急性心律失常 馮書文

急性心律失常馮書文（院長）一、概述急性心律失常是由于各種原因所致的緊急性心律紊亂，由于大部分急性心律失?？赡軙?huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生重要影響，因此對(duì)病人生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，常需臨床上給予緊急處理。一般急性心律失常可分為快速型和緩慢型兩大類，但以快速型最為常見。

(一)快速型心律失常

快速型心律失常是指心搏頻率超過證常范圍的節(jié)律起源部位或沖動(dòng)傳導(dǎo)途徑異常所致的心律紊亂，是導(dǎo)致心源性粹死的重要原因。臨床上對(duì)于快速型心律失常的分類方法主要有兩種，一種是按病理生理學(xué)方法分類，另一種是按引起心律失常發(fā)生的部位進(jìn)行分類。在對(duì)快速型心律失常進(jìn)行緊急判斷時(shí)，后一種分類方法比較簡潔，有利于臨床思維及處理。

(二)緩慢型心律失常

急性緩慢型心律失常是指心搏頻率低于60次/分以下的各種心律紊亂，其發(fā)生率不如快速型心律失常高，但部分嚴(yán)重者亦可發(fā)生暈厥或猝死。臨床上最具代表性的是房室傳導(dǎo)阻滯，年輕人的主要病因?yàn)樾募⊙?、心肌病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、急性心包炎等。而中老年人的病因則以冠心病最具代表性，或是由其引起的AMl，特別是急性下壁或右室梗死，還可見于病態(tài)窒房結(jié)綜合征。少見病因還有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、藥物影響、心臟手術(shù)后以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

二、臨床特點(diǎn)與識(shí)別

無論何種類型心律失常其臨床表現(xiàn)都缺乏明顯特異性，很難根據(jù)臨床癥狀或體征來確定心律失常的類型。一般情況下，其共同特征表現(xiàn)為：①血流動(dòng)力學(xué)改變引起的癥狀:多呈陣發(fā)性或持續(xù)性，心慌、胸悶、氣短以及頭暈、眼花、耳鳴、黑檬，重癥者可出現(xiàn)阿-斯綜合征;可伴有呼吸困難、心絞痛、急性肺水腫或休克。

②原發(fā)病的表現(xiàn):心律失常的發(fā)生大多有誘發(fā)因素或原發(fā)心臟病基礎(chǔ)，也可見于正常人，因此查詢誘因或原發(fā)病對(duì)于治療十分重要。③常見體征:心率快，節(jié)律不規(guī)整，心昔及雜音和有無心包摩擦音因原發(fā)病不同而異。對(duì)心律失常的診斷按傳統(tǒng)方式可分為詢問病史、體格檢查及不同方式的心電圖檢查三個(gè)步驟，而快速型心律失常的診斷與鑒別診斷亦不外是通過這些方法來明確。但在急診急救時(shí)普通心電圖檢查常為重要的方法，除非患者發(fā)生阿-斯綜合征來不及進(jìn)行心電圖檢查即暫可按心室顫動(dòng)處理外，一般情況下均需經(jīng)心電圖檢查后處置。為了搶救時(shí)的診斷與鑒別診斷，可根據(jù)心電圖將快速型心律失常進(jìn)行大致區(qū)分以便于緊急處理。

緩慢型心律失常是否出現(xiàn)臨床癥狀決定于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度，以及病人的耐受性。一般心率如不低于50次/分，患者可無不適感，如心率過低者，常會(huì)出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短、心絞痛發(fā)作或出現(xiàn)黑檬、暈撅乃至阿-斯綜合征。一般情況下上述癥狀多易發(fā)生在II度II型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯或皿度房室傳導(dǎo)阻滯的患者。如同快速型心律失常一樣，臨床上很難依靠癥狀和體征來鑒別緩慢型心律失常的類型，但心電圖對(duì)診斷與鑒別診斷有重要意義。

三、急救與處理

搶救或選擇治療前應(yīng)注意的問題:在對(duì)所遇到的快速型心律失常進(jìn)行緊急處置或選擇治療前，一定要對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行必要的分析，避免盲目治療，使治療更趨向穩(wěn)妥與合理，因此耍注意以下問題：①該快速型心律失常是否有治療指征;②有無需要去除的誘因或(和)病因;③準(zhǔn)備采用搶救或治療的方式是藥物性還是非藥物性治療；④如何選擇適宜的藥物。

快速型心律失常治療的指征:心律失常是否需要緊急處理，首先應(yīng)考慮發(fā)生時(shí)間的長短，是持續(xù)性還是陣發(fā)性發(fā)作及心律失常的危險(xiǎn)性如何;其次應(yīng)考慮患者的臨床癥狀。因此，對(duì)有下述情況者需及時(shí)處理：①引起血液動(dòng)力學(xué)明顯障礙者:如發(fā)生暈撅、休克或急性肺水腫；

②引起明顯臨床癥狀者:如患者出現(xiàn)明顯心悸感或呼吸困難、頭暈或引起心絞痛發(fā)作；③有潛在性危險(xiǎn)因素存在者:如部分病人雖存在著心律失常但并無明顯自覺癥狀，此種心律失常有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂形：π缘男穆墒С；驅(qū)е滤樗?④心電圖顯示明確的某些室性心律失常:頻發(fā)多源性室早、“RonT”型室早、成對(duì)出現(xiàn)的室早及三聯(lián)律型室早等。

搶救或治療方式的選擇:根據(jù)患者不同癥狀或心律失常的危害程度進(jìn)行選擇，其方式包括:①藥物性治療:可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或者電生理――藥物學(xué)篩選的方式選擇適宜的藥物，而在急救處理時(shí)臨床用藥多采用第一種方式。其優(yōu)點(diǎn)為簡便易行、適應(yīng)范圍廣、不需特殊設(shè)備、可依個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇對(duì)患者適合的藥物及劑量，并可結(jié)合心電圖或者心電監(jiān)測來判斷療效。缺點(diǎn)主要是準(zhǔn)確性差，治療開始后需要一定時(shí)間的試探性用藥及劑量調(diào)整;②非藥物治療:包括直流電復(fù)律、人工心臟起搏術(shù)、導(dǎo)管射頻消融術(shù)、植大型自動(dòng)復(fù)律除顫器、外科手術(shù)治療或介人性治療，在急救治療中以前兩種方式更具實(shí)用性。

(一)快速型心律失常具體治療措施

1.窒性心動(dòng)過速：危重病人所發(fā)生的寞性心動(dòng)過速是否需要處理與治療需針對(duì)不同情況區(qū)分對(duì)待，大多數(shù)此類病人發(fā)生的窒性心動(dòng)過速是由病理因素引起的，或者多有誘發(fā)因素的存在。因此，在治療上首先針對(duì)原發(fā)病，同時(shí)要去除誘因如休克、心衰、發(fā)熱、失血、貧血、液體量不足、甲亢、心肌炎等。

另外，由于危重病人多伴有精神緊張、恐俱感、焦慮、失眠或情緒激動(dòng)等癥狀，這些因素可引起兒茶酚胺分泌增加導(dǎo)致塞性心動(dòng)過速，原則上不需要特殊處理，消除上述誘因大多可望心率恢復(fù)正常，必要時(shí)呵酌情應(yīng)用安定類藥物或加用件受體阻滯劑，α受體阻滯劑有較好的減慢心率的作用。但由于很多危重病人病情復(fù)雜交錯(cuò)，造成賽性心動(dòng)過速的原因千差萬別，因此在末查明原因之前不可亂用。

2.房性心動(dòng)過速：臨床上可分為陣發(fā)性房性心動(dòng)過速和持久性房性心動(dòng)過速，在危重癥的搶救治療過程中以前者為多見。一般情況下陣發(fā)性房速多為器質(zhì)性因素所致，如患者存在某種明確的或隱匿的心臟病、治療過程中某些藥物如洋地黃的影響、電解質(zhì)紊亂、休克、心衰以及精神因素等。

在搶救與治療上主要針對(duì)病因，如病因或誘因未去除，治療效果常不理想。藥物治療上如非洋地黃中毒引起者可根據(jù)病情常規(guī)使用西地蘭，用藥過程中應(yīng)特別注意是否有低鉀、缺氧、少尿、血容量不足等因素的存在?？剐穆墒СＫ幬锏倪x擇上基本與室上性心動(dòng)過速相似，較常用的藥物有心律平、異搏定、胺碘酮等，具體用法見室上性心動(dòng)過速的處理。3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是快速型心律失常中較常見的一種類型，由于患者心率快，心電圖上P波與其前一次心搏的T波相重疊，不易判斷，因此常常難以區(qū)分房性心動(dòng)過速或交界區(qū)性心動(dòng)過速，習(xí)慣上稱之為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

此類病人約半數(shù)有器質(zhì)性心臟病的存在，中老年患者多見于冠心病、急性心梗、高血壓性心臟病;青年患者應(yīng)注意預(yù)激綜合征或心肌炎;另外臨床上由風(fēng)心病或甲亢所致者亦不少見;外科術(shù)后患者除上述因素外，尚應(yīng)注意到隱匿型冠心病、休克、失血或貧血、心衰、血容量不足或電解質(zhì)紊亂等因素的存在。對(duì)于室上性心動(dòng)過速的治療要積極穩(wěn)妥，不要急于求成，同時(shí)注意病因或誘因的處理。治療措施上可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在危重病人搶救中使用受到一定限制，也可采用藥物治療。用藥原則上不建議多種藥物同時(shí)使用。

室上性心動(dòng)過速的藥物治療近年來有很大進(jìn)步和發(fā)展，除同時(shí)伴有休克外，使用升壓藥物進(jìn)行治療的方法已被棄用。非心衰所致者洋地黃靜脈注射的方法也已少用。一般來講，在無禁忌的情況下，首選的安全藥物為腺甘或異搏定，此兩種藥物的療效均可達(dá)到90%以上。心律平是比較安全、療效較好的藥物。4.心房撲動(dòng)：心房撲動(dòng)大多數(shù)情況為陣發(fā)性發(fā)作，少數(shù)為持續(xù)性的，常起病突然，電生理上多在房性期前收縮后發(fā)生。臨床上引起急性發(fā)作病因主要有急性心肌梗死、甲狀腺功能亢迸、急性風(fēng)濕熱、慢性風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕活動(dòng)期、洋地黃、腎上腺素、奎尼丁或普魯卡因酷胺等藥物中毒或過量，也可見于外科術(shù)后、糖尿病以及其它類型心臟病患者，如高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病、病態(tài)賽房結(jié)綜合征、心肌病、縮窄性心包炎及肺梗死等。

治療措施:①對(duì)無血液動(dòng)力學(xué)變化的陣發(fā)性發(fā)作，主要治療原發(fā)病，對(duì)房撲無需進(jìn)行特殊治療;②對(duì)發(fā)作時(shí)間長，有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化者首選直流電復(fù)律，是最有效的治療方法;③無條件行電復(fù)律或曾大量使用洋地黃類藥物不宜行電復(fù)律者，可采用超速起搏終止其發(fā)作;④藥物治療同房顫。

5.心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)是危重病急救中常見的一種心律失常類型，特別易見于伴有心衰的器質(zhì)性心臟病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢及甲亢性心臟病是臨床上最常見的病因。感染、創(chuàng)傷、低鉀、缺氧、情緒激動(dòng)、過度疲勞及心胸外科手術(shù)都可為常見的誘發(fā)因素。預(yù)激綜合征、縮窄性心包炎、洋地黃類藥物中毒也可引起心房顫動(dòng)。臨床上以陣發(fā)性心房顫動(dòng)最為多見。

房顫復(fù)律首選藥物需根據(jù)不同病情決定，對(duì)于發(fā)作時(shí)間短，無明顯臨床癥狀的陣發(fā)性房顫可不必進(jìn)行特殊治療，一般情況下針對(duì)病因治療的同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，注意休息即可。如需治療者，心律平效果較好。

對(duì)心率快，伴有心衰或有心衰傾向時(shí)可選用西地蘭，如給足量后仍效果不佳者，可考慮合用其它抗心律失常藥物。慢性房顫者，臨床上大多數(shù)情況首選奎尼丁，但目前有被索他洛爾取代的傾向。直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療房顫成功率較高，一般多用于持續(xù)性房顫，急救時(shí)較少采用。

6.紊亂性房性心動(dòng)過速：紊亂性房性心動(dòng)過速又稱為多源性房性心動(dòng)過速，是一種不同于陣發(fā)性房速、房撲或房顫的心房異位節(jié)律。心電圖特征表現(xiàn)為心率在100～150次/分左右，同一導(dǎo)聯(lián)上可見3個(gè)以上不同形態(tài)的P波，并且P-P間朔、R-R間期、P-R間朔完全不等。臨床上常見于肺心病、冠心病、糖尿病、低鉀血癥或低鎂血癥，以及某些藥物如洋地黃類、氨茶堿類的影響。急性呼吸道感染及心力衰竭為最常見的誘發(fā)因素。

本癥的治療主要針對(duì)原發(fā)病或誘發(fā)因素，抗心律失常藥物可采用:①美多洛爾;②異搏定。

7.非陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過速：非陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過速是由房室交界區(qū)的自律性增強(qiáng)而引起的一種心動(dòng)過速，心率多在70一n3o次/分。洋地黃類藥物中毒是最常見的病因，其次可見于急性下壁心肌梗死，還可見于心肌炎、創(chuàng)傷和感染性疾病。此種心律失常多不引起明顯血液動(dòng)力學(xué)改變或誘發(fā)房顫、室顫，因此一般不需要進(jìn)行積極治療。處理上主要針對(duì)病因，對(duì)偶有引起血液動(dòng)力學(xué)改變的可臨時(shí)給予靜脈滴注阿托品。8.室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速是指3個(gè)或3個(gè)以上的室性搏動(dòng)連續(xù)發(fā)生，頻率大于100/分的異常心律，發(fā)作時(shí)間小于30秒，能自行終止發(fā)作的稱為陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，如發(fā)作時(shí)間大于30秒，并需使用藥物或電治療終止者稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過速。成年人的室性心動(dòng)過速多由器質(zhì)性心臟病所致，并易導(dǎo)致心室顫動(dòng)，因此應(yīng)積極進(jìn)行治療。9.非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速又稱為緩慢型室性心動(dòng)過速或加速型室性自搏心律。'L"搏頻率一般在60一100次尸分，常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病變的基礎(chǔ)上，特別容易發(fā)生在急性心肌梗死溶栓治療的再灌注期，故常將此種心律的出現(xiàn)作為冠狀動(dòng)脈溶栓再通的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。

另外，也可以發(fā)生在心臟手術(shù)、心肌炎、心肌病或洋地黃中毒等情況下，一般發(fā)作短暫，病人多無不適感·也不影響預(yù)后，故不需特殊治療。但當(dāng)心搏頻率較快并引起病人不適時(shí)，可靜滴利多卡因控制。

10.雙間性室性心動(dòng)過速：雙向性室性心動(dòng)過速的主要特點(diǎn)表現(xiàn)為心電圖出現(xiàn)特征性變化，即QRS波群的主波呈現(xiàn)交替性向上和向下180。轉(zhuǎn)間性變化。臨床上絕大多數(shù)情況見于洋地黃中毒，尤其是伴有低血鉀