中國(guó)兒童ebv感染的研究進(jìn)展

中國(guó)兒童ebv感染的研究進(jìn)展

ab病毒（abv）是膀胱病毒科和科科。這是人類疾病的病毒?？梢哉f，abv是最成功的病毒，大約超過90%的成年人血清中的艾滋病毒。人感染EBV后呈終身潛伏感染。目前,國(guó)內(nèi)有關(guān)兒童EBV感染疾病的研究有待進(jìn)一步加強(qiáng)。1兒童血清e(cuò)bv陽(yáng)性轉(zhuǎn)化的年齡及發(fā)病時(shí)代工業(yè)化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)展的國(guó)家與組織的流行病學(xué)研究顯示,半數(shù)的原發(fā)性EBV感染發(fā)生在1~5歲,此期EBV感染常無(wú)特異性疾病;而另一半原發(fā)性EBV感染者多發(fā)生在10~20歲;原發(fā)性EBV感染所致的傳染性單核細(xì)胞增生癥(infectiousmononucleosis,IM)常見于這個(gè)時(shí)期感染EBV的患者。EBV感染與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)密切相關(guān)。有研究顯示,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的改善,日本城市5~9歲兒童EBV的血清陽(yáng)性率從1990年的80%降至1995—1999年的59%。我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家,20世紀(jì)80年代的流行病學(xué)資料顯示,3~5歲時(shí),80.7%~100.0%兒童血清EBV陽(yáng)性轉(zhuǎn)化;在10歲時(shí),100%的兒童血清EBV陽(yáng)性轉(zhuǎn)化。但與上世紀(jì)80年代相比,我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了巨大進(jìn)步,推測(cè)我國(guó)兒童原發(fā)性EBV感染的年齡可能延遲,因此,尚須進(jìn)一步研究。除EBV原發(fā)感染所致IM外,兒童期還有2種較為嚴(yán)重的EBV感染疾病,即慢性活動(dòng)性EBV感染(chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV)和EBV相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥(Epstein-Barrvirus-relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH),這2種疾病是兒童重癥EBV感染疾病,預(yù)后不良。雖然國(guó)內(nèi)近年有一些關(guān)于CAEBV和EBV-HLH的研究報(bào)道,但由于實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)方面的原因,這方面研究仍不多見,需要加強(qiáng)這方面的合作和研究。2關(guān)于艾滋病毒的實(shí)驗(yàn)室診斷EBV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法包括血清學(xué)、分子生物學(xué)和組織學(xué)等多種方法,而不同方法的臨床意義不同,在臨床實(shí)踐中要引起重視。2.1ebv抗體檢測(cè)原發(fā)性EBV感染過程中首先產(chǎn)生針對(duì)衣殼抗原(capsidantigen,CA)IgG和IgM(抗CA-IgG/IgM);在急性感染的晚期,抗早期抗原(earlyangtigen,EA)抗體出現(xiàn);在恢復(fù)期晚期,抗核抗原(nuclearantigen,NA)抗體產(chǎn)生?？笴A-IgG和抗NA-IgG可持續(xù)終身?？笶BV-CA-IgM抗體陽(yáng)性一直是EBV感染IM的診斷依據(jù)。但是,EBV感染的血清學(xué)反應(yīng)復(fù)雜多樣,有的病例抗EBV-CA-IgM產(chǎn)生延遲,有的持續(xù)缺失或長(zhǎng)時(shí)間存在,這給EBV-IM的確診帶來一定難度。機(jī)體在受到病原體入侵時(shí)首先產(chǎn)生低親合力抗體,隨著感染的繼續(xù)和進(jìn)展,抗體親合力升高。因此,低親合力抗體的檢出提示原發(fā)性急性感染。有研究報(bào)道,90%以上的原發(fā)性急性EBV感染患者在臨床癥狀出現(xiàn)10d內(nèi)可檢測(cè)到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體;在病程30d后,仍有50%的患者可以檢測(cè)到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體。同時(shí)結(jié)合抗EBV-NA-IgG陰性和抗EBV-CA-IgG抗體為低親合力抗體,其診斷原發(fā)性EBV感染的敏感性和特異性為100%。在CAEBV患者,血清EBV抗體反應(yīng)異常。1988年Straus提出的CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)中,抗VCA-IgG≥1∶5120,抗EA-IgG≥1∶640或EBNA-IgG<1∶2(陰性)?，F(xiàn)有研究顯示,許多CAEBV病例的血清EBV抗體不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),2005年Okano等提出CAEBV患者抗EBV抗體滴度升高為抗VCA-IgG≥1∶640和抗EA-IgG≥1∶160,同時(shí)抗VCA-IgA和(或)EA-IgA陽(yáng)性。而EBV-HLH可以發(fā)生在原發(fā)性EBV感染時(shí)期和既往EBV感染再激活時(shí)期,因此,EBV-HLH患者血清中EBV抗體反應(yīng)呈多種反應(yīng)類型,要結(jié)合病史具體分析。Imashuku報(bào)道94例EBV-HLH患者中,60例血清EBV抗體呈VCA-IgM陰性的既往EBV感染,34例為VCA-IgM/EADR-IgG陽(yáng)性的原發(fā)感染和既往EBV感染再激活。因此,單純血清學(xué)EBV抗體檢測(cè)在EBV-HLH的診斷價(jià)值有限。2.2青少年ebv感染的臨床特點(diǎn)也稱“Monospot”試驗(yàn)。在EBV還未確定為IM的病因之前,1932年引入臨床實(shí)踐診斷原發(fā)性EBV感染所致的IM。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)IM患者的血清或血漿可以凝集馬或綿羊的紅細(xì)胞。該抗體在病程第1~2周出現(xiàn),持續(xù)約6個(gè)月。在青少年原發(fā)性EBV感染中其陽(yáng)性率可達(dá)80%~90%,約10%的青少年缺乏對(duì)嗜異性抗體的陽(yáng)性反應(yīng)。小于5歲者,很可能陰性。有報(bào)道稱50%的4歲以下EBV感染IM患者該試驗(yàn)可為陰性。因此,嗜異凝集抗體試驗(yàn)在國(guó)內(nèi)兒童EBV-IM中診斷價(jià)值有限。2.3ebv核酸載量檢測(cè)Real-timePCR是目前最主要的監(jiān)測(cè)EBV核酸載量的方法,有較強(qiáng)的敏感性和特異性?；颊咄庵苎狤BV核酸載量陽(yáng)性提示機(jī)體存在活動(dòng)性EBV感染,但不能判斷是原發(fā)EBV感染還是既往EBV感染被再激活。不同的EBV疾病進(jìn)行Real-timePCR檢測(cè)時(shí),需要的標(biāo)本不同。IM患者外周血中EBV核酸載量在2周內(nèi)達(dá)到峰值,隨后很快下降,病程22d后,所有EBV-IM血清中均檢測(cè)不到EBV核酸。因此,對(duì)IM患者不推薦進(jìn)行EBV核酸載量檢測(cè),血清學(xué)EBV抗體檢測(cè)已足夠。CAEBV患者外周血中EBV核酸載量較潛伏感染個(gè)體明顯升高。外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)和血漿/血清均被用來檢測(cè)EBV核酸載量,但PMBC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的診斷。絕大多數(shù)CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝/μgDNA,而部分CAEBV患者血漿/血清中EBV-DNA檢測(cè)陰性。CAEBV患者血漿/血清中EBV-DNA水平與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。EBV-HLH患者外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)和血漿/血清均含有很高的EBV-DNA載量,而且監(jiān)測(cè)EBV-HLH患者血清中EBV-DNA載量有助于評(píng)估治療效果。2.4抗炎與抗菌藥EBV潛伏感染的細(xì)胞含有大量的EBER1/EBER2(EBERS)轉(zhuǎn)錄子,其主要功能是抑制干擾素介導(dǎo)的抗病毒效應(yīng)和凋亡。該轉(zhuǎn)錄子不翻譯成蛋白質(zhì),每個(gè)EBV潛伏感染的細(xì)胞含有大約106拷貝EBERS,被認(rèn)為EBV潛伏感染的最好標(biāo)志物,因此,受累器官組織中EBERS原位雜交檢測(cè)陽(yáng)性是器官組織EBV感染的金標(biāo)準(zhǔn)。3應(yīng)該討論兒童艾滋病毒的診斷和問題3.1ebv-imIM是原發(fā)性EBV感染所致,發(fā)熱、咽峽炎和頸淋巴結(jié)腫大是其典型臨床三聯(lián)征,可合并肝脾腫大,外周血異型淋巴細(xì)胞增高。IM是一良性自限性疾病,多數(shù)預(yù)后良好,少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家IM發(fā)病高峰為青少年和年輕成人不同,我國(guó)兒童IM發(fā)病高峰在學(xué)齡前和學(xué)齡兒童,但兩者的臨床表現(xiàn)相似。關(guān)于IM的診斷,西方發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較多的是1975年Hoagland提出的標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床三聯(lián)征:發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)病;(2)外周血淋巴細(xì)胞比例≥50%和異型淋巴細(xì)胞比例≥10%;(3)血清嗜異凝集抗體陽(yáng)性。上述標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)人群是10~30歲的IM病例。我國(guó)IM發(fā)病的高峰年齡在學(xué)齡前和學(xué)齡兒童,其血清嗜異凝集抗體常陰性,而外周血異型淋巴細(xì)胞比例>10%的病例在學(xué)齡前兒童IM中只有41.8%,因此,上述Hoagland標(biāo)準(zhǔn)不適合國(guó)內(nèi)IM病例的診斷。我們根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn),建議國(guó)內(nèi)IM的診斷應(yīng)用下列標(biāo)準(zhǔn):(1)下列臨床癥狀中的3項(xiàng):發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)大、肝臟腫大、脾臟腫大;(2)下列3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查中任1項(xiàng):(1)抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽(yáng)性,且抗EBV-NA-IgG陰性;(2)抗EBV-CA-IgM陰性,但抗EBV-CA-IgG抗體陽(yáng)性,且為低親合力抗體;(3)嗜異凝集抗體陽(yáng)性;(4)外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10%。同時(shí)滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM。有關(guān)國(guó)內(nèi)兒童IM的流行病學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室特征、機(jī)體對(duì)EB病毒的細(xì)胞免疫和體液免疫特點(diǎn)、并發(fā)癥的發(fā)生率等還缺乏系統(tǒng)研究,需要多中心協(xié)作研究。3.2ebv感染的臨床特征原發(fā)EBV感染后病毒持續(xù)活動(dòng)性復(fù)制、不進(jìn)入潛伏感染狀態(tài),或處于潛伏感染狀態(tài)下的EBV可再次激活并且大量復(fù)制、機(jī)體再次進(jìn)入病理狀態(tài),表現(xiàn)為IM癥狀持續(xù)存在或退而復(fù)現(xiàn),伴發(fā)多臟器損害或間質(zhì)性肺炎、視網(wǎng)膜眼炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,稱為CAEBV。CAEBV的臨床表現(xiàn)多樣,主要有發(fā)熱、肝臟腫大、脾臟腫大、肝功能異常、血小板減少癥、貧血、淋巴結(jié)病、蚊蟲叮咬過敏、皮疹、皮膚牛痘樣水皰、腹瀉及視網(wǎng)膜炎。病程中可出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥,包括HLH、惡性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消化道潰瘍或穿孔、冠狀動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌炎、間質(zhì)性肺炎及白血病。CAEBV預(yù)后較差,部分最后并發(fā)淋巴瘤。北京兒童醫(yī)院曾報(bào)道53例兒童慢性活動(dòng)性EBV感染病例的臨床特征,隨訪的42例患者中,26.2%(11/42)在發(fā)病后7個(gè)月至3年內(nèi)死亡。診斷CAEBV可參考如下標(biāo)準(zhǔn):(1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的傳染性單核細(xì)胞增生癥類似癥狀和體征:一般來說,下述癥狀持續(xù)3個(gè)月以上方可診斷CAEBV,包括發(fā)熱、持續(xù)性肝功能損害、多發(fā)性淋巴結(jié)病、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、視網(wǎng)膜炎、間質(zhì)性肺炎、牛痘樣水皰及蚊蟲過敏等。(2)EBV感染及引起組織病理?yè)p害的證據(jù):下述標(biāo)準(zhǔn)≥1條即可診斷CAEBV:(1)血清EBV抗體滴度異常增高,包括抗VCA-IgG≥1640或抗EA-IgG≥1160,VCA/EA-IgA陽(yáng)性;(2)在感染的組織或外周血中檢測(cè)出EBER-1陽(yáng)性細(xì)胞;(3)外周血PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷貝/μgDNA;(4)受累組織中EBV-EBNA或EBV-LMP1免疫組化染色陽(yáng)性;(5)Southern雜交在組織或外周血中檢測(cè)出EBV-DNA;(3)排除目前已知疾病所致的上述臨床表現(xiàn)。由于實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)方面的原因,國(guó)內(nèi)CAEBV報(bào)道較少。應(yīng)加強(qiáng)國(guó)內(nèi)兒童CAEBV的臨床研究,另外,還要關(guān)注遺傳因素在CAEBV發(fā)生中的作用及治療方法特別是干細(xì)胞移植的應(yīng)用研究。3.3ebv-hlh的診斷及感染診斷EBV-HLH是原發(fā)感染EBV或既往EBV感染再激活所致或誘發(fā)的一類HLH,多見于兒童和青少年,是繼發(fā)性HLH中最重要的類型,病情較其他繼發(fā)性HLH嚴(yán)重,預(yù)后差,該病多見于日本及中國(guó)等亞洲人群。其發(fā)病機(jī)制為EBV感染的CTL細(xì)胞和NK細(xì)胞去功能化,變成大顆粒淋巴細(xì)胞(LGLs)并異常增生,產(chǎn)生高細(xì)胞因子血癥及巨噬細(xì)胞活化,從而造成廣泛的組織損傷。部分患者存在基因突變,目前證實(shí)的相關(guān)基因有PRF1、SH2D1A、UNC13D和STX11等。若證實(shí)有相關(guān)基因突變,則應(yīng)診斷為家族性HLH。目前缺乏一個(gè)關(guān)于EBV-HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn),EBV-HLH的診斷包括HLH的診斷和EBV感染兩個(gè)方面。依據(jù)HLH-2004方案,以下8條中有5條符合即可診斷HLH:(1)發(fā)熱;(2)脾臟增大;(3)外周血至少兩系減少,血紅蛋白<90g/L,血小板<100×109/L,中性粒細(xì)胞<110×109/L;(4)高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥;(5)骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象;(6)NK細(xì)胞活力降低或缺乏;(7)血清鐵蛋白≥500mg/L;(8)可溶性CD25(SIL-2R)≥2400U/mL。關(guān)于EBV感染的證據(jù),應(yīng)滿足下列二條之一:(1)血清學(xué)抗體檢測(cè)提示原發(fā)性急性EBV感染或活動(dòng)性感染;(2)分子生物學(xué)方法包括PCR、原位雜交和Southern雜交,從患者血清、骨髓、淋巴結(jié)等受累組織檢測(cè)EBV-DNA陽(yáng)性。由于EBV感染是部分遺傳性HLH的誘發(fā)或觸發(fā)因素,若未進(jìn)行基因篩查,臨床上不易鑒別EBV-HLH和遺傳性HLH。EBV-HLH是一臨床相對(duì)少見的嚴(yán)重的EBV感染性疾病。國(guó)內(nèi)尚缺乏其流行病學(xué)