完全病歷書寫課件

完全病歷書寫

1.完全病歷書寫1.是各項病歷書寫的基礎(chǔ)；是訓(xùn)練系統(tǒng)收集病史及體查的重要方法；是培養(yǎng)臨床醫(yī)師歸納分析能力的基本功；完整住院病歷的內(nèi)容和格式書寫，不能任意刪改。重要性2.重要性2.姓名性別年齡婚姻職業(yè)出生地民族住址（電話）入院日期記錄日期（危重病人記錄分鐘）病史敘述者共11項一般資料3.姓名性別年齡婚姻職業(yè)出生地民族住定義：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及其持續(xù)時間。目的：（1）通過主訴指向患病的主要系統(tǒng)（2）病程的長短，急性或慢性（3）有無并發(fā)癥主訴4.定義：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及其持續(xù)時間。主訴4.圍繞主訴系統(tǒng)記錄從起病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展的變化經(jīng)過和診治情況.起?。簳r間、形式、可能病因或誘因。主要癥狀的系統(tǒng)描述:包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、誘因或加劇及緩解因素以及伴隨癥狀現(xiàn)病史5.圍繞主訴系統(tǒng)記錄從起病到就診時疾病發(fā)現(xiàn)病史5.3.病情發(fā)展及演變：持續(xù)性或間歇性發(fā)作，進(jìn)行性加劇或逐漸好轉(zhuǎn)4.診療經(jīng)過：就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診斷、治療情況。5.有意義的陰性病史6.一般情況：飲食大、小便睡眠體力或體重6.3.病情發(fā)展及演變：持續(xù)性或間歇性發(fā)作，進(jìn)行性加劇或逐漸好過去健康所患疾病包括急、慢性傳染病史預(yù)防接種史外傷、手術(shù)史輸血史藥物過敏史和長期用藥史既往史7.過去健康既往史7.血液系統(tǒng)代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng)等呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)系統(tǒng)查詢8.血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)系統(tǒng)查詢8.所到地方、居留時間生活習(xí)慣、嗜好：煙、酒（時間及量）有無毒物接觸史及疫水接觸史個人職業(yè)重大精神創(chuàng)傷史冶游性病史個人史9.所到地方、居留時間個人史9.月經(jīng)史婚育史家族史有無遺傳性疾病史及類似疾病史個人史10.月經(jīng)史個人史10.體溫脈搏呼吸血壓（mmHg)[一般檢查]：發(fā)育營養(yǎng)神智體位表情面容步態(tài)合作與否[皮膚]：色澤彈性溫度皮疹出血蜘蛛痣水腫毛發(fā)分布瘢痕潰瘍。體格檢查11.體溫脈搏呼吸血壓（mmHg)體格檢查1[淋巴結(jié)]壓痛活動度瘺管瘢痕部位大小數(shù)目硬度12.[淋巴結(jié)]壓痛部位12.[頭部]形狀大小壓痛腫塊[眼]眉毛睫毛眼瞼瞼結(jié)膜球結(jié)膜鞏膜角膜瞳孔（形態(tài)大小對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）眼球視野眼底（必要時）13.[頭部]形狀大小壓痛腫塊13.[耳]外形聽力分泌物乳突壓痛[鼻]外形鼻中隔偏曲鼻翼煽動分泌物鼻旁竇壓痛[口腔]氣味唾液分泌唇（色皰疹潰瘍）粘膜牙齒齒齦舌咽扁桃體腮腺

14.[耳]外形聽力分泌物乳突壓痛14.[頸部]軟硬度血管氣管甲狀腺[胸部]胸廓形態(tài)肋間隙胸壁靜脈胸壁壓痛乳房皮下念發(fā)感15.[頸部]軟硬度血管氣管甲狀腺15.[肺]望診：呼吸運動頻率節(jié)律深度觸診：呼吸運動度語顫摩擦感叩診：叩診音分布肺尖肺下界及肺下界移動度聽診：呼吸音羅音語音摩擦音16.[肺]16.[心臟]望診：心前區(qū)隆起心尖搏動心臟搏動觸診：心尖搏動震顫心包摩擦感叩診：左右界距胸骨中線的距離，是否有心臟擴(kuò)大聽診：心率心律心音附加音雜音（部位、時期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、與體位及呼吸關(guān)系）、心包摩擦音17.[心臟]17.[腹部]望診：形態(tài)呼吸運動腹壁靜脈曲張及其血流方向胃腸型及蠕動波腹壁皮膚觸診：腹壁緊張度壓痛反跳痛腹部腫塊(部位、時期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、與體位及呼吸運動的關(guān)系水波感臟器觸診（包括肝膽脾腎膽囊）并按要求記錄肝脾大小。1.肝：大小、邊緣、質(zhì)地、表面情況、壓痛、血管雜音。

18.[腹部]望診：形態(tài)呼吸運動腹壁靜脈曲張及其血流方2.脾：大小、邊緣、質(zhì)地、壓痛及表面狀態(tài)、有無切跡。3.腎:可否觸到,大小、壓痛、活動度、質(zhì)地、表面狀態(tài).肋脊點、肋腰點壓痛.4.膽囊：可否觸到墨菲氏征19.2.脾：大小、邊緣、質(zhì)地、壓痛及表面狀態(tài)、有無切跡。叩診：叩診性質(zhì)、移動性濁音、肝濁音界、肝腎區(qū)叩擊痛、膀胱充盈聽診：腸鳴音、震水音、血管雜音20.叩診：叩診性質(zhì)、移動性濁音、肝濁音界、肝腎區(qū)叩擊痛、膀胱充盈[生殖器]男性：發(fā)育畸形炎癥潰瘍包皮睪丸附睪精索陰囊陰毛分布尿道分泌物女性：婦科檢查（男醫(yī)師檢查時必有女護(hù)士在旁協(xié)助）21.[生殖器]21.[肛門與直腸]肛門：脫肛痔瘺直腸：肛門指診,注意肛門括約肌的緊張度、內(nèi)痔、腫瘤.指套上所得的大便應(yīng)觀察顏色，并注意指套上有無血跡。22.[肛門與直腸]22.[脊柱四肢]畸形壓痛強(qiáng)直與癱瘓肌肉萎縮骨折杵狀指（趾）靜脈曲張關(guān)節(jié)情況23.[脊柱四肢]23.[神經(jīng)系統(tǒng)]反射：肱二頭肌肱三頭肌膝腱跟腱腹壁及提睪反射病理征：克氏（kernig)征布氏（Brudginski)征及巴氏（Babinski)24.[神經(jīng)系統(tǒng)]24.[?？魄闆r]：記錄各?？铺厥馇闆r[實驗室檢查及特殊檢查]記錄入院前不久所做的檢查（應(yīng)寫明檢查日期）如在外院所做檢查應(yīng)寫明醫(yī)院名稱25.[?？魄闆r]：記錄各?？铺厥馇闆r25.[摘要]記錄有關(guān)重要病史、癥狀、陽性體征、實驗室檢查等的結(jié)果，綜合概述，提示基本病情。（與入院記錄相似）

26.[摘要]記錄有關(guān)重要病