宋恕平-前列腺癌的診治進展

前列腺癌的診治進展山東省腫瘤醫(yī)院宋恕平2004年（美國）新診斷前列腺癌232,090人

33％（癌發(fā)病率第一）死于前列腺癌共30,350人

10％（癌死亡率第二）Jemal,etal:CancerStatistics,2005

CACancerJClin,55:10–30,2005顧方六.前列腺增生和前列腺癌的流行病學.實用醫(yī)學雜志,2000

50年泌尿男生殖系腫瘤發(fā)病和構成情況的變遷.中華泌尿外科雜志,2002劉振偉，等。上海市區(qū)1973～1999年前列腺癌發(fā)病趨勢分析。中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2003前列腺癌在中國●發(fā)病率低于西方

北京：3.43/10萬男性（1991）

上海：2.40/10萬男性（1991）5.50/10萬男性（1997-1999）●占住院比例不斷升高

1981-1990：2.2%

1991-2000：4.7%前列腺癌的流行病學有明顯的地域性、種族性，歐美國家為高發(fā)。前列腺癌的發(fā)病率在目前美國男性癌中占第一位，病死率僅次于肺癌。我國前列腺癌發(fā)病率有上升趨勢，90年代后以每年14%速度增長。前列腺癌發(fā)病率隨年齡增長而增加，可以認為是一老年性腫瘤。前列腺癌的診斷PSA的重要性：具有劃時代和里程碑的作用對早診有很大的幫助診斷標準：4ng/ml但有不同看法可以動態(tài)進行監(jiān)視前列腺癌的診斷PSA速度：是指每年PSA增長的數(shù)值。年增長＜0.75ng/ml時，一般不會患前列腺癌。年增長＞0.75ng/ml時，則患前列腺癌的可能性增加。前列腺癌的診斷PSA密度：是指PSA的濃度和前列腺體積的比例。比值＜0.15時一般考慮惡性可能性不大。比值＞0.15時前列腺癌可能性大。前列腺癌的診斷其他方法：直腸指診經(jīng)直腸超聲波前列腺穿刺CT、MRI內(nèi)分泌治療的方式

新輔助內(nèi)分泌治療(NHT)

輔助內(nèi)分泌治療(AHT)

間歇性內(nèi)分泌治療(IHT)前列腺癌的治療——內(nèi)分泌治療雙側睪丸切除術：是一副作用最小的內(nèi)分泌治療方法，手術簡單，療效好，多數(shù)患者病情緩解可持續(xù)一到兩年。內(nèi)分泌治療藥物治療：1、雌激素：可抑制垂體前葉釋放黃體激素，進而抑制睪丸產(chǎn)生雄激素，消除雄激素對前列腺的刺激。常用藥物：乙烯雌酚，炔雌醇等。內(nèi)分泌治療2、雄激素剝脫治療：指采用促性腺釋放激素的激動劑或拮抗劑來降低體內(nèi)雄激素的方法。藥物：諾雷得：是天然促性腺激素釋放激素的一種合成類似物，可使男性血清睪丸酮下降。用后21天左右睪丸酮濃度下降至去勢水平。用法：3.6mg腹前壁皮下注射每28天一次。亮丙瑞林（抑那通）於1984年在德國上市。用此藥后血清睪丸酮常暫時上升。4周后恢復原有水平，然后睪酮水平降至去勢水平。皮下注射每日1mg，不良反應小。其他藥物：布舍瑞林，性瑞林，高那瑞林等。內(nèi)分泌治療3、抗雄激素治療：是用一類可以和雄激素受體結合的藥物從而阻斷雄激素與前列腺癌細胞受體相結合，分為類固醇和非類固醇兩大類?？凳康脼橐环穷惞檀碱愃幬?，通過與睪酮和二氫睪酮競爭性結合雄激素受體而抑制雄激素進入靶細胞并可阻止雄激素和靶細胞核結合。用法：每日口服50mg福至爾（緩退瘤、氟他胺）為一非類固醇的乙酰苯胺類口服抗雄性激素，能阻止雄激素在靶細胞的吸收和/或阻止雄激素與細胞核的結合，顯示強力的抗雄激素作用?？蓡我挥盟幓蚺cLHRH激動劑合用用法；250mg每日三次間隔8小時手術去勢與藥物去勢

藥物去勢與手術去勢等效。藥物去勢：優(yōu)點：無手術危險,無潛在精神創(chuàng)傷,可間歇治療?；颊吒敢饨邮躄HRHa的治療。缺點：費用高，需每月去醫(yī)院注射。睪丸切除：優(yōu)點：單次治療，費用低。缺點：手術風險，潛在精神創(chuàng)傷，不能間歇治療。關于內(nèi)分泌治療的時間放射治療或手術后究竟給予多長時間的內(nèi)分泌治療，目前仍存在爭論?？死锓蛱m臨床中心的回顧性研究提示：服藥時間超過六個月的患者比服藥時間不足六個月的患者在隨訪的5年內(nèi)有更高的死亡率。而另一項RTOG研究則相反，認為用戈舍瑞林24個月比服藥時間短的患者好。間歇性內(nèi)分泌治療

IHT的提出

IHT指CaP行內(nèi)分泌治療一段時間后PSA<0.2ng/ml，維持數(shù)月后可停止內(nèi)分泌治療一段時間，待PSA回升至一定界值后重新開始內(nèi)分泌治療，如此循環(huán)往復。Bruchovskyetal,RenalBladderProstateCancer1999;23:203–209Theyer&Hamilton,Urology1998;52:353–359IHT治療動物試驗的結論

IHT動物實驗肯定了對雄激素依賴性前列腺癌，可通過IHT治療延長雄激素依賴性的時間，即延遲非激素依賴性前列腺癌的發(fā)生。Akakacketal.Cancer1993,71:2782-2790間歇性內(nèi)分泌治療的優(yōu)點

生活質量提高可能延長雄激素依賴時間可能有生存優(yōu)勢治療成本下降IHT間歇性治療后重新開始標準報道不一：

PSA>4ng/ml

PSA升至10-20ng/ml

PSA升至20ng/ml

PSA升至治療前的1/2

對于PSA下降80%而未達到正常值者,當PSA上升了最低值的20％。

前列腺癌的化療一直認為對化療不敏感1988—1992年，26種化療藥用于前列腺癌總體反應率為8.7%中位生存期10—12個月結論：療效不佳。前列腺癌的化療療效評價標準：過去往往以影像學來判定前列腺癌，主要為骨轉移，很難客觀判斷。近期許多研究開始以PSA作為療效判定指標。認為PSA比基線下降50%以上并且持續(xù)6~8周，則愈后會得到改善。前列腺癌的化療早年將米托恩醌聯(lián)合類固醇激素成為晚期前列腺癌的標準治療。癥狀改善率為29%，比單用激素的12%要高。前列腺癌的化療TAX327試驗方案多西他賽+強的松米托恩醌+強的松75mg/m2d112mg/m2d1強的松5mgpod1-21強的松5mgpod1-21

中位生存期18.9個月16.5個月

雌二醇氮芥具有雌激素和細胞毒活性，可以特異性與微管相關蛋白結合，抑制微管聚集，使細胞有絲分裂停滯。單用雌二醇氮芥對前列腺癌的反應率為20%左右。前列腺癌的化療SWOG9916試驗方案：多西他賽+雌二醇氮芥米托恩醌+強的松75mg/m212mg/m2280mgpod1-55mgpodd1-21中位生存期17.5個月15.6個月

生存期延長了20%

雌二醇氮芥與多西他賽聯(lián)合可以緩解60%患者的疼痛癥狀。與紫杉醇聯(lián)合可以使患者的生活狀態(tài)評分改善60%以上。與Vp-16、長春花堿、CTX聯(lián)合其反應率為40%—50%。前列腺癌的化療泰素具有獨特作用機制，可阻止微管解聚，穩(wěn)定微管，從而使有絲分裂過程停滯。細胞被阻滯在G2/M期，進而導致細胞凋亡。單一泰素對前列腺癌的化療效果泰素每三周給藥每周給藥

135—170mg/m2150mg/m2每周一次

每三周重復六周后休兩周病例數(shù)2318反應率(%)4.339平均生存期(月)913.5死亡情況2——WBC減少74%17%

Cancer.2000.89.431-436單藥多西紫杉醇對前列腺癌的化療效果

多西紫杉醇每三周給藥每周給藥

75mg/m2每3周36mg/m2每周1次6周后休兩周病例數(shù)（例）3535反應率（%）4646平均生存期（月）1210死亡情況2——WBC減少43%25%

Cancer.2000.89.431-436泰索帝是第一個也是唯一明確可提高AIPC患者生存的化療藥物，美國FDA于2004年5月19日批準泰索帝聯(lián)合可用于治療AIPC。長春瑞賓單獨應