單片復(fù)方制劑：從降壓達標(biāo)到心血管保護

單片復(fù)方制劑：

從降壓達標(biāo)到心血管保護高血壓是心血管疾病的獨立風(fēng)險因素，心血管死亡風(fēng)險高高血壓患者降壓同時心血管保護至關(guān)重要單片復(fù)方制劑是高危高血壓患者的首選用藥落地實踐：纈沙坦/氨氯地平片，助力心血管保護目錄最新全國調(diào)查：我國高血壓患病率達29.6%WangJ,etal.AmJHypertens.

2014Apr3.[Epubaheadofprint].通過分期、分層抽樣法獲得中國年齡≥18歲人群的代表性樣本，測量3次血壓(1次/5min)，最終全國共50171例受試者完成調(diào)查，評估中國高血壓患病率、知曉率、治療及血壓控制情況高血壓患病率(%)我國成年人高血壓患病率達29.6%，且隨年齡增加而增加年齡(歲)我國高血壓患者治療達標(biāo)率低一項由政府支持的社區(qū)健康中心高血壓控制項目，旨在改善中國社區(qū)健康中心高血壓患者的血壓控制情況；該項目自2007年3月至2010年共納入來自中國8個省份的255,168例高血壓患者其中92,325(37%)患者接受抗高血壓藥物治療，單藥治療的患者占36.5%，聯(lián)合治療的患者占63.5%WangZ,etal.AmJHypertens.

2014Feb;27(2):252-9.我國成年人高血壓患者63.5%接受聯(lián)合治療，達標(biāo)率卻只有24.1%27.7%24.1%P<0.05達標(biāo)率達標(biāo)率血壓不達標(biāo)顯著增加心血管事件風(fēng)險/cme/click-for-credit-articles/single-article/regards-study-suggests-optimal-elderly-sbp-of-120-139-mm-hg/8526a640a7691f42475bbf909f6aa096.html研究納入13,948例既往無心腦血管病史且已接受治療高血壓患者，根據(jù)年齡分層及治療后SBP水平，分析患者首次卒中、心?；蛞蚬谛牟∷劳霭l(fā)生率結(jié)果發(fā)現(xiàn)：各年齡段患者SBP>150mmHg水平時，心腦血管事件風(fēng)險增加＜120120-129130-139140-149≥150收縮壓(mmHg)首次卒中、心?；蛞蚬谛牟∷劳霭l(fā)生率(例/1000患者-年)年齡≥75歲(n=1,839)年齡65-74歲(n=3,767)風(fēng)險比(經(jīng)人口統(tǒng)計學(xué)及心血管危險因素校正)1.01.00.81.140.691.341.061.442.182.33中國高血壓患者除血壓控制不佳外

常合并多項心血管疾病CHINASTATUSII

我國高血壓患者合并多種心血管疾病ChinaSTATUS入組的患者中，最常見的合并癥依次為：血脂異常、糖尿病、冠心病、腎臟疾病、卒中、心衰胡大一，劉力生，余金明等.中華心血管病雜志,2010;38(3):230-238我國高血壓患者中，超過9成屬于中高?；颊吆笠坏?中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究.中華心血管病雜志,2010,38(3):230-238.王增武等.中華高血壓雜志.2009;17(10):921-41級2級3級單純收縮期不詳血壓分級患者比例ChinaSTATUS調(diào)查社區(qū)規(guī)范化管理的高血壓患者調(diào)查危險分層ChinaSTATUS調(diào)查：2009年4月20日至5月31日，在全國22個城市中，選取了92家三甲醫(yī)院的心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科開展此項調(diào)查，每個中心連續(xù)入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者，共收集有效病例5086例2005-2008年底一項針對接受社區(qū)規(guī)范化管理的110610例高血壓患者調(diào)查，按2005年中國高血壓指南的方法進行危險分層高血壓導(dǎo)致心腦血管事件高發(fā)2006年第21屆國際高血壓學(xué)會(ISH2006)福岡宣言全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%卒中心梗高血壓血壓升高增加中國人群心腦血管事件風(fēng)險Dongfeng

etal,JHypertens.2009.27(4):721-729多因素調(diào)整后的相對風(fēng)險(RR)169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究多因素調(diào)整后的相對風(fēng)險(RR)p<0.0001p<0.0001高血壓是導(dǎo)致心血管死亡的首要風(fēng)險因素TheGlobal

Burden

ofMetabolic

Risk

Factors

for

Chronic

DiseasesCollaboration.Lancet

Diabetes

Endocrinol.

2014May16.pii:S2213-8587(14)70102-0.高血壓、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性腎病及糖尿病的風(fēng)險因素，一項研究評估上述4項風(fēng)險因素對全球心血管疾病、慢性腎病及糖尿病所致死亡的影響2010年全球約770萬人死亡可歸因于高血壓所有因素高血壓高血脂高血糖高BMI死亡人數(shù)(百萬)缺血性心臟病缺血性卒中出血性或其他非缺血性卒中高血壓性心臟病其他心血管疾病糖尿病慢性腎病770萬中國約50%的心血管、慢性腎病及糖尿病死亡可歸因于高血壓高血壓目錄高血壓是心血管疾病的獨立風(fēng)險因素，心血管死亡風(fēng)險高高血壓患者降壓同時心血管保護至關(guān)重要單片復(fù)方制劑是高危高血壓患者的首選用藥落地實踐：纈沙坦/氨氯地平片，助力心血管保護中國高血壓患者治療：雙管齊下降壓達標(biāo)心血管保護國內(nèi)外最新高血壓管理指南強調(diào)：

降壓達標(biāo)至關(guān)重要，降低心血管風(fēng)險才是最終目標(biāo)高血壓治療的目標(biāo)是管理血壓，并處理所有心血管疾病風(fēng)險因素，包括血脂異常、糖耐量異?；蛱悄虿　⒎逝旨拔鼰煹萕eberetal.JHypertens.2014Jan;32(1):3-15.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616KazuakiSHIMAMOTO,etal.HypertensRes2014;37:253–392.2010中國高血壓防治指南2014美國社區(qū)高血壓管理指南2014日本高血壓防治指南降壓達標(biāo)是心腦血管獲益的根本途徑-45%*-36%*-25%*-21%*-14%達標(biāo)患者對比未達標(biāo)患者事件降低比例(%)致死和非致死性心臟事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死31個國家、942個試驗中心，隨機、雙盲、平行對照試驗*p<0.05vs

不達標(biāo)患者達標(biāo)指收縮壓<140mmHg(治療6個月內(nèi))JuliusS,etal.Lancet.2004,363(9426):2022-31.WeberMA,etal.Lancet.2004,363:2049-51.VALUE研究顯示：降壓6個月內(nèi)心血管事件風(fēng)險血壓達標(biāo)患者低于未達標(biāo)患者，且具有統(tǒng)計學(xué)顯著性除降壓達標(biāo)外，中國高血壓防治指南

還強調(diào)心血管風(fēng)險在高血壓治療中的重要性強調(diào)心血管危險因素在高血壓治療中的重要性中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-6162010中國高血壓防治指南高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對患者進行心血管風(fēng)險的評估并分層2013ESH指南細化高血壓患者心血管風(fēng)險分層EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151靶器官損害可獨立于SCORE評分獨立預(yù)測心血管死亡，因此高血壓患者，特別是中?；颊邞?yīng)考慮檢查靶器官損害(IIaB)單獨根據(jù)靶器官損害、CKD3期及糖尿病評估患者風(fēng)險其他風(fēng)險因素，無癥狀器官損害或疾病血壓(mmHg)正常高值收縮壓130-139或舒張壓85-891級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無危險因素低危

中危高危1-2危險因素低度危險中危中危至高危高危≥3危險因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病

中危至高危高危高危高危至很高危

有癥狀的CVD，CKD4期及以上

或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危2013ESH指南強調(diào)

根據(jù)初始整體心血管風(fēng)險決定治療策略EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151無癥狀高血壓患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型評估整體心血管風(fēng)險是最基本的要求(IB)證據(jù)顯示靶器官損害可獨立于SCORE評分獨立預(yù)測心血管死亡，因此高血壓患者，特別是中?；颊邞?yīng)考慮檢查靶器官損害(IIaB)建議根據(jù)初始的整體心血管風(fēng)險決定治療策略(IB)目錄高血壓是心血管疾病的獨立風(fēng)險因素，心血管死亡風(fēng)險高高血壓患者降壓同時心血管保護至關(guān)重要單片復(fù)方制劑是高危高血壓患者的首選用藥落地實踐：纈沙坦/氨氯地平片，助力心血管保護2013ESH指南推薦：

心血管風(fēng)險高的患者盡快啟動藥物治療推薦2，3級高血壓患者開始生活方式干預(yù)同時服用降壓藥物(IA)靶器官損害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管風(fēng)險，即使患者是1級高血壓，也應(yīng)服用降壓藥物(IB)SBP≥160mmHg的老年高血壓患者建議啟動降壓藥(IA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151中國高血壓防治指南強調(diào)：

高危、很高?；颊邞?yīng)立即開始綜合治療高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616高危、很高?；颊咭坏┐_診，立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療單片復(fù)方制劑是降壓治療的首選方案之一2009ESH/ESC

ManciaG,etal.BloodPress.2009;18(6):308-47.起始采用聯(lián)合降壓治療可以帶來臨床益處,特別對于存在心血管高危險因素,需要早期控制血壓的患者SPC，高血壓管理的大勢所趨2003JNC712009

ESH/ESC22011NICE高血壓指南332010臺灣高血壓管理指南42010中國高血壓防治指南5單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識6ChobanianAV,etal.Hypertension.2003,42(6):1206-1252.ManciaG,etal.JHypertens.2009,27(11):2121-58.Hypertension:

clinical

management

of

primary

hypertension

in

adults

(update).(Clinical

guideline127.)

2011.ChiangCE,etal.JFormosMedAssoc.2010,109(10):740-73.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616.《單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識》專家組.中華高血壓雜志.2012,20(7):623-627.SPC，新診斷的高危患者優(yōu)化治療方案EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151輕度血壓升高低/中危心血管風(fēng)險治療選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療明顯的血壓升高高/很高危心血管風(fēng)險換用另一個單藥治療既往單藥足量治療單藥足量治療兩藥聯(lián)合足量治療既往聯(lián)合方案足量治療增加第三種藥物換成不同的兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合足量治療新指南推薦優(yōu)選單片復(fù)方制劑，因為可減少每日服用片數(shù)、提高依從性IIbBJSH指南推薦高?；颊咂鹗糞PC治療KazuakiSHIMAMOTO,etal.HypertensRes2014;37:253–392.我國高血壓指南明確強調(diào)，SPC可作為單藥治療未達標(biāo)及新診斷的2級或以上高血壓及高危患者的一線選擇BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者C+BC+DA+DC+A可再加其它降壓藥，如可樂定等C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αF聯(lián)合治療單藥治療中國高血壓防治指南2010中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616對象第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此F單片復(fù)方制劑比自由聯(lián)合治療還可以有更好的價值－效應(yīng)關(guān)系，減少醫(yī)療費用其直接獲益主要來自單片藥物比使用兩個組分藥物的價格更低另外，也可以更早達到治療目標(biāo)、更少門診隨訪觀察、更多保護靶器官、更多預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，從而節(jié)省醫(yī)療開支《單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識》專家組.中華高血壓雜志.2012,20(7):623-627.復(fù)方降壓藥物的出現(xiàn)是高血壓治療學(xué)的需求，而不是制劑學(xué)的需求；是治療學(xué)的發(fā)展，而不是制劑學(xué)的發(fā)展；是高血壓治療理念的發(fā)展，而不是顛覆；是高血壓治療學(xué)半個多世紀(jì)發(fā)展的客觀要求與必然選擇我國專家推薦：SPC是實現(xiàn)

“更早達標(biāo)，更多心血管獲益”的治療學(xué)需求更早達標(biāo)：

回顧性分析顯示，起始SPC，更早血壓達標(biāo)EganBM,etal.Hypertension.2012,59(6):1124-1131.一項回顧性研究，數(shù)據(jù)源自美國180個研究中心，2004年1月至2009年6月期間血壓控制不佳、且接受不同起始治療方案前6個月以上未接受治療的106,621例高血壓患者的電子病歷患者按不同起始治療方案分為3組：單藥治療組、自由聯(lián)合組、SPC組評估3種不同起始治療方案治療高血壓第1年的療效*p＜0.001vs

起始SPC更多心血管獲益：

薈萃分析顯示，起始聯(lián)合治療，心腦血管獲益更多GradmanAH,etal.Hypertension.2013;61(2):309-318.所有患者（每組1762個患者）發(fā)病率（聯(lián)合治療VS

添加療法）IRR（95％Cl）Ρ-值急性心肌梗死0.45VS0.990.19(0.10-0.34)＜0.001中風(fēng)/TIA0.25VS2.840.79(0.59-1.06)0.1172心衰住院0.55VS0.780.54(0.