危重病醫(yī)學與ICU

危重病醫(yī)學與ICU

ICU

危重病醫(yī)學和ICU的發(fā)展簡介

危重病醫(yī)學（criticalcaremedicineCCM）是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的產(chǎn)物，是在重癥監(jiān)護治療病房(criticalcareunit或intensivecareunitICU)出現(xiàn)和發(fā)展過程中逐漸形成的一門跨學科、跨專業(yè)的新興的臨床最年輕的學科。

它打破了傳統(tǒng)的以器官為主的分科模式，主要研究器官與器官之間的相互關系，探討危重病人的病理生理變化、監(jiān)護和處理，所研究的內(nèi)容不局限于某種疾病，而是研究由多種致病因素引起的復雜的臨床綜合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。

危重病醫(yī)學是人們在對危重病認識不斷深化的過程中發(fā)展起來的。上世紀40~50年代，對于傷后創(chuàng)傷性休克的探討，認識到及時補液擴容止血是對休克的根本性治療，但仍有不少傷員死亡，隨之產(chǎn)生了微循環(huán)學說，改善體液的分布，使療效進了一步。60年代發(fā)現(xiàn)初期治療好轉(zhuǎn)的傷員有部分死于急性腎功能衰竭，人們又把注意力集中在腎功能衰竭的治療上，發(fā)明了血透和以后出現(xiàn)的血濾，使治療水平又進了一步。

70年代出現(xiàn)了“休克肺”，即現(xiàn)在認識到的ARDS，人們又把關注的焦點放在ARDS的治療上，產(chǎn)生了呼吸機治療的系列研究。而今，醫(yī)學界又用很大的精力去攻克多臟器功能障礙綜合癥（MODS），把目光鎖定在全身應激反應和細胞因子的研究上，這已遠遠超出了抗休克的范圍，也超出了某一傳統(tǒng)專業(yè)的研究范圍。危重病醫(yī)學就是這樣不斷探索、不斷認識、不斷深化、不斷發(fā)展的。

重癥監(jiān)護治療病房（ICU）是危重病醫(yī)學的發(fā)源地，也是危重病醫(yī)學的重要的臨床醫(yī)療、教學和科研基地。它的基本任務是監(jiān)測危重病人生命體征變化和維持重要器官功能、協(xié)調(diào)各器官間的平衡、防止高危病人序貫發(fā)生MODS。ICU作為一個獨立的醫(yī)療單位，已成為衡量現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志之一。20世紀50年代初，脊髓灰質(zhì)炎流行全世界，大量病人死亡?；趯ρ铀杓不己粑ソ咄庵С值钠惹行枰?，丹麥哥本哈根Blegdam醫(yī)院里組織了包括傳染科等多個專業(yè)的專家隊伍，建立起一個有105張病床的大型治療單位，雇用了250位醫(yī)學院學生執(zhí)行人工通氣、260位護士照顧病人，每天有50~70個病人接受手動式通氣治療。這個在當時新穎的、多學科的和先進的醫(yī)療設備集中使用來治療危重病人的形式，（并成功地挽救了900位病人，）就是ICU的雛形和第一次勝利。

1958年美國Beltimore醫(yī)院建立了一個專業(yè)的監(jiān)護單位，正式起名為“重癥監(jiān)護病房”(intensivecareunitICU)。70年代重癥監(jiān)護治療病房已經(jīng)比較普遍，至1992年，美國已大約有7434個ICU，全世界也達數(shù)千個，ICU成為了醫(yī)院建設中重要的和不可缺少的治療單位。隨著監(jiān)護病房的誕生發(fā)展，危重病醫(yī)學也逐漸開始形成。1970年美國26名醫(yī)生代表內(nèi)科、麻醉科、兒科和外科成立了危重病醫(yī)學會。危重病醫(yī)學和ICU的誕生和發(fā)展，使人們對危重病人的搶救看到希望和曙光，也意識到先進搶救設備與專業(yè)技術的重要性，因此在逐步了解各種呼吸循環(huán)危重癥機理的基礎上，誕生了一系列生命支持技術：氣管內(nèi)插管或氣管切開術、胸外心臟按壓術、心臟除顫術、心電監(jiān)測技術、起搏器技術、床邊心導管技術、血氣分析、呼吸機支持技術等。這些先進技術的開展，又促進了危重病醫(yī)學的發(fā)展。

近30年來危重病醫(yī)學的發(fā)展已趨于成熟。我國危重病醫(yī)學起步及發(fā)展較晚，誕生于80年代初，北京協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授組建了我國第一所ICU病房。目前全國ICU發(fā)展勢頭很好，可謂風起云涌，但地區(qū)反差較大，以北京、廣東、天津、上海、山東、江浙發(fā)展得更好些。但總體說來，重癥監(jiān)護治療病房建設和專業(yè)人才的培訓距臨床需要尚有不少差距。

病人之所以入ICU，是因為危及正常生理代謝變化的危重病已成為疾病的主要方面，原發(fā)病已轉(zhuǎn)變成為構(gòu)成危重病的病因，這時，在治療上就應該在不忽視原發(fā)病的基礎上強調(diào)器官與器官之間的關系。人是個整體，疾病也是個整體，所以治療上應具有整體性。ICU的特點和任務

ICU的特點

1、是醫(yī)院中危重病人集中管理的單位；2、集中先進的醫(yī)療監(jiān)護設備，借助于這些設備和技術可動態(tài)的定量的監(jiān)測、捕捉瞬間的變化；3、集中訓練有素的、能掌握危重病醫(yī)學理論的、有高度的應變能力的專業(yè)人才，；

4、利用先進的手段對病人實施24小時的監(jiān)護和對生命的支持、對不良因素的清除。

ICU的任務

應用先進監(jiān)護設備，嚴密監(jiān)測病人的病理生理變化和對治療的反應；應用先進的生命支持手段對病人實施準確有效的治療干預，阻止病情的惡化，促使病情的好轉(zhuǎn)。ICU反映的是危重病的綜合救治水平，是展示醫(yī)院醫(yī)護整體水平的窗口。

ICU是個年輕學科，危重病人多、病情復雜，搶救任務大、病人周轉(zhuǎn)快，病人的來源靠各科提供，去向靠各科疏導，?？茣\靠各科參與，?？魄闆r靠各科處理，離開了全院各科室的鼎力支持和幫助，ICU寸步難行、一事無成。因此，不僅領導要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持，把辦好ICU看成是自己的一分責任，一分義務，使“辦好ICU”成為全院人員的共識。ICU與各科室的關系

應該說是“關系密切，優(yōu)勢互補，唇齒相依，休戚相關，相互促進，共同提高”。成功的ICU會彌補各學科的不足，解除大家的后顧之憂，成為大家可靠的后方和理想的基地，反過來，各學科的發(fā)展又充實了ICU的內(nèi)容，為ICU的發(fā)展提供了平臺。例如，嚴重創(chuàng)傷是一種對全身影響極大，病理生理變化非常顯著的損傷。它傷因復雜、傷情重、范圍廣、休克多、變化快、難處理、易漏診、誤診率高、致殘率和死亡率高。由于涉及到多個學科領域和基礎的病理生理變化，任何一個?？篇毩⑼瓿啥加行┝Σ粡男?。而ICU有先進的監(jiān)測醫(yī)療設備，有訓練有素的專業(yè)人員，可對病人實施24小時的監(jiān)護和處置。另外，ICU與各科室有著十分密切的聯(lián)系，病人在ICU能得到更為方便快捷的處理。其三，ICU對危及生命的異常情況動手能力較強，如人工氣道的建立、呼吸機的使用、深靜脈導管的置入，快速擴容抗休克、釬支鏡的應用等，能迅速解除危及生命的緊迫因素，如解除窒息、疏通氣道、制止大出血、解除心包堵塞、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸、緩解腦疝等。

其四、能創(chuàng)造條件盡快保障原發(fā)傷的處理，如快速擴容補液抗休克，改善微循環(huán)；能通過氣管插管、機械通氣，疏通和管理氣道等即刻糾正低氧血癥。其五，病人即使早期處理比較滿意，并不意味著中后期不出現(xiàn)并發(fā)癥，如MODS、ARDS、膿毒血癥、菌群失調(diào)、強烈的應激反應等。有些病人因自身的基礎疾病，如COPD、心功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、腦血管疾患等，使原有的可能并不十分嚴重的創(chuàng)傷演變得錯綜復雜,險象四伏，故嚴重創(chuàng)傷病人需要在ICU加強治療。

另一方面，大量的嚴重創(chuàng)傷病人的收治，提供了充足的實踐機會，大大豐富和充實了ICU的內(nèi)容，促進了ICU學科的發(fā)展和成熟。由于嚴重創(chuàng)傷病人得到綜合性的有力的支持和幫助，死亡率明顯降低，治愈率提高。

需要說明的是，病人的最終結(jié)果仍然趨決于原發(fā)傷的修復程度和并發(fā)癥的處理結(jié)果，但是ICU在調(diào)節(jié)和去除危及病人生命的因素，全力支持維護和保障臟器功能方面，確實提供了理想的場所，發(fā)揮了不容忽視的作用。辦何種類型的ICU為好

ICU可分為“綜合型”和“?？菩汀眱煞N。?？菩虸CU是?？平ㄔO的延伸和發(fā)展，業(yè)務熟，易于開展，適應于?？漆t(yī)院或者?？铺厣置黠@的學科。病源充足，人才齊備，建設?？艻CU是可以促進學科發(fā)展的。目前常見的?？艻CU有“呼吸監(jiān)護病房”（RICU），“心臟監(jiān)護病房”（CCU），“外科監(jiān)護病房”（SICU）“內(nèi)科監(jiān)護病房”（MICU）等。

綜合型ICU適應我國絕大多數(shù)醫(yī)院。由于各學科水平相近，病才分布比較分散，任何一個學科單獨辦ICU其病才都不足以支持ICU的生存和發(fā)展，而全院辦綜合ICU，有比較充足的病源，儀器設備能得到保證和合理利用，減少衛(wèi)生資源的浪費。綜合ICU可以節(jié)省人力、物力，便于管理和積累經(jīng)驗，有利于危重病醫(yī)學的發(fā)展。危重病醫(yī)學和急癥醫(yī)學

兩者既有區(qū)別又有十分密切的聯(lián)系。急癥醫(yī)學的任務及工作重點在于現(xiàn)場搶救、運送病人（包括途中監(jiān)護、急救）及醫(yī)院內(nèi)急診三部分。危重病醫(yī)學的工作場所在ICU，接受由急診科和院內(nèi)有關科室轉(zhuǎn)來的危重病人。辦好ICU的三要素

能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基本條件?！叭模ú牛本褪遣〔?、器材和人才。

病材是基礎，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有生存的基礎，談不上發(fā)展提高。

入住ICU的病材的標準（1）重癥需要監(jiān)測者，如圍手術期病人、器官移植病人等；（2）重癥搶救者，如重癥胰腺炎、多發(fā)傷病人；（3）生命支持者，如ARDS、呼吸衰竭病人。（4）急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài)，耗遏已盡的植物人等，ICU不能給予有效的幫助，故不屬于ICU收治的范圍。

器材是條件，沒有必要的監(jiān)護治療設備，就難以完成高水平的監(jiān)護搶救，醫(yī)療質(zhì)量上不了檔次。儀器配備必配的儀器設備：呼吸機（數(shù)量等于或接近床位數(shù)）、床旁監(jiān)護儀（1臺/床）、中心供氧、中心負壓吸引、微量注射泵（2~3臺/床）、輸液泵（1臺/床）、營養(yǎng)輸入