慢性穩(wěn)定型冠心病長期他汀管理策略

行之有據(jù)，超越達(dá)標(biāo)，直擊事件

——慢性穩(wěn)定型冠心病長期他汀管理策略主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義從ARMYDA-RECAPTURE看他汀對慢性穩(wěn)定型冠心病患者的治療價值臨床中，慢性穩(wěn)定型冠心病患者如何使用他汀AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后從病理機(jī)制看臨床冠心病患者類型

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372ACS病房圍手術(shù)期慢性穩(wěn)定型CHD門診長期管理慢性穩(wěn)定型CHD門診長期管理斑塊形成需門診管理的慢性穩(wěn)定型冠心病類型穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史PCI/CABG術(shù)后從單個斑塊來看似乎是穩(wěn)定的。門診管理的慢性穩(wěn)定型冠心病患者，其實(shí)“不穩(wěn)定”

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后斑塊形成如果從患者整個冠脈血管床來看，AS的發(fā)生、進(jìn)展、斑塊形成、破裂及修復(fù)時刻在進(jìn)行穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈內(nèi)常存在多個不穩(wěn)定斑塊IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6

結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。Circulation2004;110:928-933

1/3的穩(wěn)定型心絞痛患者會發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和穩(wěn)定型心絞痛(SAP,n=113)檢測手段：IVUS用IVUS檢測，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個斑塊破裂的發(fā)生率31％Circulation2004;110:928-933ACS患者除罪犯斑塊外，

常同時有多個不穩(wěn)定斑塊破裂ACS(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.(withpermission)除罪犯斑塊外的易損斑塊破裂數(shù)量(IVUS)患者(%)79%的患者有

1個破損斑塊N=24012345趙冬，第六屆國際心臟病預(yù)防大會報(bào)告曾確診冠心病58％北京1994-2002年因ACS入院治療的患者中，58%既往有穩(wěn)定性心絞痛或ACS病史。ACS入院患者中，

58%既往有穩(wěn)定型心絞痛或ACS病史大部分時間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)慢性CHDACSPCI圍術(shù)期由于不穩(wěn)定斑塊的存在

慢性穩(wěn)定型冠心病與急性冠脈綜合征經(jīng)?；ハ噢D(zhuǎn)換門診病房慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義：

防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少慢性CHD向ACS轉(zhuǎn)換大部分時間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)慢性CHDACSPCI圍術(shù)期門診病房×主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義從ARMYDA-RECAPTURE看他汀對慢性穩(wěn)定型冠心病的治療價值臨床中，慢性穩(wěn)定型冠心病患者如何使用他汀2009ACC，ARMYDA-RECAPTURE研究發(fā)表造影前12小時阿托伐他汀80mg造影前2小時阿托伐他汀40mg（229例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑

（228例）主要終點(diǎn):30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或

NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dGermanoDiSciascio,etal.JAmCollCardiol2009;54評估長期接受他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療的療效兩治療組的唯一差別：術(shù)前一天的劑量差別30天時主要聯(lián)合終點(diǎn)顯著降低

ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后P=0.037%GermanoDiSciascio,etal.JAmCollCardiol2009;54ARMYDA-RECAPTURE：

術(shù)前一天負(fù)荷量他汀治療獲益機(jī)制何在？LDL-C降低？多效性？or除LDL-C外，多種因素影響事件風(fēng)險(xiǎn)InducementforCHDcomparedtoriskforcaraccident

超載= LDL過高

剎車失靈= 內(nèi)皮受損

疲勞駕駛= 炎癥反應(yīng)

超速行駛=加劇氧化

路面結(jié)冰= 斑塊活躍

AMYDA-RECAPTURE討論獲益機(jī)制：多效性降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng)促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）分化，增加循環(huán)EPCs，修復(fù)受損內(nèi)皮抗血小板聚集JAmCollCardiol2009;54:000–000多項(xiàng)研究顯示：阿托伐他汀的多效性呈劑量依賴阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增強(qiáng)型MRI信號強(qiáng)度差值（△SI）USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增強(qiáng)型MRI信號強(qiáng)度越高，代表巨噬細(xì)胞活性越低巨噬細(xì)胞活性低高阿托伐他汀的抗炎癥作用具有劑量依賴性P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀顯著抑制巨噬細(xì)胞活性，減少巨噬細(xì)胞浸潤，10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬細(xì)胞活性JAmCollCardiol2009;53:000–00阿托伐他汀的抗血小板作用同樣具有劑量依賴性JAmCollCardiol2007;49:1035–42LDL-C降幅相同情況下，大劑量阿托伐他汀組血小板選擇素表達(dá)顯著降低，10mg組未顯示降低阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布可見的生化指標(biāo)：LDL-C他汀不可見的病理機(jī)制：內(nèi)皮受損炎癥反應(yīng)氧化反應(yīng)血小板聚集從可見的生化指標(biāo)到不可見的病理變化

ARMYDA-RECAPTURE揭示了他汀的深層獲益機(jī)制達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵可見的事件強(qiáng)化他汀治療是關(guān)鍵EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長期他汀治療中類似的相對獲益，即使是膽固醇水平“正?！钡幕颊摺?006年ESC穩(wěn)定型心絞痛防治指南：

充分肯定了大劑量阿托伐他汀的降脂外作用EuropeanHeartJournal2006;27:1341-1381ARMYDA-RECAPTURE專家述評，

在PCI圍手術(shù)期患者中，他汀正成為非常上游的治療

無論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)，將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然，他汀可能應(yīng)該與阿斯匹林和氯吡格雷一樣成為首先使用的藥物。

我相信他汀正成為非常上游的治療/viewarticle/590450——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)鑒于ARMYDA的強(qiáng)大證據(jù)，

中國專家對PCI圍手術(shù)期他汀使用提出新建議PCI術(shù)前2小時他汀強(qiáng)化（阿托伐他汀40mg/d）入院立即啟動他?。ò⑼蟹ニ?0mg/d）術(shù)后維持他汀治療（阿托伐他汀40mg/d）出院帶藥（前2個月嚴(yán)格使用阿托伐他汀40mg/d）ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE門診長期隨訪阿托伐他汀20-40mg/d，至少使用2年P(guān)ROVE-ITIDEAL-ACSAMYDA-RECAPTURE

對慢性穩(wěn)定型冠心病他汀管理有何啟示？大劑量他汀能帶來更強(qiáng)的多效性，更多降低事件，慢性穩(wěn)定型冠心病也應(yīng)考慮使用大劑量他汀降低LDL-C不是他汀獲益的唯一機(jī)制，慢性穩(wěn)定型冠心病他汀管理，應(yīng)從關(guān)注LDL-C達(dá)標(biāo)，提升至關(guān)注事件的降低2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛防治指南強(qiáng)調(diào)：

（鑒于他汀存在多效性）對穩(wěn)定性心絞痛治療推薦，不只依據(jù)膽固醇水平，更要依據(jù)患者心血管危險(xiǎn)程度所有冠心病患者都應(yīng)使用他汀治療高危冠心病患者（心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)>2%/年）推薦大劑量他汀治療主要內(nèi)容慢性穩(wěn)定型冠心病長期管理的重要意義從ARMYDA-RECAPTURE看他汀對慢性穩(wěn)定型冠心病的治療價值臨床中，慢性穩(wěn)定型冠心病患者如何使用他汀RCT？？？劑量與時間能否利于減少事件長期使用的安全性是否已證實(shí)有無CHD二級預(yù)防ACS證據(jù)多維梳理循證，指導(dǎo)臨床實(shí)踐多維梳理冠心病證據(jù)，行之有據(jù)CHD臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT)類型人群劑量時間CURVESNASDACPediatricsStudy降脂療效臨床終點(diǎn)替代終點(diǎn)非心血管亞組分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVEIT*ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVEIT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDSPROVEIT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：超過400項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目入選患者超過80,000名循證證據(jù)的類型梳理：

阿托伐他汀各類型均具有豐富的研究證據(jù)類型阿托伐他汀VS瑞舒伐他汀斑塊證據(jù)：

阿托伐他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊證據(jù)“多”且“一致”頸動脈超聲評估CIMTASAP：逆轉(zhuǎn)ARBITER：逆轉(zhuǎn)METEOR：未逆轉(zhuǎn)阿托伐他汀瑞舒伐他汀頸動脈內(nèi)膜組化分析ATROCAP：穩(wěn)定IVUS評估斑塊體積GAIN：穩(wěn)定ESTABLISH：逆轉(zhuǎn)REVERSAL：阻斷（陽性藥物對照）ASTEROID：逆轉(zhuǎn)

(自身對照)類型循證證據(jù)的人群梳理：

主要他汀類藥物針對不同人群的證據(jù)比較ACSCHD一級預(yù)防卒中阿托伐MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）ARMYDA-RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+）CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）人群16周80mg80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究二級預(yù)防研究一級預(yù)防研究4.8年辛伐他汀20~40mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888)2年4.9年3年3.9年（提前2年結(jié)束）3.3年（提前2年結(jié)束）普伐他汀40mg立普妥10mg常規(guī)治療80mg安慰劑80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVEITACS(n=4,162)TNT冠心病(n=10,001)GREACE冠心病(n=1,600)CARDS糖尿病(n=2,838)

ASCOT高血壓(n=10,305)阿托伐他汀劑量對照組