俯臥位通氣在ARDS中的臨床應(yīng)用價值探討

俯臥位通氣在ARDS中的臨床應(yīng)用價值探討

申報技術(shù)成果鑒定匯報江蘇泗洪分金亭醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳鋒祖軍王莉沈新秀侯慶峰趙習(xí)春許燕許小曼

2013年08月10日

技術(shù)鑒定項目名稱

俯臥位通氣在ARDS中的臨床應(yīng)用價值探討。概述

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是ICU最常見的臨床急危重癥，是以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征，以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特點，頑固性低氧血癥是其突出的臨床表現(xiàn)。概述

俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略的一種治療ARDS的輔助手段，逐漸受到重視，其主要通過增加功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，有利于分泌物的引流，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性來改善氧合。本文旨在探討俯臥位(PPV)通氣在ARDS的臨床應(yīng)用價值。一、歷史20多年前，Bryan發(fā)現(xiàn)麻醉時病人采用俯臥位通氣可以改善氧合狀態(tài)。20世紀(jì)80年代，作為治療ALI/ARDS的一種輔助手段。近年來，俯臥位通氣作為肺保護(hù)策略的一種手段。ARDS病理生理學(xué)改變肺容積減少肺水含量增加肺內(nèi)分流增加通氣血流比例失調(diào)分泌物引流不暢肺泡塌陷、肺不張俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制通氣血流改善，V/Q匹配。背側(cè)肺泡的復(fù)張是俯臥位通氣改善氧合的可能機(jī)制。其他次要機(jī)制可能有：氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流、心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫減少。ARDS仰臥位時主要呼吸病理生理變化ARDSARDS存在的肺泡塌陷、肺不張、增加的肺水含量及分泌物引流不暢等以肺底最為嚴(yán)重功能殘氣量減少，上部死腔樣通氣及下部解剖樣分流增加，使通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)頑固低氧血癥仰臥位肺容積減少+90°體位改變對ARDS呼吸病理生理的影響ARDS90°俯臥位:功能殘氣量增加通氣血流比好轉(zhuǎn)膈肌的運動方式和位置改善引流較容易減少縱隔和心臟對肺的壓迫改變胸廓的順應(yīng)性45°

目的和意義

本研究旨在探討俯臥位(PPV)通氣在ARDS的臨床應(yīng)用價值。立項情況

“俯臥位通氣在ARDS中的臨床應(yīng)用價值探討”為自選項目，研究者根據(jù)醫(yī)院臨床實際工作需要，來選擇設(shè)計并進(jìn)行分析研究。

臨床資料

1、對象：選取2006-05-2011-05月我院ICU收治36例ARDS患者，隨機(jī)分為仰臥位組和俯臥位組，所有病例均符合1992年歐美聯(lián)席會議提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并早期(病程<72h)實施機(jī)械通氣的患者，其中男26例，女10例；年齡22～79歲。其中重癥肺炎合并ARDS10例，嚴(yán)重多發(fā)傷11例，直接肺挫傷9例，大面積燒傷1例，淹溺2例，重癥胰腺炎3例。2、方法所有入選的兩組患者均因嚴(yán)重的低氧血癥而行氣管插管或氣管切開，均接受機(jī)械通氣。均采用德國進(jìn)口DragerEvita2呼吸機(jī)，通氣模式均采用容量控制型SIMV+PSV+PEEP。呼吸機(jī)參數(shù)均設(shè)置為:小潮氣量（VT）6-8ml/kg，吸氣時間1.0-1.2S，吸氣流速40L／min,呼吸頻率12-20次／min。吸人氧濃度（FiO2）0.35-1.0，PSV10-13cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)5-16cmH2O并控制平臺壓(平臺壓<3O～35cmH20)。2、方法

兩組患者均行經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)及右股動脈置管術(shù)行中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓（MAP）等有創(chuàng)循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測；兩組患者在通氣前均充分吸凈患者氣道內(nèi)分泌物，使其呼吸道保持通暢，通氣前10min均予以力月西或異丙酚，使患者保持充分鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)達(dá)4分,仰臥位組頭部均抬高15-3002、方法待患者穩(wěn)定10分鐘后，患者由仰臥位緩慢轉(zhuǎn)為俯臥位，頭偏向一側(cè)，避免壓迫氣管導(dǎo)管，額部、雙肩、下腹及膝、踝部墊人軟墊，使腹部懸空，防止腹主動脈受壓，影響靜脈回流，盡量避免胸廓受壓，整個過程必須保證氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道、深靜脈導(dǎo)管及其他引流管等在位通暢，輸液速度和呼吸機(jī)參數(shù)保持恒定，不使用利尿劑。2、方法

分別監(jiān)測仰臥位組（對照組）及俯臥位組（治療組）在初始仰臥位及俯臥位通氣1h、2h、4h、6h后患者的動脈血氧分壓（Pa02）、氧合指數(shù)（Pa02／Fi02）、pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaC02）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓(CVP)等呼吸循環(huán)指標(biāo)的變化。統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Ｘ(-)±S)表示,各組數(shù)據(jù)采用ｔ檢驗進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

俯臥位組在Pa02、Pa02／Fi02、SpO2等呼吸指標(biāo)方面較對照組明顯改善(P＜0.O5)而pH值、PaC02、HR、MAP、CVP等呼吸循環(huán)指標(biāo)方面較對照組無明顯差異(P＞0.O5)結(jié)果提示俯臥位通氣能顯著改善患者的氧合狀況，而對患者pH值、PaC02、HR、MAP、CVP等呼吸循環(huán)指標(biāo)影響不大。分別見表1及表2。

表-1俯臥位通氣組各時段呼吸循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)(Ｘ±S)時間

Pa02

Pa02／Fi02pH值PaC02SpO2HRMAPCVP

mmHg

mmHg

%

次/min

mmHg

cmH2O初始仰臥位84±20

138±627.31±0.0532±487.0±5.7119±1685±5

8±4俯臥位1h

108±9

186±557.40±0.0634±793.5±5.0118±1686±8

9±4

俯臥位2h

114±17

189±807.39±0.0534±694.6±5.6117±1691±5

9±5俯臥位4h

110±16

201±287.41±0.05