危重癥患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

廣東省中醫(yī)院陳淑珍危重癥患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因危重癥患者壓瘡的評(píng)估危重癥患者壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展主要內(nèi)容危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因冷熱療法氣管插管/氣管切開固定約束帶使用大小便失禁、皮膚皺褶被動(dòng)或被迫體位營養(yǎng)不良?jí)函徫Ｖ匕Y患者壓瘡產(chǎn)生的原因營養(yǎng)不良病情危重抵抗力差臟器衰竭低蛋白水腫危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因被動(dòng)或被迫體位意識(shí)障礙疼痛手術(shù)危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因大、小便失禁皮膚皺褶會(huì)陰部潮濕穿著紙尿褲、透氣性差大便刺激肛周代謝產(chǎn)物侵蝕潮濕、無法呼吸營養(yǎng)不良危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因約束帶使用煩躁不安約束帶使用不當(dāng)約束帶厚度、柔軟性差血小板低危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因氣管插管氣管切開固定分泌物、痰液刺激固定帶使用過緊分泌物污染固定帶危重癥患者壓瘡產(chǎn)生的原因冷、熱療法冰機(jī)降溫頭部使用冰帽熱水袋使用全面評(píng)估體型年齡患病時(shí)間病情：糖尿病、中風(fēng)、腎病、血管病變、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病入住EICU的原因：呼衰、腎衰、心衰、心梗、MODS、ARDS、AECOPD……實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb、PLT、白蛋白等危重癥患者壓瘡的評(píng)估全面護(hù)理體查填寫壓瘡報(bào)告單及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表向家屬說明現(xiàn)在（及可能發(fā)生）的皮膚情況書寫護(hù)理交班，做好交接班工作危重癥患者壓瘡的評(píng)估國際常用的傷口分類1、按壓瘡分期分類（第一期、第二期、第三期、

第四期、無法界定期）

2、按顏色（紅、黃、黑）分類

3、按組織受損程度分類皮膚雖然完整但出現(xiàn)壓之不褪色的紅色，通常發(fā)生在骨突處該部分軟組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷第一期損傷在深色皮膚的病人很難發(fā)現(xiàn)傷口分期第一期第一期第二期表皮及部分真皮組織缺失表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底開放性淺層潰瘍，也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水泡有光澤或干涸的淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷區(qū)別：皮膚撕裂、膠布撕傷、會(huì)陰皮炎區(qū)別傷口分期第二期第三期全皮層缺失可見皮下脂肪組織，但未達(dá)骨、肌腱或肌肉可能有腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度也許存在潛行傷口分期第三期第四期全皮層缺失，暴露肌腱、肌肉或骨頭常有潛行和竇道存在深度因解剖部位不同而不同愈合后的疤痕組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%傷口分期第四期傷口分期無法界定全皮層缺失但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍的底部無法界定炎癥期、增生期或成熟期暗紅/淺紅/深紅提示：健康肉芽組織，牛肉紅，閃亮、有堅(jiān)實(shí)的圓卵石樣的外觀以傷口基底顏色分類：紅色傷口存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌常以塊狀形式存在最常在慢性傷口中看到黃色/白色外觀、干的/濕的、纖維狀無活性的組織以傷口基底顏色分類：黃色傷口傷口內(nèi)有缺乏血流造成的壞死組織伴有軟或硬的結(jié)痂：棕灰黑色焦痂：黑色壞死組織表面干燥皮革樣堅(jiān)韌的結(jié)痂以傷口基底顏色分類：黑色傷口R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口以傷口基底顏色分類干：沒有可見的濕潤濕潤：第一層敷料少量滲液潮濕：第一層敷料大量浸漬飽和/濕透：第一層敷料濕透至外敷料浸漬：周圍皮膚可能浸漬漏出：第一、二層敷料浸透并溢出滲液溢出：至衣服或其他東西傷口滲液量兩個(gè)空腔器官之間或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管。以順時(shí)針方向記錄瘺管的位置瘺管周圍皮膚和傷口基底之間形成的縱形腔隙能探到腔隙的底部/盲端竇道傷口皮膚邊緣與傷口基底之間的袋狀空穴稱潛行。潛行常由剪力造成。潛行8點(diǎn)-4點(diǎn)入室全面評(píng)估加強(qiáng)營養(yǎng)避免壓力、剪切力、摩擦力對(duì)皮膚的損傷保持皮膚清潔干燥防范冷、熱療法造成損傷病人、家屬的安撫危重癥患者壓瘡的預(yù)防危重癥患者壓瘡的預(yù)防加強(qiáng)營養(yǎng)糾正低蛋白血癥腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮三力之垂直壓力損害的特點(diǎn)1、與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷?！黹g隔時(shí)間不得大于2小時(shí)?！中g(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！2、機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面。三力之剪切力損害的特點(diǎn)