呼吸機(jī)的基本模式與參數(shù)設(shè)置(sxy)

機(jī)械通氣的基本模式與參數(shù)設(shè)置

中心ICU

孫先義

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來(lái)限制，通氣由什么來(lái)切換?！坝|發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合

由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者依據(jù)吸氣向呼氣切換的方式分為

“容控”和“壓控”容控：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。壓控：以氣道壓力來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣。容控和壓控區(qū)別：1、保證潮氣量容控能保證潮氣量的恒定，但常導(dǎo)致氣道壓力升高；而壓控時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力變化，常導(dǎo)致通氣不足。2、人機(jī)同步壓控時(shí)患者可自主決定氣體流速，適應(yīng)患者吸氣初期的流速需求，而容控中預(yù)設(shè)的流速有時(shí)很難滿足患者的需求，因此，壓控易于人機(jī)同步。3、氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)壓控時(shí)氣道壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)設(shè)水平，利于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防VILI，而容控常因肺順應(yīng)性差導(dǎo)致氣道峰壓升高，造成氣壓傷。4、通氣/血流比例壓控模式下其流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。輔助-控制通氣（Assist-controlVentilation，ACV）A/C模式是AV和CV兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或無(wú)力觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)設(shè)潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV，當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)設(shè)頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為A，無(wú)觸發(fā)時(shí)為C。參數(shù)設(shè)置：容量轉(zhuǎn)換A-CV：觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、通氣頻率（備用頻率）、吸氣流速/流速波型。壓力轉(zhuǎn)換A-CV：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。特點(diǎn)：A-C為ICU病人機(jī)械通氣常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣?？刂仆釩V

在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助通氣AV同步間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV）SIMV是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容控）或預(yù)設(shè)壓力（壓控）的形式來(lái)進(jìn)行。參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）、流速/吸氣時(shí)間（Ti）、控制頻率、觸發(fā)敏感度。當(dāng)壓控SIMV時(shí)需預(yù)設(shè)壓力水平及Ti。同步間歇指令通氣SIMVSIMV的特點(diǎn)⑴通過(guò)設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘通氣量。⑵SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。⑶通過(guò)改變預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)。⑷由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮.⑸不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如低流速）增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸機(jī)過(guò)度疲勞或過(guò)度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，COPD者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)過(guò)度膨脹。⑹SIMV模式可與PSV，CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用。壓力支持通氣（PressureSupportVentilation，PSV）PSV屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度、有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（Esens）每次通氣前均有觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSVPSV的特點(diǎn)⑴患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流速，依據(jù)自主呼吸的狀態(tài)改變各項(xiàng)參數(shù)，患者感到舒適，很少出現(xiàn)人-機(jī)對(duì)抗。⑵對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后病人。⑶PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程，5-8cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力。⑷呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人可導(dǎo)致每分鐘通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。⑸PSV的潮氣量由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會(huì)引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平，故對(duì)嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)格外小心，霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足。⑹某些呼吸機(jī)上，壓力支持絕對(duì)值是壓力支持值與PEEP之間的差值，而在另一些呼吸機(jī)上，壓力支持值卻是在PEEP以上水平。⑺臨床上，很少單獨(dú)應(yīng)用PSV，較多的還是與SIMV，CPAP聯(lián)合應(yīng)用，這樣可以增加PSV通氣模式應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補(bǔ)其他通氣模式單獨(dú)應(yīng)用的不足。持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）CPAP是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。PEEP是指機(jī)械通氣中應(yīng)用的呼氣末正壓；CPAP是指自主呼吸（無(wú)論有無(wú)人工氣道）時(shí)應(yīng)用的正壓。

呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通氣沒(méi)有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。呼氣末正壓PEEP為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓CPAPCPAP/PEEP的作用

①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，改善氧合；②使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢；③對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響；④改善V/Q的比例；⑤增加肺順應(yīng)性，克服PEEPi，減少呼吸功。應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置1、潮氣量

在容量控制通氣下，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。依據(jù)體重選擇5～12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力進(jìn)行調(diào)整。依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30～35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。在壓力控制通氣下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的，最終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。2、呼吸頻率

呼吸頻率的選擇應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、目標(biāo)二氧化碳分壓水平和患者自主呼吸能力等因素。成人通常設(shè)定為12～20次/分。急/慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高），但避免呼吸頻率過(guò)快，導(dǎo)致氣體閉陷及PEEPi增加，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)PO2、PCO2和pH值，綜合調(diào)整潮氣量與呼吸頻率。3、吸氣流速

理想的峰流速應(yīng)滿足病人吸氣峰流的需要，成人常用的流速設(shè)置為40～60L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整，壓力控制通氣時(shí)，流速由預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻