三級(jí)醫(yī)院評(píng)審

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審

——醫(yī)院感染管理部分醫(yī)院感染評(píng)審主要內(nèi)容

評(píng)審主導(dǎo)思想

評(píng)審涉及條款內(nèi)容評(píng)審檢查涉及部門評(píng)審檢查方法

....評(píng)審檢查內(nèi)容

評(píng)審主導(dǎo)思想醫(yī)院評(píng)審的主題“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”結(jié)合山東省的實(shí)際，本次醫(yī)院感染評(píng)審?fù)怀觥傲鶄€(gè)重點(diǎn)”

突出“感染管理質(zhì)量”

評(píng)審主導(dǎo)思想

突出“患者安全”突出“重點(diǎn)部門”突出“核心條款”突出“追蹤檢查”突出“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)”

突出“感染管理質(zhì)量”

突出“患者安全”突出“感染管理質(zhì)量”：根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，用數(shù)據(jù)驗(yàn)證醫(yī)院感染管理水平，感控管理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

突出“患者安全”：十大安全目標(biāo)之一

執(zhí)行手衛(wèi)規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

手衛(wèi)生依從性設(shè)施設(shè)備、快速手消毒用品配備突出“重點(diǎn)部門”檢查：ICU、CSSD、手術(shù)室、新生兒等重點(diǎn)部門是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)。重點(diǎn)部門管理的程度直接體現(xiàn)一個(gè)單位醫(yī)院感染管理的水平。突出“核心條款”：本次醫(yī)院評(píng)審核心條款是必查的項(xiàng)目。在醫(yī)院感染細(xì)則中“多重耐藥菌的管理”有四個(gè)核心條款。也關(guān)系到抗菌藥物的合理使用與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段時(shí)期內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一。突出“追蹤檢查”：從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌開始，追蹤檢查患者整個(gè)就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染管理與控制情況。突出“現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)”：要客觀、公正、公平的對(duì)醫(yī)院管理做出評(píng)價(jià)，評(píng)審專家必須做到：心中有標(biāo)準(zhǔn)。把更多的時(shí)間用于“現(xiàn)場(chǎng)”和“追蹤”檢查上。

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)好不用看材料現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)不好材料再好也無用

評(píng)審涉及條款內(nèi)容

建筑布局消毒隔離手衛(wèi)生知識(shí)知曉率疾病監(jiān)測(cè)感染信息醫(yī)療廢物其它條7972447

18款81693179

18項(xiàng)16402110823392452核心款13

1

三章患者安全------手衛(wèi)生四章二十節(jié)醫(yī)院感染管理

檢查涉及部門院感管理部門醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技醫(yī)療廢物暫存地營(yíng)養(yǎng)科污水處理消毒設(shè)備一次性物品微生物實(shí)驗(yàn)室血透室導(dǎo)管室腔鏡中心重點(diǎn)科室：手術(shù)室，消毒供應(yīng)中心，

重癥醫(yī)學(xué)科，感染性疾病科產(chǎn)房，母嬰病房，新生兒

內(nèi)科：血液科、呼吸科..

外科：普通外科、骨科...檢查涉及部門微生物實(shí)驗(yàn)室血透室導(dǎo)管室腔鏡中心放射科影像科室病理科……..行政后勤物業(yè)保潔三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理

檢查方法及檢查內(nèi)容檢查方法現(xiàn)場(chǎng)檢查追蹤評(píng)價(jià)醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門高危因素重點(diǎn)人群降低院感發(fā)生率預(yù)防院感暴發(fā)病人安全醫(yī)療質(zhì)量節(jié)省費(fèi)用減少住院日醫(yī)務(wù)人員健康最終目標(biāo)醫(yī)療廢物管理抗菌藥多重耐藥菌管理消毒滅菌效果環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)消毒隔離無菌操作醫(yī)院感染管理

檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理處（科）科室醫(yī)院感染管理小組每年召開2次會(huì)議問題是否解決效果人員結(jié)構(gòu)配備制度計(jì)劃措施培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估分析檢查監(jiān)督……職責(zé)（主任護(hù)士長(zhǎng)）三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療廢物暫存地區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)識(shí)“五防”預(yù)防兒童接觸防滲漏防鼠防蠅防蟑防盜清潔消毒（墻壁、地面、運(yùn)輸車、周轉(zhuǎn)箱）日產(chǎn)日清回收登記轉(zhuǎn)運(yùn)簽字個(gè)人防護(hù)健康查體ICU消毒隔離手衛(wèi)生職業(yè)安全防護(hù)醫(yī)療廢物管理綜合性監(jiān)測(cè)

追蹤檢查之

醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

追蹤檢查之

多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)

內(nèi)科病房

外科病房現(xiàn)場(chǎng)檢查選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序詢問醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性主管部門監(jiān)管記錄檢查有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的材料科室整改記錄B/A綜合性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)共分12類-------原則上是按系統(tǒng)分類1、呼吸系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)3、血液系統(tǒng)4、腹部和消化系統(tǒng)5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)6、泌尿系統(tǒng)7、手術(shù)部位8、皮膚或軟組織9、骨關(guān)節(jié)10、生殖道11、口腔感染12、其他部位

在運(yùn)行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相關(guān)病例查病區(qū)《ICU日志》《醫(yī)院感染登記登記本》詢問床位醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施追查科室相關(guān)措施的落實(shí)查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄目標(biāo)性監(jiān)測(cè)詢問醫(yī)護(hù)人員本科室院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群高危因素感染源感染途徑易感人群年齡疾病治療微生物病人易感性環(huán)境因素細(xì)菌耐藥性高齡＞75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病、營(yíng)養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用……中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染呼吸機(jī)用品管理3氧氣面罩管路消毒使用呼吸氣囊過濾器呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：感染前48小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有呼吸道感染的全身及呼吸道癥狀，并有胸部X線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）=呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)/所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2口腔護(hù)理，床頭抬高，術(shù)后患者早下床，正確咳嗽控制血糖做好呼吸機(jī)使用管理做好培訓(xùn)和統(tǒng)計(jì)呼吸機(jī)相關(guān)感染率強(qiáng)調(diào)皮膚消毒范圍3消毒方法主要是涂擦：以注射部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦共二遍消毒面積應(yīng)≥5cm×5cm.中心靜脈導(dǎo)管消毒直徑應(yīng)＞15cm至少應(yīng)大于敷料面（10cm×12cm）導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確感染源。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）=使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)/所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)*1000防控措施2置管前5條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點(diǎn)（首選鎖骨下）

感染工作人員不應(yīng)參加操作等置管后9條：定期更換穿刺點(diǎn)敷料、注意更換時(shí)間、

三通鎖閉保持清潔、做好評(píng)價(jià)等防控措施2插管前：

掌握適應(yīng)癥、選擇適宜的尿管、留置導(dǎo)尿病人采取密閉插管時(shí)：

做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作插管后：做好11條導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染

(UTI)1診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）追查科室登記與上報(bào)記錄詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料（計(jì)劃、方案、演練評(píng)估）檢查暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄醫(yī)院感染管理處調(diào)查、分析、處置記錄總結(jié)報(bào)告醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管部門記錄醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象?？剖叶唐?，3例以上，同種或同部位感染病例感染管理處護(hù)理部醫(yī)務(wù)處趕赴現(xiàn)場(chǎng)，初步調(diào)查，確認(rèn)感染，采取措施上報(bào)分管院長(zhǎng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案工作領(lǐng)導(dǎo)小組防護(hù)用品物資供應(yīng)上報(bào)屬地衛(wèi)生局和疾控中心專家技術(shù)小組給予技術(shù)支持制定處置方案醫(yī)師護(hù)士調(diào)配醫(yī)院感染管理處：調(diào)查報(bào)告防范措施查找感染源、感染途徑，分析危險(xiǎn)因素，制定控制措施病房初步措施查看患者消毒隔離擬定診療計(jì)劃選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序追查科室相關(guān)措施的落實(shí)暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案查看制定制度培訓(xùn)情況主管部門監(jiān)管記錄追蹤檢查之多重耐藥菌醫(yī)院感染管理臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率多重耐藥菌通常指:VRSA-耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE-耐萬(wàn)古霉素腸球菌科產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌/肺炎克雷伯菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌的報(bào)告程序檢驗(yàn)科檢測(cè)出多重耐藥菌陽(yáng)性菌株，登記將耐藥菌通知單、報(bào)告單發(fā)送臨床科室臨床科室登記感染（或定植）病例采取相應(yīng)的隔離、控制措施標(biāo)本連續(xù)2次+間隔大于24h耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈解除隔離多重耐藥菌的暴發(fā)預(yù)警及處置同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3例及以上立即電話報(bào)告感染管理處

同時(shí)采取消毒隔離措施感染管理處現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)報(bào)告分管院長(zhǎng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)生：無菌操作（外科換藥、動(dòng)靜脈插管、手術(shù)、侵襲性操作等）護(hù)理：肌肉注射、動(dòng)靜脈插管、皮下穿刺、換藥等無菌操作感染患者消毒隔離措施（多重耐藥菌）無菌技術(shù)操作和消毒隔離管理手衛(wèi)生個(gè)人防護(hù)隔離標(biāo)識(shí)診療用品固定單間或同室隔離限制人員出入抹布、拖把專用黃色為空氣傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離藍(lán)色為接觸傳播的隔離現(xiàn)場(chǎng)抽考手衛(wèi)生內(nèi)外夾弓大立完腕洗手干手設(shè)施快速手消在接觸病人的血液、體液之后在無菌操作或侵入性操作之前接觸病人后

接觸病人前

脫手套之后2前3后手衛(wèi)生五個(gè)指征前后前后后醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握詢問醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷時(shí)的處理流程相關(guān)培訓(xùn)資料有無監(jiān)管記錄詢問醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)職業(yè)安全防護(hù)

手套口罩防護(hù)服與隔離衣眼罩與面罩帽子長(zhǎng)統(tǒng)膠靴/鞋套必要時(shí)安裝洗眼裝置常用的防護(hù)用品護(hù)目鏡：防護(hù)眼睛面罩：保護(hù)整個(gè)面部皮膚護(hù)目鏡/面罩常用的防護(hù)用品銳器傷的處理流程1.立即擠出傷口部位的血2.流動(dòng)水下沖洗3.碘伏或酒精消毒傷口4.上報(bào)醫(yī)院感染管理處和職工保健科，填寫登記表5.用藥

被HBV陽(yáng)性病人血液、體流污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物的檢測(cè)，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug（按0、1月、6月間隔）嚴(yán)禁局部擠壓輕擠沖洗消毒用藥上報(bào)醫(yī)療廢物分類感染性藥物性化學(xué)性損傷性病理性醫(yī)療廢物管理醫(yī)院內(nèi)流程1產(chǎn)生2分類收集3運(yùn)送暫存處4交與廢物處置公司醫(yī)生、護(hù)士等運(yùn)輸、物業(yè)人員醫(yī)療廢物運(yùn)轉(zhuǎn)流程新生兒室檢查建筑布局與流程醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)耐藥菌管理職業(yè)防護(hù)隔離管理手衛(wèi)生管理消毒滅菌與無菌操作醫(yī)療廢物管理人員結(jié)構(gòu)二級(jí)以上醫(yī)院在兒科內(nèi)設(shè)新生兒室，有條件醫(yī)院設(shè)獨(dú)立新生兒室，潔污分開，醫(yī)務(wù)人員與患兒兩通道，進(jìn)入新生兒室有緩沖間。設(shè)隔離新生兒室、配奶間、沐浴間、消毒間。1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：散發(fā)監(jiān)測(cè)：24小時(shí)內(nèi)投卡，填表。暴發(fā)監(jiān)測(cè)：2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：有日志、小結(jié)、登記、SOP。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：空氣、物表、手，細(xì)菌檢測(cè)。4.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：消毒劑菌檢（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸機(jī)消毒后菌檢，紫外線化學(xué)性監(jiān)測(cè)（半年一次）。有報(bào)告、通知單、隔離措施個(gè)人防護(hù)用品銳器傷處理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、無菌操作。診療時(shí)，先早產(chǎn)兒，后足月兒；先非感染患兒，后感染患兒。每個(gè)房間內(nèi)設(shè)非手觸式水龍頭及干手設(shè)施。