冠狀動脈心臟病的診斷與治療

#/20最新資料推薦院內(nèi)死亡的主因。冠狀動脈內(nèi)徑擴(kuò)張不完全(suboptimalresult):有時冠狀動脈狹窄病變鈣化嚴(yán)重，氣球擴(kuò)張至最大壓力仍無法有效擴(kuò)張血管內(nèi)徑，有時則因解離形成，使真腔(truelumen)部分的動脈內(nèi)徑剩餘狹窄(residualstenosis)在氣球擴(kuò)張術(shù)後仍大於50%，此均為擴(kuò)張不完全之原因。完全阻塞之血管：完全阻塞之血管，以PTCA使血管暢通之機(jī)會約為60%,大於三個月之完全閉塞病變成功率更低。除此之外，完全閉塞之血管以PTCA打通之後，再閉塞(reocclusion)的機(jī)會甚高，因此密切追蹤打通之後血管的暢通性(patency)是非常重要的。有些醫(yī)學(xué)中心建議，每一位打通完全閉塞血管的病患，三個月後須以心導(dǎo)管追蹤檢查，以避免無癥狀性再阻塞(silentreocclusion)的發(fā)生。再狹窄：PTCA後三至六個月在氣球擴(kuò)張術(shù)病變部分發(fā)生再狹窄是一個極為困擾的問題，約有30至40%病患會發(fā)生再狹窄,尤其是多枝血管病變的患者再狹窄機(jī)會更高。再狹窄發(fā)生時，再次PTCA是個處理的方法，而利用一些新的技術(shù)如血管內(nèi)支架，目前已被證明可大大低降低再狹窄的發(fā)生率。血管內(nèi)支架的用處，第一為急性冠閉塞(acuteclosure)或PTCA後擴(kuò)張效果不佳(suboptimalresult)時緊急使用(bailoutprocedure),第二為再狹窄病變的使用，希望能避免再狹窄的再次發(fā)生。Palmaz-Schatz支架為最早在臨床使用的冠狀動脈支架。小倉記念醫(yī)院自1990年開始早期200多例病患使用經(jīng)驗顯示，成功植入血管者達(dá)97%,合併癥包括急性冠閉塞1例，亞急性栓塞比同期僅用氣球擴(kuò)張病患的再狹窄率39%為低。除此之外，緊急使用的成功率可達(dá)到90%，可見發(fā)生急性冠閉塞時，血管內(nèi)支架的植入是極為有效改善冠狀動脈血流的方法。目前臨床上使用所有植入血管支架的再狹窄發(fā)生率約為20%左右。目前在臺灣有多種血管支架供臨床上使用，各種支架具備不同特色，適合不同血管病變，在選擇上須具備足夠的知識與經(jīng)驗。血管內(nèi)支架主要原理就是將血管內(nèi)徑撐開，減少血管的彈性回縮(elasticrecoil)，增加術(shù)後血管內(nèi)徑，以減少再狹窄的發(fā)生。血管內(nèi)支架術(shù)的一個特別的術(shù)後照顧為避免亞急性栓塞(Subacutethrombosis)的發(fā)生，除此之外，植入血管內(nèi)徑的大小，stent植入後殘存解離病變，stent出口處血流是否有暢通不良(outflowobstruetion)及血栓的存在等因素，均與亞急性栓塞的發(fā)生有關(guān)。發(fā)生時可立即以氣球擴(kuò)張術(shù)、抗血小板藥物或血栓溶解劑治療，但常常難以避免心肌梗塞或死亡的發(fā)生。目前stent植入後如無特禁忌，除了阿斯匹靈之外，通常會給予至少三個月ticlopidine或clopidogrel的治療。藥物塗層支架（Drug-elutingstent,DES）為近半年來引進(jìn)臺灣的血管支架，它可大大地降低再狹窄的發(fā)生率，約為5%,置放方法與傳統(tǒng)支架大同小異，缺點是價錢昂貴（每個支架為臺幣10萬元上下），亞急性栓塞（支架置入後，30天內(nèi)在支架內(nèi)血塊形成，SAT）發(fā)生的機(jī)會與傳統(tǒng)支架相同，約為0.5%。由於塗藥支架可有效低再狹窄的發(fā)生，對於一些再狹窄的高危險群，如糖尿病患，腎功能不良，血管管徑過於狹小，病變太長或血管出口處的病變等，是有很價值的。經(jīng)心導(dǎo)管治療冠狀動脈心臟病的介入性治療，也是一種心臟手術(shù)，只是它不需開刀，因此成功率，危險性與施行醫(yī)院及醫(yī)師的經(jīng)驗，有絕對的相關(guān)，病患在與醫(yī)師討論這些積極性治療時，一定要非常慎重，我個人也一向仔細(xì)評估病患的手術(shù)成功率及危險性,才對病人及家屬作專業(yè)上的建議及施行治療。冠狀動脈繞道手術(shù)冠狀動脈心臟病患，在適量的藥物治療仍無法改善心絞痛癥狀或運動時呼吸困難情形下，目前多數(shù)可以前述的經(jīng)心導(dǎo)管介入性治療（包含氣球擴(kuò)張或血管支架置放）來改善冠狀動脈狹窄，如無法以經(jīng)心導(dǎo)管介入性治療（包含多次再狹窄或介入性治療的禁忌癥），唯一的選擇便是以開心手術(shù)的冠狀動脈繞道手術(shù)來達(dá)到延長病患壽命，改善心絞痛及呼吸困難等生活品質(zhì)的目的。顧名思義，繞道手術(shù)是以一段血管來改善阻塞部位的血流，最好的比喻是如同從臺北開車上了高速公路在泰山收費站大塞車，而新竹以下是通暢無阻的，那麼多開一條北二高對交通改善必定非常的大，但如果新竹以下，臺中、嘉義一路也都塞車的話，那麼改善的空間就非常有限。繞道手術(shù)所用的血管，多以病患本身血管為主，人工血管由於冠狀動脈血管管徑不大（約2.5至3毫米左右），再阻塞率太高，還是以病患本身的動脈或靜脈為主要繞道手術(shù)血管的來源。動脈在左胸部肋骨內(nèi)側(cè)有左內(nèi)胸動脈，在右胸部肋骨內(nèi)側(cè)有右內(nèi)胸動脈，另外可以左手臂的撓動脈（因手臂至手掌動脈支配有撓動脈及尺動脈兩條，取其中一條在大多數(shù)病患並不影響血流），或胃部的動脈等，外科醫(yī)師在考慮這些動脈作為繞道手術(shù)的血管，必須將傷口的復(fù)原，病患阻塞血管的位置、嚴(yán)重度及將來血管的再阻塞率等一併綜合判斷。一般社會大眾所熟知的以大腿的血管來作為繞道手術(shù)的血管，那就是以大腿的靜脈血管來作為繞道手術(shù)的血管，來改善冠狀動脈血流，左右大腿均有許多段靜脈可供外科醫(yī)師使用。動脈和靜脈的差別，最大在於再阻塞率，以腳部靜脈作為繞道手術(shù)血管，每年的阻塞率約為5%，一般十年後約有一半的靜脈血管會阻塞，因此繞道手術(shù)後絕對不是心臟病已經(jīng)好了，需要好好跟醫(yī)師配合，戒煙及控制好血壓，血糖及血脂異常等等，才能維持血管長期的暢通率。動脈血管十年長期的暢通率可達(dá)80%,但國人因內(nèi)胸動脈管徑也較小，是否適合用於繞道手術(shù)，心臟外科醫(yī)師也會仔細(xì)評估。手臂的撓動脈為近年較為熱門的動脈來源，目前可用內(nèi)視鏡方法來取出血管，減少手臂傷口長度，對國人多著短袖衣服的氣候,美觀是一大考慮，但撓動脈容易攣縮，因而它的長期暢通率仍有待觀察。傳統(tǒng)繞道手術(shù)，需要心跳停止，再以體外心肺機(jī)來維持身體重要器官的血流及氧氣供應(yīng)，近四年來國際上以心臟不停止跳動的方法來完成繞道手術(shù)，主要是以一個固定器在血管縫合處固定局部心臟以利手術(shù)的血管縫合，它的最大好處是不需心跳停止及使用體外心肺機(jī)。過去三十年的經(jīng)驗，體外心肺機(jī)多少會引發(fā)身體發(fā)炎反應(yīng)，容易出血，對心臟手術(shù)多少會提高危險性。臺大醫(yī)院自四年前引進(jìn)心臟不停跳的繞道手術(shù)，目前每年在臺大醫(yī)院施行約300例的繞道手術(shù)，有80%是採用此方法，為國內(nèi)各大醫(yī)院之冠。任何開心手術(shù)均需全身麻醉，自然有其一定的危險性，包括併發(fā)癥及死亡率。繞道手術(shù)的死亡率，以一般非緊急手術(shù)而言，各醫(yī)院自然不同，臺大醫(yī)院約為5%，近年來由於手術(shù)技術(shù)及引進(jìn)心臟不停跳的繞道手術(shù)，死亡率降為2%左右，在併發(fā)癥方面，過去較為擔(dān)心的腦中風(fēng)及尿毒病患的容易出血等問題，也因不需使用體外心肺機(jī)而大大地減少。另外手術(shù)後的加護(hù)照顧及適當(dāng)使用主動脈內(nèi)氣體幫浦(IABP)和體外葉克膜氧合器(