2022年市縣區(qū)醫(yī)院年持續(xù)開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施方案

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活動方案

國家衛(wèi)計委倡導(dǎo)的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，在我院已連續(xù)開展四年了，四年來，活動的持續(xù)開展取得了較好成績，對醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全起到了重要的促進(jìn)作用。在總結(jié)過去四年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院目前實際，制定2015年持續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案：

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以病人為中心，規(guī)范醫(yī)療操作，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院管理法律法規(guī)和《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》，努力確?；颊呤蟀踩繕?biāo)的實現(xiàn)，著力提升全院整體診療服務(wù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動主題

持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，切實保障醫(yī)療安全。

三、組織保障

為加強(qiáng)對活動持續(xù)開展的領(lǐng)導(dǎo)，對原領(lǐng)導(dǎo)小組成員作調(diào)整充實如下：

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組組長：王遠(yuǎn)遠(yuǎn)（院長）

副組長：王瓊英（黨支部書記、副院長）成員：任勝勇（醫(yī)務(wù)科科長）

辜曉嵐（院感辦主任）唐翠（護(hù)理部主任）吳林芳（醫(yī)保辦主任）魯奇志（門診部主任）羅善杰（急診科主任）白炬焱（內(nèi)一病區(qū)主任）吳服群（內(nèi)二病區(qū)主任）李國久（外科主任）張保宗（麻醉科主任）何麗萍（檢驗科主任）李進(jìn)（藥劑科主任）王波（放射科主任）周莉（功能科主任）

1鄒童（服務(wù)中心主任）夏忠誠（后勤科長）

（二）職責(zé)

1、研究制定并批準(zhǔn)發(fā)布本院年度持續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案。

2、及時傳達(dá)上級衛(wèi)生主管部門有關(guān)專項活動的指導(dǎo)性文件精神，對全體員工進(jìn)行傳達(dá)學(xué)習(xí)，并制定本院的具體貫徹執(zhí)行意見。

3、對本院制定的年度實施方案的執(zhí)行情況進(jìn)行階段性檢查、分析評估和小結(jié)，并對下階段工作（持續(xù)改進(jìn)）作出部署。

4、對本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行社會調(diào)查，并對比分析活動開展前后醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)變化情況，印證活動開展的效果，針對存在問題實施持續(xù)改進(jìn)。

5、建章立制，形成長效管控機(jī)制。

6、做好年度活動總結(jié)，接受主管部門檢查，針對提出的問題進(jìn)行專題研討，為下一年度持續(xù)開展活動準(zhǔn)備基礎(chǔ)資料。

四、活動內(nèi)容

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識國家衛(wèi)計委開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動已經(jīng)持續(xù)了四年，活動內(nèi)容幾乎涵蓋醫(yī)療業(yè)務(wù)的各個方面，今年我院將面臨醫(yī)院等級復(fù)審，為此，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、質(zhì)量、服務(wù)與安全，切實規(guī)范醫(yī)療行為。各職能部門及臨床科室要結(jié)合崗位人員的流動情況進(jìn)一步加大培訓(xùn)力度，盡快滿足業(yè)務(wù)需要。培訓(xùn)內(nèi)容包括國家相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、診療指南、基本技能和操作規(guī)范、醫(yī)療風(fēng)險告知和醫(yī)療糾紛處置技巧。

（二）樹立全員營銷的服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院服務(wù)水平的高低最終看病人對醫(yī)院的服務(wù)是否滿意。為此，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，努力提高病人的滿意度，將是今年醫(yī)院管理工作的一個重點。一是要通過“三好一滿意”活動的開展，讓醫(yī)療服務(wù)的改進(jìn)賦予新的內(nèi)容；二是注重服務(wù)細(xì)節(jié)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)管。要從病人最為關(guān)心的事情著手，切實解決好患者的飲食配餐、生活用水、停車、入廁等可能出現(xiàn)的問題；三是加大信息公示及宣傳力度，方便患者就醫(yī)和明明白白消費(fèi)。要對現(xiàn)有標(biāo)識標(biāo)牌、公告欄、電視屏滾動播出的服務(wù)信息適時進(jìn)行更新，使之更為協(xié)調(diào)和配套，為患者提供更多的信息服務(wù)；四是充實和調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高診療水平。要通過增加崗位人員及優(yōu)化服務(wù)流程，努力解決好“三長一短”現(xiàn)象，讓病人真正感到滿意。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理核心制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)和診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。

1、加大對首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、手術(shù)準(zhǔn)入和分級制度、疑難病例討論、危重?fù)尵?、會診、查對、術(shù)前討論、死亡討論、交接班等核心制度的執(zhí)行，各科室每月要進(jìn)行檢查考核，科主任、護(hù)士長要全面掌握落實情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

2、繼續(xù)落實患者身份識別，有效溝通，手術(shù)安全核查，手衛(wèi)生，用藥安全，急危值

2報告，防跌倒和墜床，防壓瘡發(fā)生，主動報告不良事件，鼓勵患者參與共同維護(hù)醫(yī)療安全等十大安全目標(biāo)，保障醫(yī)療安全。

3、加強(qiáng)對《病歷書寫基本規(guī)范》的執(zhí)行督查，提高病歷規(guī)范書寫治療，加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的監(jiān)控，防范醫(yī)療風(fēng)險。

4、積極推行臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，規(guī)范年青醫(yī)師診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理水平。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量日常監(jiān)管，確保環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量。

業(yè)務(wù)科室環(huán)節(jié)質(zhì)量管理在全面質(zhì)量管理中是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接決定醫(yī)療質(zhì)量管理的成敗。因此，科室主任應(yīng)拿出三分之一時間和精力抓好科室業(yè)務(wù)管理，開展中間層面的日常管理監(jiān)控，將是今年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要內(nèi)容之一。一是按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、《XX市醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及手冊（2014年版）》，強(qiáng)化診療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，規(guī)范診療流程。及時審核運(yùn)行病歷，調(diào)整診療計劃，完善簽字手續(xù)等。二是職能部門要定期開展環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，了解科室核心制度執(zhí)行情況，檢查、督導(dǎo)科室及時完成各類醫(yī)療文書書寫，并進(jìn)行評價和指導(dǎo)，及時指出存在的問題；對科室間診療業(yè)務(wù)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)系，提高工作效率及質(zhì)量。三是繼續(xù)堅持醫(yī)院每季度實施的醫(yī)療質(zhì)量及科室綜合管理專項檢查，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。四是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，適應(yīng)第三版智能審核的執(zhí)行，最終達(dá)到群眾治好病，醫(yī)院增效益的目的。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)對診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點人群的管理，確保醫(yī)療安全。在全面實施監(jiān)控管理的同時，對內(nèi)鏡、輸血、治療等重點環(huán)節(jié)要科學(xué)指導(dǎo)、重點把關(guān)，對一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點部門要采取有效監(jiān)管措施從嚴(yán)管理。

1、醫(yī)院感染管理工作要以《醫(yī)院感染管理辦法》和相應(yīng)技術(shù)規(guī)范為指南，一是完善院、科二級醫(yī)院感染管理組織，落實各項規(guī)章制度，明確責(zé)任。二是全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作，最大限度的降低醫(yī)院感染率，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。三是重點要加強(qiáng)對感染性病例的細(xì)菌藥敏試驗和多重耐藥菌監(jiān)測，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理、正確用藥。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障輸血治療安全。一是開展臨床合理用血教育培訓(xùn)，做好臨床用血的管理和技術(shù)指導(dǎo)。二是嚴(yán)格執(zhí)行用血審批制度，嚴(yán)格掌握輸血的治療的適應(yīng)癥，積極推行成分輸血，定期對輸血情況進(jìn)行評估。三是完善血庫設(shè)備設(shè)施建設(shè)，規(guī)范操作流程，確保血庫規(guī)范運(yùn)行。四是建立和完善輸血反應(yīng)處置和緊急用血的應(yīng)急預(yù)案，保障用血安全。

3、加強(qiáng)對危重病人、圍手術(shù)期、有創(chuàng)診療、新技術(shù)業(yè)務(wù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)及手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、胃鏡室等重點部門的管理和質(zhì)量監(jiān)控，一是嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任及相應(yīng)管理措施，二是醫(yī)院及科室負(fù)責(zé)人要重點把控，定期檢查、層層把關(guān)。三是做好日常登記記錄及數(shù)據(jù)上報工作，確保醫(yī)療安全。

（六）建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理與評估制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》及《四川

3省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的要求，今年要著力加大醫(yī)療技術(shù)及人員的準(zhǔn)入審核及授權(quán)評估工作，將確保醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的關(guān)口前移，有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。

1、進(jìn)一步完善和落實手術(shù)分級管理制度，規(guī)范手術(shù)分級管理。建立手術(shù)分級目錄，加強(qiáng)對有手術(shù)資格醫(yī)師的手術(shù)評級管理，經(jīng)審核后給予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。對新入職醫(yī)師進(jìn)行資格審核和考試考核，經(jīng)嚴(yán)格審查評定后再授予相應(yīng)權(quán)限。

2、修訂本院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。要求各科室了解和掌握本專業(yè)第一類醫(yī)療技術(shù)，建立醫(yī)療技術(shù)淘汰、終止、退出、新入審查程序，實施全面、系統(tǒng)的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)化管理，確保醫(yī)療安全。

3、提高對醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險和醫(yī)療技術(shù)損害的預(yù)防和處置能力，做好預(yù)警防范和應(yīng)急處理，降低風(fēng)險，減少損害。

（七）重視護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化護(hù)理操作技能培訓(xùn)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。

1、認(rèn)知貫徹落實《護(hù)士條例》，依法建設(shè)護(hù)士隊伍和護(hù)理質(zhì)量管理工作，充實并合理編制護(hù)理人力資源，滿足臨床整體護(hù)理業(yè)務(wù)工作需要。

2、結(jié)合護(hù)理人員流動及低年資護(hù)士的錄用，一是要采取有效措施，切實關(guān)注護(hù)士的合理需求，力保護(hù)理隊伍的穩(wěn)定；二是要通過不同層面的教育引導(dǎo)，努力營造一個有利于護(hù)理人員發(fā)展的工作環(huán)境；三是利用各種方式加大培訓(xùn)力度，使護(hù)理人員的知識結(jié)構(gòu)和操作技能適應(yīng)臨床科學(xué)的發(fā)展。

3、繼續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，落實責(zé)任護(hù)理，提供整體護(hù)理服務(wù)，努力做好靠前服務(wù)和控制，減少陪伴護(hù)理，加強(qiáng)與病人的溝通，履行好告知義務(wù)。繼續(xù)實行“一日清單制”，讓病人放心、明白地消費(fèi)。

4、加強(qiáng)對手術(shù)、輸血、治療、麻精藥品、高危藥品等重點環(huán)節(jié)的日常監(jiān)控及管理，責(zé)任落實到人，防范醫(yī)療事故。

（八）切實加強(qiáng)藥品管理，保障用藥安全，并積極推進(jìn)臨床藥師工作。

1、充分發(fā)揮藥事管理和藥物治療學(xué)指導(dǎo)委員會的作用，結(jié)合醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)調(diào)整的新情況，積極開展《藥品管理法》，《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，《處方管理辦法》，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員依法管理使用藥品的意識和執(zhí)行力。

2、按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》及市衛(wèi)生局年度醫(yī)療質(zhì)量檢查專家組提出的意見，制定改進(jìn)措施，逐條逐項整改，職能部門及科室負(fù)責(zé)人要定期檢查落實情況，確保整改取得實效。

3、要結(jié)合科室月度考核工作，將處方點評工作由點到面，全面抽查處方質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對存在問題的個人不遷就、不隱瞞，與績效直接掛鉤。

4、按照國家衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，健全并實施抗菌藥物分級管理制度，今年的整治重點是從嚴(yán)掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥和規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥，加強(qiáng)微生物藥敏檢測與多重耐藥菌株監(jiān)測，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)，對不合理用藥及時進(jìn)行干預(yù)，切實推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

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5、加強(qiáng)對麻精精神藥品、高危藥品的管理，做到分類存放、專人管理，確保臨床用藥安全。同時要加強(qiáng)對合理用藥的數(shù)據(jù)監(jiān)測，收集、匯總、分析、反饋及上報。

6、積極開展臨床藥師工作，充分發(fā)揮臨床藥師對全院合理用藥的監(jiān)管和指導(dǎo)作用。

（九）全面落實各項安全制度及防范措施，切實保障醫(yī)療及后勤各系統(tǒng)的安全運(yùn)行。

1、建立健全院、科二級安全管理組織，各級領(lǐng)導(dǎo)及部門負(fù)責(zé)人要切實履行職責(zé)，完善各項完全管理措施，要重點強(qiáng)化放射，高危藥品，醫(yī)療垃圾、壓力容器，氧氣、消毒用品（戊二醛）、電氣設(shè)施設(shè)備的安全管理，發(fā)現(xiàn)問題及時處置和上報。

2、開展日常安全檢查及設(shè)備、設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)，確保正常運(yùn)行。重要設(shè)備設(shè)施，大型醫(yī)療設(shè)備要專人專管，實行使用交接，定期檢查維護(hù)，不能“帶病”運(yùn)行。

3、消防設(shè)施設(shè)備應(yīng)配置齊全，專人管理，標(biāo)識醒目，保證有效期，定期檢查更換，開展全院性消防知識培訓(xùn)和實地訓(xùn)練。

4、加強(qiáng)食堂管理，保證食品安全，做到清潔、干凈、衛(wèi)生。做好防蠅，防鼠，防變質(zhì)的工作，防止食物污染和食物中毒。

5、定期對放射診療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和監(jiān)測，做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測和定期健康體檢。配備完善的放射防護(hù)設(shè)施及用品，切實做好放射工作人員和受檢病人的個人防護(hù)。

6、經(jīng)常與社區(qū)和轄區(qū)派出所取得聯(lián)系，求得支持，警醫(yī)聯(lián)動，維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)社會和諧。

五、活動步驟

（一）宣傳動員階段（2015年2月1日—3月20日）

1、下發(fā)醫(yī)院《2015年持續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》。層層組織學(xué)習(xí)，開展宣傳動員。

2、各級各類人員學(xué)習(xí)了解活動主題及活動內(nèi)容，結(jié)合自身業(yè)務(wù)認(rèn)真履行職責(zé)，做到人人參與，重點突出。

（二）具體實施階段（2015年3月21日—8月31日）

1、按照《活動方案》內(nèi)容，各級領(lǐng)導(dǎo)和部門分頭行動，全面組織實施。

2、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及各項制度，加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，努力完成好本職工作。

3、以國家衛(wèi)計委《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、《XX市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及手冊（2014年）》為指南，以本方案為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，重在落實，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、針對2014年XX市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真加以梳理，分析查找原因，制定針對性整改措施，落實整改和追蹤改進(jìn)效果，形成持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。

（三）自查、整改階段（2015年9月1日—10月31日）

1、由各科室、部門負(fù)責(zé)人牽頭，結(jié)合實際對照檢查，找出本部門影響業(yè)務(wù)工作開展、對醫(yī)療質(zhì)量及安全構(gòu)成威脅的問題和因素，及時進(jìn)行梳理和反饋，必要時報請職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)、研究解決。

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2、在科室自查的基礎(chǔ)上，醫(yī)院將會同各相關(guān)職能部門一道，對醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行工作進(jìn)行階段性專項檢查。

3、根據(jù)檢查情況，對存在的問題進(jìn)行研究整改，年底接受各級衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)、檢查。

（四）總結(jié)講評階段：（2015年11月1日—11月30日）

1、組織科室進(jìn)行相互交流，推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，并表彰先進(jìn)。

2、研究進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)。

3、對總結(jié)發(fā)現(xiàn)的問題再次進(jìn)行整改，做好迎接衛(wèi)生主管部門檢查的準(zhǔn)備。

4、各科室、各職能部門要認(rèn)真總結(jié)，以書面形式上報活動總結(jié)內(nèi)容。

六、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識，全員積極參與。

繼續(xù)深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是進(jìn)一步堅持以人為本，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展的必然要求。各科室要結(jié)合醫(yī)院等級復(fù)審準(zhǔn)備的相關(guān)工作，再接再厲，乘勢而上，加強(qiáng)宣傳教育，動員全員參與，采取有效措施，確?；顒尤〉脤嵸|(zhì)性成效，有效提高全院醫(yī)療質(zhì)量與安全的保障能力。

（二）完善規(guī)章制度，建立長效機(jī)制。

進(jìn)一步建立健全醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、職責(zé)、流程、預(yù)案、質(zhì)量管理與評價指標(biāo)體系，使醫(yī)院管理步入法制化、科學(xué)化的良性運(yùn)行軌道，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建設(shè)老百姓滿意的平安醫(yī)院。

XX市XX縣區(qū)醫(yī)院

二〇一五年一月二十日

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第二篇：2010年醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案2010年醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動實施方案

為加強(qiáng)我院的醫(yī)政管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，我院在學(xué)習(xí)省、市“2010年醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動方案及實施方案的基礎(chǔ)上制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署和全國及全省衛(wèi)生工作會議精神，認(rèn)真實踐科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，構(gòu)建和諧社會，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動主題

以“提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，切實維護(hù)群眾的健康權(quán)益”為活動主題。

三、活動目標(biāo)

利用2年左右的時間，通過開展“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，努力讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意。

四、活動范圍

全院各科室，重點是臨床、醫(yī)技輔助科室及后勤安保部門。

五、活動原則

（一）將“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”與“護(hù)理示范醫(yī)院創(chuàng)建”、“平安醫(yī)院創(chuàng)建”等專項活動相結(jié)合，全面促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善和提高。

（二）全面梳理和重點整治相結(jié)合，切實保障醫(yī)療安全。

堅持“安全第

一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質(zhì)量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，杜絕違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為和非法行醫(yī)，杜絕虛假廣告。對重點部門、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)、重點人員和重點時段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕重大醫(yī)療差錯。

（三）自查自糾與督查整改相結(jié)合，確保活動取得實效

按照本方案的要求，各科室、部門對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實。職能科室對活動開展情況和各科室自查結(jié)果進(jìn)行督查，結(jié)合省市活動方案，通過單項督查和綜合督查方式對各科室進(jìn)行全面檢查，促進(jìn)活動取得實效。

（四）內(nèi)部動員與社會宣傳相結(jié)合，營造良好的活動氛圍

醫(yī)院通過全院動員大會等形式充分動員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動中來。同時，要充分發(fā)揮各科室和院內(nèi)宣傳園地的作用，營造良好活動氛圍；同時利用電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡(luò)、等傳播媒體，宣傳“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動在我院的開展情況，宣傳我院的先進(jìn)典型，宣傳我院的服務(wù)宗旨，切實履行醫(yī)院院的社會職責(zé)；廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識，吸引全社會的關(guān)注和討論，不斷掀起醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動的宣傳高潮。

（五）內(nèi)涵建設(shè)與長效機(jī)制相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院管理可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)院在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理中，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)，要將當(dāng)前任務(wù)與長遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合，在活動的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步探索完善適合我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長效機(jī)制。

六、主要內(nèi)容

（一）持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量

1、落實各項核心制度。尤其是首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等核心制度。

2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。重點是年輕醫(yī)師的培訓(xùn)與考核。

3、鞏固和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。在醫(yī)院內(nèi)建立以專業(yè)為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，形成健全的質(zhì)量控制體系和網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮?？瀑|(zhì)量控制、培訓(xùn)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查的職能。

4、、貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，堅持醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公室關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

6、推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

（二）保障病人醫(yī)療安全

1、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點加強(qiáng)血液透析管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

2、完善重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，認(rèn)真分析、處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。完善醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通及醫(yī)患溝通制度。

3、繼續(xù)加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。實行患者病情評估制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。堅持麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范麻醉工作程序。加強(qiáng)對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。

4、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)輸液規(guī)范化管理。

5、加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量。堅持病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查。重點督查各種知情同意書的簽署、授權(quán)委托書的簽署、特殊檢查、特殊處置有無分析記錄、診療計劃是否規(guī)范、手術(shù)記錄是否及時、抗生素應(yīng)用是否合理等。醫(yī)院決定進(jìn)行全院性醫(yī)療、護(hù)理文書的巡展，獎優(yōu)罰劣。

6、全面排查醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)設(shè)備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強(qiáng)醫(yī)院后勤管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案，定期開展應(yīng)急演練。

7、貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》等規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

8、積極推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險工作，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（三）全面改善醫(yī)療服務(wù)

1、優(yōu)化門、急診流程，增加便民措施。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，在醒目的位置張貼科室分布平面示意圖、引導(dǎo)標(biāo)識、就診流程及醫(yī)保報銷流程圖。加強(qiáng)門診信息公開和咨詢服務(wù)，幫助患者預(yù)約診療和準(zhǔn)確掛號。合理安排患者就診過程，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)，增加便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體檢。逐步推進(jìn)預(yù)約門診服務(wù)。

2、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。落實首診負(fù)責(zé)制，與120建立聯(lián)動協(xié)調(diào)制度，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立急診、急救轉(zhuǎn)介服務(wù)制度。改善急診“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，密切科室間協(xié)作，確?；颊攉@得連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

3、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平。為患者辦理入院、出院手續(xù)提供個性化服務(wù)和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導(dǎo)工作，入、出院事項實行門診交代或床邊交代。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。對于轉(zhuǎn)科病員要做到內(nèi)部精細(xì)化管理。

4、改革醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算服務(wù)管理。減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便參保參合患者就醫(yī)。與醫(yī)保局協(xié)作配合，探索實施總額預(yù)付、單病種付費(fèi)（收費(fèi)）。

5、規(guī)范臨床護(hù)理服務(wù)，實施整體護(hù)理模式。落實護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)，健全護(hù)理管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。積極參與《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程》活動，提供與患者的病情和生活自理能力相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理與分級護(hù)理措施落實到位。開展

“星級護(hù)理”活動，注重人文關(guān)懷，規(guī)范服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量，為患者提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護(hù)理服務(wù)，減少并逐漸取消患者家屬陪護(hù)。為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)

6、加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高服務(wù)績效。以縮短平均住院日為切入點，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。加快醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)，減少患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果等方面的等候時間。

7、加強(qiáng)投訴管理，暢通溝通渠道。實行醫(yī)療工作“首訴負(fù)責(zé)制”，由醫(yī)糾辦統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。

七、實施步驟

（一）動員部署階段（2011年4月）

1、制定活動方案

由醫(yī)教科牽頭制定活動實施方案，經(jīng)院長辦公會討論批準(zhǔn)后下發(fā)。完善各項工作措施，為活動的深入開展奠定良好的基礎(chǔ)。

2、深入開展宣傳發(fā)動

6月中旬召開全院員工會議進(jìn)行動員部署，各科室要做好組織和動員工作，全院開展各種形式的宣傳，廣泛動員，統(tǒng)一思想，營造良好活動氛圍。

3、建立組織機(jī)構(gòu)

成立XX縣區(qū)第二中醫(yī)院醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

二）組織實施階段（2011年5月～2011年10月）

1、開展自查自糾

按照2010年XX市“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動工作目標(biāo)和要求，制定實施方案，結(jié)合實際，有計劃、有步驟地進(jìn)行自查自糾。針對醫(yī)院管理中存在的問題，認(rèn)真研究制定具有針對性、實效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查

加強(qiáng)對各科室、各部門進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和評價，按照單項督查和綜合督查的方式分階段進(jìn)行督查，確?；顒有Ч?。各分管院長負(fù)責(zé)分管部門的督導(dǎo)檢查，對檢查情況進(jìn)行通報。

3、確保整改落實

針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，對各科室提出整改要求，明確整改目標(biāo)、規(guī)定完成時限、確定責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人，切實督導(dǎo)各科室認(rèn)真實施整改。

（三）總結(jié)評估階段（2011年11-12月）

1、總結(jié)活動經(jīng)驗

認(rèn)真總結(jié)各科室開展“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動的經(jīng)驗及成效，交流各科在加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全方面的有效措施。

2、表彰先進(jìn)典型

表揚(yáng)、宣傳管理好、服務(wù)好、社會反映好的先進(jìn)典型，表彰優(yōu)秀科室及優(yōu)秀個人。

3、構(gòu)建長效機(jī)制

進(jìn)一步研究部署2011年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動具體方案，完善相關(guān)制度規(guī)定，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

八、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系我院的聲譽(yù)和影響，關(guān)系我院的公眾形象。開展“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動，是我院堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項重要舉措。全院應(yīng)統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)工作的重要性和緊迫性，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，確?；顒尤〉脤嵭?。

（二）認(rèn)真貫徹落實，扎實穩(wěn)步推進(jìn)

各科室要認(rèn)真貫徹落實有關(guān)文件精神，明確職責(zé)、周密部署，鼓勵各科室結(jié)合自身實際，創(chuàng)見性地開展工作，探索建立長效機(jī)制，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實的工作作風(fēng)，真抓實干。同時，認(rèn)真、全面的開展自查自建，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，全面提升醫(yī)院管理工作質(zhì)量。醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，加大對重點部門、重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管理、檢查力度，改善服務(wù)流程，方便群眾就醫(yī)，切實將活動的各項要求落實到位。

（三）加強(qiáng)指導(dǎo)檢查，確保取得實效

醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及活動部署，加大檢查、指導(dǎo)力度，加強(qiáng)對各科室的監(jiān)督管理。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要責(zé)令整改，并進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，落實整改。

（四）積極發(fā)動宣傳，動員全員參與

“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長效制度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，達(dá)到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，核心是“質(zhì)量、服務(wù)、安全”。各科室要圍繞活動核心積極行動，主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員員工廣泛參與。醫(yī)院要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，爭取新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣我院管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，為深化醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。

第三篇：中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案蒲城中醫(yī)醫(yī)院

2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

自2009年開始開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，對進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。按照各級衛(wèi)生行政部門的部署和要求，今年我院繼續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，在總結(jié)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)2011年全國衛(wèi)生工作會議有關(guān)要求和衛(wèi)生部指定的《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。

一、成立領(lǐng)導(dǎo)小組組長：李清林

副組長：趙養(yǎng)田李全信郭曉明種應(yīng)征蔡紅杰成員：周亞娣李亞玲徐金玲黨艷艷王華芳

韋文俠張立博曹丹王莉張新蒲及各臨床科主任

二、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關(guān)部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關(guān)要求，緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

三、活動主題

活動主題?！俺掷m(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

四、活動內(nèi)容和重點要求

（一）努力開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

繼續(xù)開展面向全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育活動和相關(guān)培訓(xùn)，舉辦醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)班和醫(yī)療安全教育專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1、繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見》和中央文明辦《的任務(wù)分工方案》，積極推動志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2、認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》精神，繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過實行預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、對醫(yī)保病人推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進(jìn)各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1、在各專業(yè)質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)下，積極開展內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2、積極開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、常見腫瘤性疾病、病例信息登記工作。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)《二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》和《二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

（四）嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。重點要求：

1、嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報告制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度等十六項核心制度，將核心制度打印成冊，做到全體醫(yī)務(wù)人員人手一冊，并能落實到日常診療工作中，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、繼續(xù)大力推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，堅持合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；執(zhí)行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹落實新版《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，在定期進(jìn)行常規(guī)病歷點評的基礎(chǔ)上，組織一次全院范圍內(nèi)的病歷展評活動，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4、認(rèn)真學(xué)習(xí)《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》。

5、按照有關(guān)規(guī)范的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)重點科室和重點部門的建設(shè)和管理，著重加強(qiáng)新生兒病房的建設(shè)，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.進(jìn)一步貫徹落實《護(hù)士條例》。進(jìn)一步完善護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，完善護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為。

2.認(rèn)真貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。

（1）組織專科師資講課比賽，加強(qiáng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。

（2）進(jìn)行護(hù)士禮儀培訓(xùn)，組織禮儀比賽，提高基礎(chǔ)服務(wù)能力。（3）進(jìn)一步學(xué)習(xí)分級護(hù)理服務(wù)項目，引深護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高服務(wù)質(zhì)量

（4）修訂完善基礎(chǔ)護(hù)理工作服務(wù)規(guī)范如留置尿管的護(hù)理、協(xié)助患者更衣等，做好培訓(xùn)。

（5）合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。

3.嚴(yán)格按照《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

（1）深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理工作模式，召開“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”協(xié)調(diào)會，改進(jìn)排班方式，落實“責(zé)任包干”制

（2）依據(jù)各病區(qū)護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，力爭年底每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。做到不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。

（3）實施護(hù)士崗位管理，建立有效的護(hù)士績效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

（4）提高護(hù)士待遇，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。（5）召開“示范病區(qū)”亮點總結(jié)會將問題集中反映，爭取院領(lǐng)導(dǎo)支持。

（6）對后勤、器械科物品實行下收下送，減少護(hù)士外出（7）修訂、完善住院患者滿意度調(diào)查表內(nèi)容，向住院患者、出院患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，整理統(tǒng)計，進(jìn)而改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。

1、進(jìn)一步建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理。同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請工作，嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2、建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細(xì)則和管理辦法，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

3、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

1、按照新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》建立健全藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實。

2、貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實施和評估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。

3、認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5、以嚴(yán)格控制i類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

6、認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。

8、進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師工作，制定明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實。

（八）貫徹落實《患者安全目標(biāo)》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1、繼續(xù)推進(jìn)與落實《病人安全目標(biāo)》。

2、貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。

3、貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

4、落實《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)學(xué)美容安全。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1、建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。

2、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3、貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4、貫徹落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強(qiáng)血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。

5、貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各項操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

6、貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認(rèn)真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

7、開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。

1、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格禁止非法采集血液，確保臨床用血來源合法，確保臨床用血技術(shù)符合規(guī)范。

2、充分發(fā)揮臨床輸血管理委員會的作用，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。

3、臨床科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評估。

4、各臨床科室和輸血科應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預(yù)案，并認(rèn)真落實。

（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確單位領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長效機(jī)制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。

1、建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2、加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動保護(hù)用品的配置和安全使用。

3、確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4、加強(qiáng)對放射源、危險化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處置和逃生演練。

5、加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點加強(qiáng)放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。

1、進(jìn)一步建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實；

2、對全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)放射防護(hù)知識教育；

3、做好放射診療設(shè)備定期檢測工作；

4、做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測以及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；

5、合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測設(shè)備。

五、活動步驟

（一）動員部署（2011年4月）。對本年度“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進(jìn)行安排部署，積極宣傳發(fā)動，提高認(rèn)識、統(tǒng)一思想。

（二）組織實施（2011年5月—10月）。

1、按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，繼續(xù)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系。

2、開展醫(yī)院自查，要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。

3、準(zhǔn)備迎接各級衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)檢查。

（三）總結(jié)交流（2011年11月-12月）。認(rèn)真總結(jié)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的經(jīng)驗和不足，研究進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機(jī)制。

六、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)一步堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。2011年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動目標(biāo)，需要全院職工的共同努力，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服松懈情緒，采取有效措施，不斷強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識，確?；顒尤〉脤嵭?。

（二）建立長效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部工作部署，逐步完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

2011年4月1日

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動整改措施

按照《xx衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》專項檢查，專家組提出的問題特制定整改措施如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識

根據(jù)專家組提出的問題召開醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組會議，認(rèn)真分析了我院醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成績，重點研究了存在問題的原因，特制訂了切實可行的整改措施，并組織實施，督促定時檢查，落實獎懲。

二、完善相關(guān)的制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

進(jìn)一步健全和完善醫(yī)院的各項規(guī)章制度和人員的崗位責(zé)任制及診療技術(shù)規(guī)范，（如會診制度，處方管理制度）等。嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練?；咀龅胶侠頇z查，合理用藥，因病施治。

三、鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量

認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》，嚴(yán)格按照藥品通用名處方，繼續(xù)開展處方點評工作；并落實獎懲制度。按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范加強(qiáng)對住院病歷的管理，嚴(yán)格執(zhí)行《抗生素臨床指導(dǎo)原則》；提高抗生素臨床合理應(yīng)用水平。加強(qiáng)醫(yī)療文件的規(guī)范化書寫，加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平。進(jìn)一步規(guī)范消毒、滅菌、隔離和醫(yī)療廢物管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離工作制度。

四、改進(jìn)服務(wù)流程，盡量改善就診環(huán)境

優(yōu)化流程，簡化環(huán)境，提高掛號、收費(fèi)、取藥等窗口人員的工作效率。為患者提供舒適、溫馨的醫(yī)療環(huán)境。

五、提高對院內(nèi)感染工作的認(rèn)識

認(rèn)真落實衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》等衛(wèi)生法規(guī)，加強(qiáng)對醫(yī)院重點科室、重點部位的人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時定期對全院醫(yī)務(wù)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作培訓(xùn)，同時派人參加有關(guān)單位組織的院感方面的知識培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè)安全教育，不斷完善防護(hù)實施。加強(qiáng)對醫(yī)療廢棄物的管理，做到制度健全職責(zé)明確，責(zé)任到人。

六、提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度

始終視患者為上帝，維護(hù)患者的合法權(quán)益，充分尊重患者的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，完善相關(guān)的資料和手續(xù)。文明行醫(yī)禮貌待患，杜絕生、冷、硬、頂、推的現(xiàn)象。

七、牢固樹立以病人為中心的宗旨

新的一年全院醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)提高服務(wù)意思、質(zhì)量意識、安全意識。以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為病人看好病、服好務(wù)。

在區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，我院全體醫(yī)務(wù)人員決心，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)優(yōu)點克服缺點，努力把各項工作做好，將醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動這項工作持之以恒地開展下去。

xx醫(yī)院

年月日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案XX市安鎮(zhèn)醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療安全百日專項檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，制定2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動（以下簡稱“萬里行”活動）方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實黨的十七大會議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動原則

（一）內(nèi)涵建設(shè)與社會宣傳相結(jié)合。醫(yī)院按照本活動方案有關(guān)要求強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)。同時，切實履行社會職責(zé)，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識。

（二）全面梳理和重點整治相結(jié)合。堅持“安全第

一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)院臨床科室、輔助科室、后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)。

（三）當(dāng)前任務(wù)與長遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合。在2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步探索完善適合我院實際情況的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長效機(jī)制。

三、組織管理

我院成立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案并組織實施。

組長

蔡向東副組長

孫偉

成員

吳春曉

虞新娟

侯光明

李巍

曹華靜萬星曲萬仁巫娟芬

四、活動內(nèi)容

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，與醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導(dǎo)等多種形式，促進(jìn)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。

1.醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識；要加大質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。

2.開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育采取多種宣傳、培訓(xùn)形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動

（二）以貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項工作。

1.認(rèn)真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。重點要求：

（1）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，重點清理以下3類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細(xì)則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授