膽囊癌臨床病理分期及外科決策協(xié)和醫(yī)院劉喬飛課件

原發(fā)性膽囊癌臨床病理分期及臨床決策中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院根本外科劉喬飛定義泛指原發(fā)在膽囊的惡性腫瘤我國膽囊癌流行病學特點西北和東北發(fā)病率高于長江以南農村高于城市男女比例約為1:2.5占同期膽道疾病的0.4-3.8%占同期根本外科疾病的0.1-1.1%并發(fā)膽囊結石約為49.7%鄒聲泉.全國膽囊癌臨床流行病學調查報告.

中國實用外科雜志,2000,20(1):43-46.膽囊癌臨床特點惡性度高早期診斷困難淋巴高轉移R0切除率低放化療療效不佳總體預后差DuffyA,etal.Gallbladdercancer(GBC):10-yearexperienceatMemorialSloan-KetteringCancerCentre(MSKCC).JSurgOncol.20211;98(7):485-9膽囊局部解剖特點膽囊底、體、頸、膽囊管；橫跨左右半肝及肝V段及IVa段；毗鄰肝門、肝十二指腸韌帶、橫結腸、胰腺；靜脈回流直接入肝實質與肝靜脈相通；多條淋巴引流途徑膽囊淋巴引流途徑侵犯肌層-LN12.5%侵犯膽囊壁全層-LN31.2%侵透漿膜-LN45.5%GoetzeTO,PaolucciV.TheprognosticimpactofpositivelymphnodesinstagesT1toT3incidentalgallbladdercarcinoma:resultsoftheGermanRegistrySurgEndosc.2021May;26(5):1382-9膽囊-膽囊管-肝門膽囊-膽囊管-胰頭后-腹主動脈旁〔95%〕膽囊-膽囊管-肝總動脈-腹腔干〔50%〕膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動脈旁膽囊組織解剖學特征膽囊癌形態(tài)、病理類型發(fā)生部位：膽囊底60%、膽囊體30%、膽囊頸10%組織病理學：腺癌>80%，少數腺鱗癌、鱗癌、粘液癌，未分化癌大體形態(tài)學：彌漫浸潤型約70%，余為乳頭型、結節(jié)型以及混合型HensonDE,etal.Carcinomaofthegallbladder.Histologictypes,stageofdisease,grade,andsurvivalrates.1992;70(6):1493.病理類型百分比腺癌76乳頭狀癌6粘液癌5腺鱗癌4鱗癌2透明細胞癌0.5其他8膽囊癌形態(tài)、病理類型腺癌侵犯肌層粘液癌鱗癌燕麥細胞癌彌漫浸潤型乳頭型膽囊臨床病理分期Nevin分期〔1976年〕UICC/AJCCTNM分期〔1992年-〕指導治療預測預后臨床病理分期-Nevin分期NevinJE.RCarcinomaofthegallbladder:staging,treatment,andprognosis.

Cancer.1976;37(1):141.分期定義I期粘膜內原位癌II期侵犯粘膜層和固有肌層III期侵犯漿膜下IV期侵犯全層及膽囊淋巴結轉移V期侵犯肝臟或遠處轉移Nevin分期系統(tǒng)〔1976年〕：根據腫瘤侵及深度及擴散范圍臨床分期-Nevin分期粘膜層固有層肌層外膜層漿層肝組織I期：粘膜內癌Nevin分期系統(tǒng)〔1976年〕：根據腫瘤侵及深度及擴散范圍NevinJE.Carcinomaofthegallbladder:staging,treatment,andprognosis.

Cancer.1976;37(1):141.II期：侵及肌層III期：累及全層IV期:淋巴結受累V期：肝臟受累遠處轉移Nevin分期缺陷未考慮膽囊癌區(qū)域淋巴結高轉移特性對區(qū)域淋巴結進行區(qū)分對待未充分考慮對周圍臟器侵犯對指導手術方案及預測患者預后均有明顯的局限性臨床病理分期-TNM分期1987年UICC與AJCC在腫瘤TNM分期上達成共識于1992年推出第4版分期手冊每6-8年更新一次于2021年更新至第七版TNM分期-T分期AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系統(tǒng)〔2021年，第七版〕分期特征Tx無法評估T0無腫瘤Tis原位癌T1腫瘤侵犯固有層或肌層T1a腫瘤侵犯固有層T1b腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜T3T4腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個其他臨近器官受累（胃、十二指腸、結腸、胰腺、網膜、肝外膽管）腫瘤累及肝動脈、門靜脈及兩個或以上臨近器官臨床分期-AJCCTNM分期粘膜層固有層肌層外膜層漿層肝外組織Ia期：粘膜內癌Ib期：侵及肌層II期：累及全層未透漿膜III期、V期：透過漿膜〔臨近器官受累數目、肝動脈、門靜脈受累？)AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系統(tǒng)〔2021年，第七版〕TNM分期-N、M分期AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系統(tǒng)〔2021年，第七版〕分期特征Nx無法評估N0無區(qū)域淋巴結轉移N1膽囊、肝外膽管、肝動脈、肝門靜脈旁LNN2腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0無遠處轉移M1有遠處轉移臨床分期-AJCCTNM分期分期TNM0期Tis00I期100II期200IIIA期300IIIB期1-310IVA期40-10IVB期任何任何2任何01膽囊癌TNM分期演變

第5版(1997)第6版(2002)第7版(2010)T肝臟<2cm（T3）；肝臟>2cm(T4)不將肝臟侵犯深度作為分類標準;T3歸入IIA;T4歸入IIIAT3期重新歸入Ⅲ期，T4期重新歸入Ⅳ期NN1,N2N1同第5版M無變化無變化無變化TNM分期各版本-5年生成率FongY,WagmanL,GonenM,etal.Evidence-basedgallbladdercancerstaging:changingcancerstagingbyanalysisofdatafromtheNationalCancerDatabase.AnnSurg.2006Jun;243(6):767-71;discussion771-4.美國癌癥數據庫10，705例膽囊癌〔1989-1996〕膽囊癌TNM分期演變分期第5版（1997）第6版（2002）第7版（2010）0TisN0MOTisN0MOTisN0M0IAT1N0M0T1N0M0T1N0M0IBT2N0M0IIAT2N0M0T3N0M0T2NOMOIIBT1-3N1M0IIIAT3N0M0,T1-3N1M0T4NXM0T3NOMOIIIBT1-3N1M0IVAT4NOMO,T4N1M0TXNXM1T4N0-1M0IVBTXN2M0,TXNXM1

TXN2M0TXNXM1T分期-回歸N分期-強調TNM分期更新內容及意義AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2021.p.211.AJCCTNM分期系統(tǒng)〔2021年，第七版〕將膽囊管癌納入膽囊癌將LN分為兩站(N1-肝門淋巴結；N2-其他區(qū)域淋巴結〕N1納入ⅢB期；N2納入ⅣB，視為遠處轉移局部不可切除腫瘤從III期降到了IVa期更好的表達了對可切除性及預后的指導更加強調淋巴結轉移的重要性更加強調術中N1的廓清；提示需要N2轉移患者手術預后不佳第七版〔2021年〕&第六版〔2002年〕膽囊癌手術決策T分期手術方式

T1a單純膽囊切除T1b膽囊切除+肝楔形切除+肝門淋巴結清掃T2膽囊切除+部分肝切除±肝外膽管切除+D1清掃T3膽囊切除+擴大肝段切除（半肝？、三肝？）±聯(lián)合臟器切除重建+肝外肝管切除+膽腸吻合+D1清掃

T4根治性切除可能性?。郝?lián)合多臟器切除+肝門切除重建+D1清掃+部分或完全D2清掃

NCCN推薦：膽囊切除與肝切除時宜采用enbloc原那么D1:膽囊管，膽總管，肝動脈、肝門靜脈旁LN〔NCCN:肝門部、肝胃韌帶內、十二指腸后LN〕D2:下腔靜脈旁、腹主動脈旁、上系膜上血管旁、腹腔干旁LN 肝外膽管切除指征：腫瘤位于膽囊頸、膽囊管部或膽囊管切緣陽性或干肝十二指腸韌帶內已經明確有LN轉移膽囊癌具有高LN轉移特性，故推薦對淋巴結的清掃持積極態(tài)度 術前高度懷疑GBCLC開腹手術術中冰凍術前影像明確分期手術方案其他開腹手術高度懷疑GBC膽囊癌外科決策LC常規(guī)剖開膽囊可疑無可疑GB