《兒童重癥感染》課件

兒童重癥感染診療的探討

《兒童重癥感染》兒童重癥感染診療的探討

《兒童重癥感染》1基本概念-----引自百度和基維百科感染（infection）：醫(yī)學(xué)是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。正常的炎癥反應(yīng)可防止組織損傷擴(kuò)大,促進(jìn)組織修復(fù);但過(guò)度炎癥反應(yīng)對(duì)人體有害?！秲和匕Y感染》基本概念-----引自百度和基維百科感染（infection2基本概念-----引自百度和基維百科全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。標(biāo)準(zhǔn)寬松，特異性太差，臨床指導(dǎo)意義有限。目前此概念仍被應(yīng)用，但有學(xué)者提出，炎癥介質(zhì)溢出到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥才是真正意義上的SIRS，其診斷應(yīng)有更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，必須有血漿中炎癥介質(zhì)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，診斷方可成立。

兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)《兒童重癥感染》基本概念-----引自百度和基維百科全身炎癥反應(yīng)綜合征（s32005年兒童SIRS標(biāo)準(zhǔn)中心溫度>38.5℃或<36℃；心動(dòng)過(guò)速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.5-4.0h，或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下（無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病亦未使用β阻滯劑藥物）；或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò)0.5h；平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無(wú)關(guān)）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%，兩項(xiàng)以上診斷(必須一項(xiàng)體溫或白細(xì)胞異常)

《兒童重癥感染》2005年兒童SIRS標(biāo)準(zhǔn)中心溫度>38.5℃或<36℃；《4基本概念-----引自百度和基維百科膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。分類：膿毒癥：感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克（septicshock）又稱感染性休克：膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的休克《兒童重癥感染》基本概念-----引自百度和基維百科膿毒癥（sepsis）是5基本概念-----引自百度和基維百科多器官功能障礙綜合癥（MultipleOrganDysfunctionSydrome,MODS

）發(fā)病24小時(shí)后序貫性的出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙，并達(dá)到各自器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征?！秲和匕Y感染》基本概念-----引自百度和基維百科多器官功能障礙綜合癥（6

全身重癥感染的發(fā)病過(guò)程全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合癥（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重癥膿毒癥（SevereSepsis)治療難度，費(fèi)用及病死率逐級(jí)增加！《兒童重癥感染》全身重癥感染的發(fā)病過(guò)程全身炎癥反應(yīng)綜合癥（S7如何早期識(shí)別的重癥感染病患-意識(shí)和經(jīng)驗(yàn)有可疑或明確的感染史和易發(fā)現(xiàn)的感染病灶面色改變，蒼白、發(fā)灰。呼吸心率增加難以解釋，而不是原發(fā)病或藥物因素腦功能狀態(tài)改變，煩躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷尿量<1ml/kg.h外周循環(huán)障礙，四肢厥冷大理石樣花紋。毛細(xì)血管在充盈時(shí)間>3s腹脹，多提示有應(yīng)激性潰瘍或麻痹性腸梗阻多器官功能受損小嬰兒呼吸困難、嗜睡、拒乳，體溫不升、黃疸、體重不增

體溫高或低，常伴有寒戰(zhàn)?！秲和匕Y感染》如何早期識(shí)別的重癥感染病患-意識(shí)和經(jīng)驗(yàn)有可疑或明確的感染史和8局灶和全身輕癥感染藍(lán)區(qū)和綠區(qū)是我們臨床見(jiàn)到的絕大多數(shù)病患，適當(dāng)?shù)难?，影像學(xué)，分泌物定性，特異性抗體檢查指導(dǎo)合理的抗感染治療，往往能有效控制病情進(jìn)展！《兒童重癥感染》局灶和全身輕癥感染藍(lán)區(qū)和綠區(qū)是我們臨床見(jiàn)到的絕大多數(shù)病患，適9全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS的實(shí)質(zhì)是機(jī)體過(guò)多釋放炎癥介質(zhì)SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)---局部炎癥反應(yīng),有限的全身反應(yīng),失控的全身反應(yīng)SIRS,過(guò)度免疫抑制sepsis,免疫失衡MODS

SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病---瀑布效應(yīng)SIRS是由感染誘發(fā)進(jìn)展至的sepsis是兒內(nèi)科常見(jiàn)的重癥《兒童重癥感染》全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS的實(shí)質(zhì)是機(jī)體過(guò)多釋放炎10細(xì)胞因子風(fēng)暴和炎癥介質(zhì)瀑布《兒童重癥感染》細(xì)胞因子風(fēng)暴和炎癥介質(zhì)瀑布《兒童重癥感染》11膿毒癥（sepsis）歷史回顧2001年12月華盛頓會(huì)議美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲危重病學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)多位專家共同討論與重新評(píng)價(jià)1991年制定的膿毒癥相關(guān)術(shù)語(yǔ)、定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制定出新的標(biāo)準(zhǔn)。2002年10月巴塞羅那宣言提高全球認(rèn)識(shí)；進(jìn)一步確立明確的與臨床相關(guān)的“膿毒癥”定義，提高“膿毒癥”的早期診斷率加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，針對(duì)該病的不同階段，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委熀透深A(yù)；鼓勵(lì)和促進(jìn)所有從事“膿毒癥”診治工作的醫(yī)護(hù)人員接受再教育加強(qiáng)“膿毒癥”患者進(jìn)入ICU前后的規(guī)范化管理；制訂“膿毒癥”治療的全球性指南應(yīng)能夠被不同的國(guó)家和不同水平的醫(yī)療單位所接受?！秲和匕Y感染》膿毒癥（sepsis）歷史回顧《兒童重癥感染》12膿毒癥（sepsis）2004年版治療指南代表11個(gè)國(guó)際組織的各國(guó)危重病、呼吸疾病、感染性疾病的44位專家組成委員會(huì)，就感染性疾病的診斷和治療再次達(dá)成共識(shí)，制定了第一版治療指南。該指南成為嚴(yán)重感染、感染性休克治療的國(guó)際綱領(lǐng)性文件。成人指南中提出46條推薦意見(jiàn)，同時(shí)也完成了兒科治療指南。2008年再次修訂制定了第二版治療指南，4年又過(guò)了……2012年指南即將面世……個(gè)人看法：指南更多關(guān)注了早期手段識(shí)別和進(jìn)展跟蹤！嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克的診治，由此看來(lái)初期的膿毒癥治療是相對(duì)容易的，比如及時(shí)合理的抗感染，免疫支持等?！秲和匕Y感染》膿毒癥（sepsis）2004年版治療指南代表11個(gè)國(guó)際組織13膿毒癥（sepsis）美國(guó):年發(fā)病率0.56/1000（1995年，嬰兒5.6/1000)住院的重癥膿毒癥病死率為10.3%.全國(guó)6.2/10萬(wàn)兒童死于膿毒癥,嬰兒第四位死因，兒童第二位死因意大利（15家PICU,2008)：PICU中7.9%膿毒癥，1.6%嚴(yán)重膿毒癥，病死率17.7%，2.1%膿毒性休克，病死率56.8%世界范圍內(nèi)，每年有1600萬(wàn)新生兒死于感染，其中發(fā)展中國(guó)家占60%，多由于傳染性疾病所致

TheWorldHealthReport2004:ChangingHistory.Geneva,Switzerland,WorldHealthOrganization,2004《兒童重癥感染》膿毒癥（sepsis）美國(guó):年發(fā)病率0.56/1000（1914膿毒癥（sepsis）我國(guó)沒(méi)有兒童膿毒癥發(fā)病率調(diào)查，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)，5歲以下兒童疾病構(gòu)成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多數(shù)死于細(xì)菌感染估計(jì)我國(guó)死于肺炎小兒約14萬(wàn)/年2004年（25家PICU):ARDS調(diào)查，105例，原發(fā)病肺炎56%，其次是膿毒癥28%,病死率61%《兒童重癥感染》膿毒癥（sepsis）我國(guó)沒(méi)有兒童膿毒癥發(fā)病率調(diào)查，但根據(jù)統(tǒng)15膿毒癥（sepsis）

Sepsis常指由病原微生物而致，包括細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌等。在過(guò)去十年，引起膿毒癥的病原菌以革蘭陰性桿菌最常見(jiàn)，近年來(lái)陽(yáng)性菌如金葡等逐步增加。嬰幼兒：腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌較多。＜3個(gè)月以大腸桿菌為主，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等亦較常見(jiàn)。兒童：常見(jiàn)者有奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬等。假單胞菌屬、白色念珠菌等條件致病菌：免疫功能受損者多見(jiàn)?！秲和匕Y感染》膿毒癥（sepsis）Sepsis常指由病原微生物而16膿毒癥發(fā)生和發(fā)展機(jī)理感染誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂和血液高凝免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝導(dǎo)致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷上述病情發(fā)展將最終導(dǎo)致器官衰竭感染局部炎癥

全身炎癥適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂血液高凝痊愈

膿毒癥、DIC、膿毒性休克

MODS、MSOF《兒童重癥感染》膿毒癥發(fā)生和發(fā)展機(jī)理感染誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)17膿毒癥的診斷定義：Internationalpediatricsepsisconsensusconference:definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics.PediatrCritCareMed.2005,6(1):2-8國(guó)內(nèi)對(duì)該定義介紹見(jiàn)：中華兒科雜志.2005，43（8）：618-620

中國(guó)小兒急救雜志.2006,13(1):1-3《兒童重癥感染》膿毒癥的診斷定義：Internationalpediatr18兒科膿毒性休克診療推薦方案2005本《推薦方案》適用于1個(gè)月以上小兒。膿毒癥新定義有利于標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)研究，對(duì)進(jìn)行臨床試驗(yàn)治療有幫助。區(qū)分嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克(膿毒性休克)的臨床價(jià)值有限，可能兩個(gè)定義描述了同一種疾病狀態(tài)。特別是國(guó)外對(duì)膿毒性休克定義過(guò)于嚴(yán)格不利于識(shí)別早期休克并及時(shí)治療，且與我國(guó)兒科界的傳統(tǒng)概念有較大距離。故我們?nèi)匝赜酶腥拘孕菘?膿毒性休克)早期(代償期)、感染性休克晚期(失代償期)兩個(gè)分期，并據(jù)此對(duì)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)作了相應(yīng)修改(如皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量等)。至于為定義SIRS和器官功能障礙，將小兒分為6個(gè)年齡組，監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常的標(biāo)準(zhǔn)是超過(guò)生理均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其科學(xué)性與實(shí)用性亦尚需臨床驗(yàn)證。《兒童重癥感染》兒科膿毒性休克診療推薦方案2005本《推薦方案》適用于1個(gè)月19兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案兒科膿毒性休克特點(diǎn):部分不同于成人(I)病理生理:小兒膿毒性休克時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)不定但多存在有效循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此液體復(fù)蘇更為重要。(2)對(duì)血管活性藥物的反應(yīng):在高心輸出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一線治療藥物，但6個(gè)月以下嬰兒休克時(shí)會(huì)出現(xiàn)多巴胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會(huì)收到較好療效。休克時(shí)，若有ɑ受體敏感性下調(diào)，會(huì)出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素。心輸出量下降時(shí)，12個(gè)月以下要兒可出現(xiàn)多巴胺抵抗現(xiàn)象，換用腎上腺素有可能發(fā)揮較好治療作用。血壓基本正常心輸出量下降，血管阻力增高，而腎上腺素療效欠佳時(shí)，可選用磷酸二酯酶抑制劑。若患兒肝功能異常，常用米力農(nóng)，若腎功能異常，則常用氮力農(nóng)。這類藥物半衰期長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)快速心律失常，低血壓，應(yīng)及時(shí)停藥。去甲腎上腺素可糾正因此引起的低血壓副作用?！秲和匕Y感染》兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案兒科膿毒性休克特點(diǎn):20兒科感染性休克(膿毒性休克)《兒童重癥感染》兒科感染性休克(膿毒性休克)《兒童重癥感染》21兒科感染性休克(膿毒性休克)《兒童重癥感染》兒科感染性休克(膿毒性休克)《兒童重癥感染》22兒科感染性休克(膿毒性休克)《兒童重癥感染》兒科感染性休克(膿毒性休克)《兒童重癥感染》23膿毒性休克代償期臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)：意識(shí)改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥（多見(jiàn)于失代償休克）皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒（除外環(huán)境溫度影響）尿量<1ml/(kg.h)代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）《兒童重癥感染》膿毒性休克代償期臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)：《兒童重癥感染》24膿毒性休克失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。1~12個(gè)月<70mmHg

1~10歲<70mmHg+[2×年齡（歲）]≥10歲<90mmHg《兒童重癥感染》膿毒性休克失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓25膿毒性休克臨床分型暖休克為高動(dòng)力性休克早期，可有意識(shí)改變、尿量減少或代酸等，但面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無(wú)明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過(guò)度通氣，CVP高，心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。冷休克為低動(dòng)力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，兒科以冷休克為多?！秲和匕Y感染》膿毒性休克臨床分型暖休克為高動(dòng)力性休克早期，可有意識(shí)改變26膿毒癥的治療抗感染治療是核心全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合癥（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重癥膿毒癥（SevereSepsis)感染(Infection)《兒童重癥感染》膿毒癥的治療抗感染治療是核心全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿27抗生素在膿毒癥治療中的作用預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)抗生素治療可以使50%的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染感染(infection)激活炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis)不適當(dāng)抗生素治療：抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)靶器官）治療時(shí)機(jī)過(guò)晚感染并未得到有效控制適當(dāng)?shù)目股刂委煂?duì)預(yù)后的影響之一即阻斷疾病進(jìn)展。嚴(yán)重全身性感染病死率很高。盡管適當(dāng)?shù)目股刂委熆墒共∷缆氏陆?0%至15%，病死率仍然很高。這提示，一旦患者進(jìn)入到嚴(yán)重全身性感染階段，無(wú)論采用何種治療方案，患者死亡的危險(xiǎn)性都很高?！秲和匕Y感染》抗生素在膿毒癥治療中的作用預(yù)后：適當(dāng)抗生素治療可以使50%的28抗生素在膿毒癥治療中的作用預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達(dá)28%-50%嚴(yán)重全身性感染(severesepsis)死亡(death)適當(dāng)抗生素治療可使50%的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染（Sepsis）感染(infection)激活炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis)《兒童重癥感染》抗生素在膿毒癥治療中的作用預(yù)后：適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?9抗生素在膿毒癥治療中的作用我國(guó)小兒肺炎病死率下降與抗生素早期使用有關(guān)Bangetal(inruralIndia)：healthcareworkersgavea5-daycourseoforalco-trimoxazoleandintramusculargentamicintoneonateswithsignsofsepsis.neonatalsepsismortalitydecreasedfrom16%to3%.（Lancet1999;354:1955–1961）早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病原，早期適當(dāng)?shù)目股刂委煟?xì)菌與真菌)及病灶的清除起到關(guān)鍵作用早期適當(dāng)抗生素治療可以使大多數(shù)患者（50%以上）避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染，早期適當(dāng)抗生素治療可以明顯降低重癥sepsis病死率（雖然不能100%避免死亡）抗生素每延遲1小時(shí)severesepsis病死率增加7.6%(CritCareMed2006;34:1589–1596)肺炎病死率（Meehan等在一個(gè)前瞻性多中心超過(guò)14000例患者參與的研究中強(qiáng)調(diào)了首劑抗生素使用時(shí)間<8ｈ可以降低ＣＡＰ30天的病死率15%）《兒童重癥感染》抗生素在膿毒癥治療中的作用我國(guó)小兒肺炎病死率下降與抗生素早期30抗生素治療需要考慮的因素適當(dāng)治療需要考慮的因素（3D或3R原則）微生物學(xué)資料（感染部位、院內(nèi)或院外感染、流行病學(xué)資料，病原評(píng)估及可能的敏感抗生素）病情輕重判斷（決定經(jīng)驗(yàn)治療的策略和抗生素的選擇）單藥治療與聯(lián)合治療（協(xié)同作用與覆蓋不同的病原、提高治療成功率）藥物劑量和用藥間隔（PK/PD，濃度依賴和時(shí)間依賴）組織滲透性（藥物到達(dá)靶部位，如肺炎要求肺組織濃度高，腦炎應(yīng)能透過(guò)血腦屏障等）用藥時(shí)機(jī)（早期應(yīng)用）毒性（考慮可能的副作用）產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性：用藥前和用藥后，選擇對(duì)耐藥性影響最小的藥物；注重門(mén)診抗生素治療對(duì)住院患者抗生素耐藥的影響既往使用的抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療（治療開(kāi)始前病原不明確，采集標(biāo)本很重要）針對(duì)性治療（病原明確）：決定治療成功率《兒童重癥感染》抗生素治療需要考慮的因素適當(dāng)治療需要考慮的因素（3D或3R原31抗生素治療需要考慮的因素總結(jié)

適當(dāng)治療：即包括了有關(guān)確定起始適當(dāng)?shù)目股剡x擇的所有重要因素。應(yīng)當(dāng)采用單藥治療抑或聯(lián)合用藥以適當(dāng)覆蓋可能的致病微生物，用藥時(shí)機(jī)以防治療延誤，藥物劑量和用藥間隔，藥物毒性，組織穿透性，產(chǎn)生抗生素耐藥性的可能，患者既往接受的任何抗生素治療?！秲和匕Y感染》抗生素治療需要考慮的因素總結(jié)適當(dāng)治療：即包括了有關(guān)確定32細(xì)菌耐藥是抗感染治療失敗的重要因素肺炎鏈球菌等耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重（β內(nèi)酰胺類及大環(huán)內(nèi)酯類）ESBLs-超廣譜β內(nèi)酰胺酶AmpC：頭孢菌素酶，作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制的β內(nèi)酰胺酶

金屬酶(碳?xì)涿瓜┟?MDR-多重耐藥不動(dòng)桿菌及綠膿桿菌耐藥及泛耐陽(yáng)性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（MRSA)不適當(dāng)抗生素治療與臨床重要致病菌的抗生素耐藥密切相關(guān)”。而且，不適當(dāng)抗生素治療多數(shù)由耐藥的革蘭陰性菌造成，VAP患者接受不適當(dāng)?shù)目股刂委熋芮邢嚓P(guān)。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和不動(dòng)桿菌屬是最常見(jiàn)的三種致病菌?！秲和匕Y感染》細(xì)菌耐藥是抗感染治療失敗的重要因素肺炎鏈球菌等耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)33各部位感染的常見(jiàn)病原肺炎：CAP：肺鏈、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大腸桿菌等，非典型菌；HAP:綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌類、金葡球菌等（耐藥更多）化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等泌尿系感染：G-桿菌為多（大腸、變形、克雷伯、綠膿桿菌等），腸球菌、葡萄球菌少消化系統(tǒng)感染：G-菌為多，厭氧菌，腸球菌、葡萄球菌等皮膚或軟組織感染：G+球菌多，厭氧菌等血行感染（菌血癥）：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌及綠膿桿菌等《兒童重癥感染》各部位感染的常見(jiàn)病原肺炎：CAP：肺鏈、流感嗜血桿菌、卡他莫34常見(jiàn)病原的抗生素選擇

肺炎鏈球菌：

PSSP（青霉素敏感菌

）首選青霉素

PISP（青霉素中度敏感）首選大劑量青霉素或阿莫西林

PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦備選2-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類葡萄球菌：

MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選1-2代頭孢菌素

MRSA、MRCNS

首選萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺或聯(lián)用利福平《兒童重癥感染》常見(jiàn)病原的抗生素選擇肺炎鏈球菌：《兒童重癥感染》35常見(jiàn)病原的抗生素選擇腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺肺炎克雷、變形桿菌等）：不產(chǎn)ESBLS菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等產(chǎn)ESBLS菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產(chǎn)AmpC酶可首選頭孢吡肟銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、派拉西林/三唑巴坦等危重者宜抗生素聯(lián)合治療，頭孢類或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那（交代家長(zhǎng)）《兒童重癥感染》常見(jiàn)病原的抗生素選擇腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺肺炎克雷、變形36常見(jiàn)病原的抗生素選擇B族鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林李司特菌：阿莫西林、氨芐西林軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選多西環(huán)素《兒童重癥感染》常見(jiàn)病原的抗生素選擇B族鏈球菌：《兒童重癥感染》37重癥治療原則-降階梯治療第一階段應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善病人預(yù)后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時(shí)間）第二階段注重“降級(jí)”換用相對(duì)窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比《兒童重癥感染》重癥治療原則-降階梯治療第一階段《兒童重癥感染》38可能從降階梯治療中獲益的患者嚴(yán)重感染的危重病患者（severesepsis)例如患有下列疾病的患者：醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)菌血癥嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎腦膜炎在目前細(xì)菌耐藥非常普遍的情況下，不應(yīng)“保留”廣譜抗生素（危及生命的患者）《兒童重癥感染》可能從降階梯治療中獲益的患者嚴(yán)重感染的危重病患者（sever39降階梯治療（早期重拳出擊）一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟糍Y料優(yōu)化危重病患者的聯(lián)合治療《兒童重癥感染》降階梯治療（早期重拳出擊）一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)40考慮“降級(jí)”的抗菌方案時(shí)的一般原則確定致病菌，并了解其敏感性；認(rèn)識(shí)現(xiàn)有微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室支持系統(tǒng)的局限性（例如，得到藥敏結(jié)果所需的時(shí)間）根據(jù)致病菌的藥敏報(bào)告評(píng)估并修正起始的抗生素治療方案根據(jù)患者病情改善的情況，對(duì)起始的治療方案是否恰當(dāng)作出判斷根據(jù)患者的自身因素以及臨床反應(yīng)個(gè)體化確定治療的療程《兒童重癥感染》考慮“降級(jí)”的抗菌方案時(shí)的一般原則確定致病菌，并了解其敏感性41選擇藥物的藝術(shù)平衡證據(jù)證實(shí)的問(wèn)題：不適當(dāng)治療導(dǎo)致病死率增加理論上的困難抉擇：有關(guān)廣譜抗生素治療對(duì)耐藥性影響的顧慮適當(dāng)使用廣譜抗生素并不一定導(dǎo)致耐藥的發(fā)生。在對(duì)100次集中訪問(wèn)的問(wèn)卷調(diào)查基礎(chǔ)上，Rello等發(fā)現(xiàn)在22個(gè)國(guó)家的110位學(xué)術(shù)權(quán)威中，不遵循藥物治療原則的比例很高，該現(xiàn)象與支持治療原則的證據(jù)強(qiáng)度無(wú)關(guān)。在臨床試驗(yàn)的證據(jù)與醫(yī)生治療患者的經(jīng)驗(yàn)之間存在重要的相互作用。在已經(jīng)有證據(jù)支持合理依據(jù)的時(shí)候，仍然要基于空泛信念而遵循理論，這種作法是不合理的。《兒童重癥感染》選擇藥物的藝術(shù)平衡證據(jù)證實(shí)的問(wèn)題：理論上的困難抉擇：適當(dāng)使用42抗生素誘導(dǎo)性膿毒癥---前沿?zé)狳c(diǎn)之一抗生素在殺滅病原微生物的同時(shí)，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁產(chǎn)物大量釋放（如，脂多糖），做為抗原成分刺激機(jī)體產(chǎn)生過(guò)度免疫反應(yīng)，造成機(jī)體免疫損傷急劇加重的病理生理過(guò)程。對(duì)于單純細(xì)菌感染的患者，抗生素介導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放對(duì)機(jī)體影響有限。病情進(jìn)展中的severesepsis或發(fā)展為septicshock的患者,由抗素素介導(dǎo)的內(nèi)毒素的產(chǎn)生，對(duì)機(jī)體則是雪上加霜、危害巨大。有部分專家觀點(diǎn)認(rèn)為：重癥感染性疾病慎用強(qiáng)殺菌劑感染性疾病應(yīng)控制感染源和控制免疫損傷并舉防止加重自身免疫損傷預(yù)防MODS是重點(diǎn)《兒童重癥感染》抗生素誘導(dǎo)性膿毒癥---前沿?zé)狳c(diǎn)之一抗生素在殺滅病原微生物的43膿毒性休克的治療一般原則：液體復(fù)蘇血管活性藥物應(yīng)用控制感染，清除病灶腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用糾正凝血障礙供氧等其他治療《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療一般原則：《兒童重癥感染》44膿毒性休克的治療一、液體復(fù)蘇：充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。第1小時(shí)快速輸液常用0.9%氯化鈉，首劑20ml/kg，10~20min推注。然后根據(jù)體循環(huán)灌注情況（心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等）評(píng)估。若循環(huán)無(wú)明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每劑均為10~20ml/kg?？偭孔疃嗫蛇_(dá)40~60ml/kg《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療一、液體復(fù)蘇：充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病45膿毒性休克的治療第1小時(shí)輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能（如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加等）。條件允許應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.5~1g/kg糾正；當(dāng)血糖大于200mg/dl時(shí)，用胰島素0.05u/(kg.h)，稱強(qiáng)化胰島素治療。

《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療第1小時(shí)輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功46膿毒性休克的治療繼續(xù)和維持輸液

由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6~8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg.h)。維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2~4ml/(kg.h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH達(dá)7.25即可。可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,如血漿等。一般不輸血，若HCT<30%，應(yīng)酌情輸紅細(xì)胞懸液或鮮血，使Hb>10g/dl。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案?！秲和匕Y感染》膿毒性休克的治療繼續(xù)和維持輸液《兒童重癥感染》47膿毒性休克的治療二、血管活性藥物在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。多巴胺5μg~10μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20μg/(kg.min)；腎上腺素0.05~2μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選去甲腎上腺素0.05~0.3μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選。對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)的個(gè)體差異很大，用藥要注意個(gè)體化原則。若有α受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受α受體影響《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療二、血管活性藥物在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾48膿毒性休克的治療莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿；正性肌力藥物伴有心功能障礙，療效欠佳時(shí)可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5~10μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20μg/(kg.min)。巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)硝普鈉心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.5~8μg/(kg.min)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。在治療過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)數(shù)天?！秲和匕Y感染》膿毒性休克的治療莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿（649膿毒性休克的治療三、積極控制感染和清除病灶：病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點(diǎn)，同時(shí)注意保護(hù)腎臟功能并及時(shí)清除病灶。明確診斷抗菌藥物治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)的微生物培養(yǎng)，以確定感染源和病原體（血、尿、便、腦脊液、呼吸道分泌物、膿腫液等），但不能因檢查而延誤治療至少要獲得兩份血培養(yǎng),其中一份經(jīng)外周靜脈抽取,另一份經(jīng)血管內(nèi)每個(gè)留置導(dǎo)管抽取,除非導(dǎo)管是在近期(＜48h)留置的必要時(shí)應(yīng)迅速采用其他診斷性檢查(CT、彩超等)明確感染《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療三、積極控制感染和清除病灶：病原未明確前50膿毒性休克的治療抗菌藥物的應(yīng)用伴有中性粒細(xì)胞減少者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間不宜超過(guò)3~5d,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,改為目標(biāo)性治療療程7~10d;臨床反應(yīng)較慢、感染灶無(wú)法引流或免疫缺陷者可能需要延長(zhǎng)療程如證實(shí)是由非感染因素引起,應(yīng)該立即停用，防止誘導(dǎo)出耐藥菌感染或藥物副作用《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療抗菌藥物的應(yīng)用《兒童重癥感染》51膿毒性休克的治療控制感染源由于某些特定解剖部位的感染(如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死)需要盡快明確或排除,要在病后的最初6h內(nèi)完成在此基礎(chǔ)上,對(duì)所有表現(xiàn)為嚴(yán)重全身性感染者都應(yīng)尋找可通過(guò)干預(yù)措施治療的感染源,尤其是膿腫和局部感染灶的引流、感染壞死組織的清創(chuàng)、潛在感染器械的去除或即將發(fā)生感染的微生物污染源的去除《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療控制感染源《兒童重癥感染》52膿毒性休克的治療控制感染源如感染的胰腺周?chē)鷫乃澜M織是潛在的感染源,則應(yīng)等待有活力和無(wú)活力組織的分界比較明顯以后再進(jìn)行處理當(dāng)需要采取干預(yù)措施處理感染源時(shí),應(yīng)該選擇對(duì)生理功能影響最小、損傷最小的有效手段,如膿腫可經(jīng)皮引流而不是外科手術(shù)如血管內(nèi)器械是嚴(yán)重全身性感染或感染性休克可能的感染源,則在建立其他靜脈通道后迅速去除這些器械《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療控制感染源《兒童重癥感染》53膿毒性休克的治療抗生素仍然是最關(guān)鍵的治療措施（包括病灶清除）及時(shí)有效,廣譜不同病人選擇不同抗生素耐藥問(wèn)題（尤重癥）病原明確時(shí)要調(diào)整抗生素相當(dāng)數(shù)量膿毒癥無(wú)病原學(xué)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，但仍要給抗生素機(jī)體反應(yīng)調(diào)節(jié)方面目前缺少有效方法綜合治療措施（如擴(kuò)充血容量及血管活性藥物、丙球等）《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療抗生素仍然是最關(guān)鍵的治療措施（包括病灶清除）54膿毒性休克的治療四、腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、ARDS、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用。目前主張小劑量、中療程。氫化可的松3～5mg/(kg.d)或甲基強(qiáng)的松龍2～3mg/(kg.d)，分2～3次給予?！秲和匕Y感染》膿毒性休克的治療四、腎上腺皮質(zhì)激素《兒童重癥感染》55膿毒性休克的治療五、糾正凝血障礙早期可給予小劑量肝素5-10IU/kg皮下注射或靜脈輸注（注意肝素鈉不能皮下注射），每6h1次。若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療?！秲和匕Y感染》膿毒性休克的治療五、糾正凝血障礙《兒童重癥感染》56膿毒性休克的治療六、其他治療：保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用。應(yīng)用NCPAP，小嬰兒更需積極氣管插管及機(jī)械通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。注意各臟器功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保證能量營(yíng)養(yǎng)供給，注意監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療六、其他治療：《兒童重癥感染》57膿毒性休克的治療特別說(shuō)明推薦方案中未提及的治療藥物和方法，并不意味臨床不能使用。血漿置換、連續(xù)血液濾過(guò)等血液凈化療法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除炎癥介質(zhì)；納洛酮、自由基清除劑、鈣通道阻滯劑、靜脈多克隆免疫球蛋白、活化蛋白C等；體外膜肺治療頑固性休克等。因某些療效尚不肯定；有些技術(shù)復(fù)雜尚未在臨床普遍應(yīng)用?？筛鶕?jù)條件、經(jīng)驗(yàn)選擇，積累臨床資料?！秲和匕Y感染》膿毒性休克的治療特別說(shuō)明推薦方案中未提及的治療藥物和方法，并58連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)《兒童重癥感染》連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)《兒童重癥感染》59膿毒性休克的治療評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)（治療目標(biāo)）維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓1）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<2秒；2）外周及中央動(dòng)脈搏動(dòng)均正常；3）四肢溫暖；4）意識(shí)狀態(tài)良好；5）血壓正常；6）尿量>1ml/(kg.h)《兒童重癥感染》膿毒性休克的治療評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)（治療目標(biāo)）《兒童重癥感染》60流程圖《兒童重癥感染》流程圖《兒童重癥感染》612008年國(guó)外膿毒癥指南—源于詢證醫(yī)學(xué)在明確嚴(yán)重膿毒癥1h內(nèi)予抗生素,應(yīng)在適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本獲取后給予靜脈用。機(jī)械通氣具體情況考慮，遵循保護(hù)性通氣策略液體復(fù)蘇一開(kāi)始便按晶體液20mL/kg于5～10min經(jīng)靜脈推入，兒童建立血管通路往往比成人困難美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)兒科協(xié)會(huì)建議在靜脈穿刺困難時(shí)盡早建立骨髓通路升壓藥/正性肌力藥物的用于液體復(fù)蘇無(wú)效的休克，糾正的低血壓患兒首選多巴胺；多巴胺抵抗性休克可換用腎上腺素或去甲腎上腺素；治療終點(diǎn)：膿毒性休克復(fù)蘇治療終點(diǎn)指標(biāo):心率正常、脈搏正常且外周脈搏和中央脈搏一致、CRT<2s、四肢溫暖，尿量>1mL/kg·h、正常意識(shí)狀態(tài)激素治療：對(duì)兒茶酚胺抵抗、可疑或被證實(shí)存在腎上腺功能不應(yīng)采用氫化可的松治療蛋白C和活化蛋白C(rhAPC)被反對(duì)在兒科使用深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防推薦對(duì)青春期以后的嚴(yán)重膿毒癥患兒要預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，腎臟替代療法，血糖控制，血液制品無(wú)推薦鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛：推薦對(duì)機(jī)械通氣的膿毒癥患兒建立靜脈用免疫球蛋白推薦《兒童重癥感染》2008年國(guó)外膿毒癥指南—源于詢證醫(yī)學(xué)在明確嚴(yán)重膿毒癥1h內(nèi)622010德國(guó)膿毒癥指南中診斷和美國(guó)一致我們也在與時(shí)俱進(jìn)《兒童重癥感染》2010德國(guó)膿毒癥指南中診斷和美國(guó)一致我們也在與時(shí)俱進(jìn)《兒童63什么是降鈣素原?---世界廣泛認(rèn)同的嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷標(biāo)志物！

116a.a

116個(gè)氨基酸組成蛋白質(zhì)Precursorofcalcitonin

血清降鈣素前體

Halflife=20-24hr

半衰期＝20-24h

MW:14.5kDa

分子量：14.5kDaN-ProCTCalcitoninKatacalcinNC157609196116《兒童重癥感染》什么是降鈣素原?116a.aN-ProCTC64健康人小腸結(jié)腸心臟大腦脊柱肌肉皮膚脂肪組織質(zhì)控Sepsis脾臟肺肝臟腎臟腎上腺胰腺胃白細(xì)胞腹膜巨噬細(xì)胞甲狀腺睪丸MüllerB,etal.JClinEndocrinolMetab2001降鈣素(CT)

一種激素CT甲狀腺C-細(xì)胞《兒童重癥感染》健康人小腸結(jié)腸心臟大腦脊柱肌肉皮膚脂肪組織質(zhì)控Sepsis脾65PCT小腸結(jié)腸心臟大腦脊骨肌肉皮膚脂肪組織質(zhì)控膿毒癥脾臟肺肝臟腎臟腎上腺胰腺胃白細(xì)胞腹膜巨噬細(xì)胞甲狀腺睪丸細(xì)胞因子般的激素HormokinesMüllerB,etal.JClinEndocrinolMetab2001Infection尤其是細(xì)菌性感染

《兒童重癥感染》PCT小腸結(jié)腸心臟大腦脊骨肌肉皮膚脂肪組織質(zhì)控膿毒癥脾臟肺肝66如何看待PCT在兒科重癥感染的應(yīng)用Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-α)白細(xì)胞介素,快速上升,下降CRPC反應(yīng)蛋白延遲釋放,下降

Procalcitonin(PCT)快速上升:3-4hours快速下降,半衰期接近24小時(shí)快速回饋反應(yīng)治療成效(每24小時(shí)降低50%濃度)不同標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化《兒童重癥感染》如何看待PCT在兒科重癥感染的應(yīng)用Cytokines(67細(xì)菌感染/膿毒癥

PCT是很好的生物學(xué)指標(biāo)

細(xì)菌感染后快速升高細(xì)菌感染時(shí)