早產(chǎn)兒低出生體重兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理

1/1早產(chǎn)兒低出生體重兒出院后的營(yíng)養(yǎng)管理早產(chǎn)/低誕生體重兒出院后的養(yǎng)分管理

福建省婦幼保健院、福建省婦兒醫(yī)院

兒童保健科葛品

一、早產(chǎn)兒/低誕生體重兒定義及發(fā)生率：

早產(chǎn)：誕生胎齡＜37周；低誕生體重：誕生體重＜2500克。

早產(chǎn)兒發(fā)生率：10%。

二、為什么強(qiáng)調(diào)出院后喂養(yǎng)？

消失了宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（EUGR）

EUGR定義：新生兒出院后體重、身高或頭圍低于同胎齡的第10百分位。

三、EUGR預(yù)后

微量養(yǎng)分素缺乏、感染、慢性疾病、認(rèn)知功能障礙、生長(zhǎng)遲緩。

四、養(yǎng)分學(xué)新進(jìn)展

1、養(yǎng)分程序化

在發(fā)育的關(guān)鍵或敏感期的養(yǎng)分狀況將對(duì)機(jī)體或器官功能產(chǎn)生長(zhǎng)期乃至終生的影響?！?guó)養(yǎng)分學(xué)專(zhuān)家Lucas（1991年）：

2、養(yǎng)分銀行

兒童期早期(特殊是生后第一年內(nèi)：包括胎兒、新生兒、嬰兒是養(yǎng)分程序化的關(guān)鍵時(shí)期)賜予均衡、充分的養(yǎng)分素，使得機(jī)體對(duì)養(yǎng)分物質(zhì)的調(diào)整和掌握模式達(dá)到正常的生理水平，并且可以保證年長(zhǎng)期、青少年期，甚至于中老年期養(yǎng)分素的丟失在正常的水平和速率，防止提前消失一些年齡組不該消失的疾病，這就相當(dāng)于在銀行里存了錢(qián)，等到需要錢(qián)的時(shí)候，你可以用提出錢(qián)來(lái)使用，稱為“養(yǎng)分銀行”。

五、早產(chǎn)兒的養(yǎng)分需求

1、早產(chǎn)兒的養(yǎng)分素的儲(chǔ)存有限，孕期最終3個(gè)月中，養(yǎng)分物質(zhì)向胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)，

積累的速度很高，胎兒生長(zhǎng)速度很快。早產(chǎn)兒養(yǎng)分需求增加而器官發(fā)育不成熟，使得早產(chǎn)兒通過(guò)膳食攝入的養(yǎng)分素難以滿意其達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)速度時(shí)所需求的攝入量。

2、早產(chǎn)兒對(duì)養(yǎng)分需求更高，特殊是能量、蛋白質(zhì)、長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸、鋅、

鐵和硒。、

3、誕生時(shí)，嬰兒的胎齡會(huì)影響其養(yǎng)分狀況，誕生后，乳制品（母乳和/或嬰兒配

方奶粉）的數(shù)量睡類(lèi)型、母乳養(yǎng)分補(bǔ)充劑和/或早產(chǎn)兒配方奶粉，以及維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑的使用，都會(huì)進(jìn)一步影響早產(chǎn)兒的養(yǎng)分進(jìn)程，影響嬰兒的養(yǎng)分狀況，一些早產(chǎn)兒還同時(shí)患有內(nèi)科疾病，如慢性肺部疾病，這些疾病進(jìn)一步增加其養(yǎng)分需要量。

六、追逐性生長(zhǎng)

1、去除疾病等影響生長(zhǎng)的不利因素，賜予充分的養(yǎng)分之后，他們以超過(guò)相應(yīng)

月齡的正常速度加快生長(zhǎng)，以回復(fù)到原有的生長(zhǎng)軌道上來(lái)。

?“時(shí)間窗”短；

?發(fā)生于誕生后2~3年內(nèi)；

?VLBW和ELBW早產(chǎn)兒可能需要更長(zhǎng)時(shí)間“追逐生長(zhǎng)”；

?如在生后早期末達(dá)到“追逐生長(zhǎng)”，以后追逐的機(jī)會(huì)削減；

?“追逐生長(zhǎng)”關(guān)鍵期：頭圍在生后第一年，身高在生后3年內(nèi)。

2、早期快速生長(zhǎng)對(duì)健康的影響

?早期快速生長(zhǎng)與后期發(fā)生高血壓有關(guān)。

?對(duì)足月小樣兒的隨機(jī)對(duì)比形容

?養(yǎng)分強(qiáng)化配方較標(biāo)準(zhǔn)配方蛋白質(zhì)高28%

?養(yǎng)分強(qiáng)化配方喂養(yǎng)兒較標(biāo)準(zhǔn)配方喂養(yǎng)兒舒張壓高3.5mmHg，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。

3、早期快速生長(zhǎng)對(duì)健康的影響“關(guān)鍵期”

?健康單胎足月兒討論

?誕生后0~6月體重快速生長(zhǎng)與后期FM相關(guān)

?誕生后0~3月體重快速生長(zhǎng)與后期FM、BMI相關(guān)。

?臨床意義：早期養(yǎng)分干預(yù)。

七、早產(chǎn)兒養(yǎng)分管理

早產(chǎn)/低誕生體重兒住院期間的喂養(yǎng)

早產(chǎn)/低誕生體重兒出院以后的喂養(yǎng)

早產(chǎn)/低誕生體重兒養(yǎng)分狀況的評(píng)估

1、轉(zhuǎn)變期：生后7天內(nèi)，維持養(yǎng)分和代謝的平衡；

2、穩(wěn)定-生長(zhǎng)期：臨床狀況平穩(wěn)至出院，達(dá)到宮內(nèi)體重增長(zhǎng)速率15g/(kg.d)；

3、出院后時(shí)期：出院后至校正年齡1歲，達(dá)到抱負(fù)的追逐性生長(zhǎng)。

（一）出院后強(qiáng)化養(yǎng)分

?填補(bǔ)生后早期養(yǎng)分的缺失

?滿意正常生長(zhǎng)

?滿意追逐性生長(zhǎng)

（二）強(qiáng)化對(duì)象

1、極（超）低誕生體重

2、誕生體重＜2000g而住院期間純母乳喂養(yǎng)者

3、有宮內(nèi)外生長(zhǎng)遲緩表現(xiàn)

4、誕生后病情危重、并發(fā)癥

5、出院前體重增長(zhǎng)不滿足[＜15g/(kg.d)]

6、完全腸外養(yǎng)分＞4周

（三）發(fā)生喂養(yǎng)問(wèn)題的緣由

1、口腔運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲或損害

2、神經(jīng)系統(tǒng)：腦損傷

3、消化系統(tǒng)：GER、NEC、便秘

4、呼吸系統(tǒng)：BPD

（四）強(qiáng)化養(yǎng)分——乳類(lèi)的選擇

1、單純母乳：誕生體重＞2000g，無(wú)EUGR及高危因素。

2、母乳喂養(yǎng)禁忌癥：

1）慢性腎炎、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、癲癇、心功能不全等；

2）化療和放療期間、吸毒、接觸放射性物質(zhì)、濫用藥物；

3）艾滋病、單純皰疹病毒感染、活動(dòng)性肺結(jié)核；

4）乙肝大三陽(yáng)，乙肝病毒DNA≥105。

3、母乳經(jīng)處理后連續(xù)喂養(yǎng)：

1）乳母患急性傳染病時(shí)將乳汁擠出，進(jìn)行巴氏消毒（62~65℃30分鐘）；

2）乳母乙肝病毒攜帶者（包括乙肝病毒DNA＜105），其寶寶在得到免疫愛(ài)護(hù)后（注射乙肝高效免疫球蛋白和乙肝疫苗）；

3）結(jié)核經(jīng)治療無(wú)臨床癥狀；甲狀腺疾病時(shí)乳母需定期監(jiān)測(cè)母親甲狀腺功能；

4）乳汁CMV陽(yáng)性，冷凍或加熱消毒，可降低乳汁中CMV載量。

4、母乳+母乳強(qiáng)化劑

對(duì)象：

極低和超低誕生體重兒，出院后能量強(qiáng)化密度應(yīng)較住院時(shí)低，并依據(jù)生長(zhǎng)狀況調(diào)整。

1）母乳強(qiáng)化劑（母乳養(yǎng)分補(bǔ)充劑）——蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素。

2）添加時(shí)間：早產(chǎn)兒耐受100ml/kg.d的母乳喂養(yǎng)之后,使熱卡密度增至

80kcall/dl。

3）強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)時(shí)間：胎齡40周，其后依據(jù)生長(zhǎng)狀況而定。

5、人工喂養(yǎng)

1）早產(chǎn)兒出院后配方奶：

單獨(dú)使用或母乳喂養(yǎng)體重增長(zhǎng)不滿足可混合喂養(yǎng)（早產(chǎn)兒配方奶不超過(guò)

每日總量的1/2），作為母乳不足的補(bǔ)充。

2）早產(chǎn)兒配方奶：僅用于EUGR的極低和超低誕生體重兒。

3）嬰兒配方奶：誕生體重＞2000g，無(wú)EUGR及高危因素，生長(zhǎng)滿足。

4）喂至胎齡40—52周。

6、出院后喂養(yǎng)指導(dǎo)

1）誕生體重＜1800g的早產(chǎn)兒，熱卡密度為80kcal/100ml的早產(chǎn)兒配方奶或強(qiáng)化母乳。

2）體重＞1800g的早產(chǎn)兒，且全部生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)胎齡的第25百分位，可轉(zhuǎn)換為73kcal/100ml的過(guò)渡配方奶或強(qiáng)化母乳。

3）當(dāng)矯正月齡4-6個(gè)月，且全部生長(zhǎng)參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)胎齡的第25百分位，可轉(zhuǎn)換為67kcal/100ml的標(biāo)準(zhǔn)配方奶或純母乳。

（五）強(qiáng)化養(yǎng)分時(shí)間

1、用至校正年齡3個(gè)月到校正年齡1歲。

2、監(jiān)測(cè)：生長(zhǎng)曲線、生化、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育。（誕生2歲內(nèi)使用校正年齡）

3、進(jìn)行個(gè)體化養(yǎng)分支持。

（六）其他食物引入時(shí)間：不宜早于校正月齡4個(gè)月；不遲于校正月齡6個(gè)月（七）引入其他食物的建議

?一旦添加固體食物，建議使用高蛋白、能量和養(yǎng)分密集型的固體食物。

?需要進(jìn)一步討論，為制定早產(chǎn)兒添加固體食物指南供應(yīng)討論證據(jù)，這些討論包括固體食物添加的不同模式和時(shí)機(jī)以及對(duì)早產(chǎn)兒日后的健康和發(fā)育結(jié)局產(chǎn)生的短期及長(zhǎng)期影響。

（八）其他養(yǎng)分素的補(bǔ)充

1、維生素D：生后即補(bǔ)充維生素D800~1000U/d，3月齡后改400U/d，直至

2歲。

2、鐵劑：生后2周開(kāi)頭補(bǔ)充元素鐵2~4mg/(kg.d),直至校正年齡1歲。

3、早期維生素D養(yǎng)分與骨骼發(fā)育

?回顧性討論表明，早產(chǎn)兒在誕生第一年補(bǔ)充維生素Ｄ可增加12歲時(shí)的全身骨量。

?發(fā)育早期，包括子宮內(nèi)的有害環(huán)境刺激可增加生命后期骨質(zhì)疏松性骨折的危急。

?流行病學(xué)討論表明，誕生時(shí)和嬰兒期體重預(yù)示生命后期的骨峰值和骨量。

?不良的宮內(nèi)環(huán)境和兒童期生長(zhǎng)使60多歲時(shí)髖骨折的危急增加近一倍。

?妊娠期母親的體格、養(yǎng)分、吸煙和體力活動(dòng)也預(yù)示后代誕生時(shí)的骨量。

4、早期養(yǎng)分對(duì)腦發(fā)育和智能的影響

?生命早期發(fā)生貧血的兒童到學(xué)齡期時(shí)即使貧血得到訂正,其學(xué)習(xí)力量仍舊較差,。

?貧血兒童10歲時(shí)比非貧血兒童更易消失學(xué)習(xí)問(wèn)題。

八、早產(chǎn)/低誕生體重兒養(yǎng)分狀況的評(píng)估

1、生長(zhǎng)評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)指標(biāo)：體重、身長(zhǎng)、頭圍。

監(jiān)測(cè)頻率：6月齡以內(nèi)每月1次，6~12月齡每2個(gè)月1次，1~2歲每3個(gè)月1次。

2、生化指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)：非蛋白氮、堿性磷酸酶、鈣、磷、前白蛋白。

監(jiān)測(cè)頻率：當(dāng)消失生長(zhǎng)遲緩或預(yù)備轉(zhuǎn)奶時(shí)。

3、校正月齡6個(gè)月以內(nèi)抱負(fù)的體重增長(zhǎng)水平應(yīng)在同月齡標(biāo)準(zhǔn)的第25~50百

分位以上，

4、身長(zhǎng)增長(zhǎng)緊隨其后，

5、頭圍的增長(zhǎng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育尤為重要。

九、校正年齡

?早產(chǎn)兒是一個(gè)存在很大差異的特別群體，因其誕生時(shí)的胎齡介于23周~36周。

?妊娠的最終3個(gè)月是胎兒重要的生長(zhǎng)時(shí)期，也是其器官發(fā)育和成熟的關(guān)鍵期。

?妊娠24周