陷多種方法用于診斷曲霉感染，但對念珠菌感染目前尚無有效方法目前組織活檢、無菌部位體液培養(yǎng)是真菌感染確診的金標準。綜合宿主、臨床特征、微生物學及組織病理學等因素也可作為診斷真菌感染的依據(jù)。影像學CT檢查及血清學抗原檢測在早期診斷方面有重要意義。侵襲性真菌病的流行病學資料侵襲性真菌病的易感因素實驗室檢查侵襲性真菌病的臨床診斷侵襲性真菌病的治療侵襲性肺真菌病的診斷宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學

臨床診斷IFD時要充分結合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。IFD診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學宿主因素外周血中性粒細胞減少:中性粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（>10d）；②之前30d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。IFD的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學臨床特征：主要特征：⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10

15d后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：⑴肺部感染的癥狀和體征；(2)影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影；(3)持續(xù)發(fā)熱96h，經積極的抗菌治療無效。肺念珠菌病較典型的臨床表現(xiàn)：痰呈膠凍狀、粘稠、可抽出長絲，偶帶血絲。IFD的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學

微生物學檢查：合格痰液經直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性；BALF經直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；BALF或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內小體；血液標本GM（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標本G試驗連續(xù)2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

血液標本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究。IFD的診斷因素宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學組織病理學

可經支氣管鏡肺活檢、經皮肺活檢及開胸肺活檢等方法取得病理標本。病理染色對檢查結果甚為關鍵，有常規(guī)HE染色、PAS染色等。

診斷IFD的三個級別

臨床診斷確診擬診診斷IFD的三個級別

臨床診斷確診擬診確診IFD至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及下列1項微生物學或組織病理學依據(jù)確診IFD的微生物學或組織病理學依據(jù)霉菌：肺組織標本檢出菌絲或球形體，并發(fā)現(xiàn)伴有相應的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性。酵母菌肺組織標本檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內小體。診斷IFD的三個級別

臨床診斷確