癲癇的診斷及治療-課件

第十三章癲癇Epilepsy第十三章癲癇Epilepsy1——點(diǎn)擊進(jìn)入——點(diǎn)擊進(jìn)入——點(diǎn)擊進(jìn)入——點(diǎn)擊進(jìn)入——點(diǎn)擊進(jìn)入——點(diǎn)擊進(jìn)入——點(diǎn)擊進(jìn)入——點(diǎn)擊進(jìn)入——點(diǎn)擊進(jìn)入——點(diǎn)擊進(jìn)入2

癲癇是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征。

特點(diǎn)

發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性

表現(xiàn)感覺、運(yùn)動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼有之臨床上每次發(fā)作或每種發(fā)作的過程稱為癇性發(fā)作（seizure）由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征概述癲癇是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床3600萬約25%為難治性癲癇

我國年新發(fā)病人現(xiàn)有病人65萬～70萬600萬約25%為難治性癲癇我國年新發(fā)病人現(xiàn)有病人65萬～4癥狀性癲癇（symptomaticepilepsy）特發(fā)性癲癇（idopathicepilepsy）

隱源性癲癇（cryptogenicepilepsy）明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常所致原因不明

癥狀性癲癇（symptomaticepilepsy）特發(fā)5遺傳因素內(nèi)環(huán)境改變睡眠年齡影響因素遺傳因素內(nèi)環(huán)境改變睡眠年齡影響因素6產(chǎn)生高幅高頻的棘波放電

異常放電局限于大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域時若異常放電在局部反饋回路中長期傳導(dǎo)向同側(cè)其它區(qū)域甚至一側(cè)半球擴(kuò)散

同時擴(kuò)散到對側(cè)大腦半球起始部分在丘腦和上腦干，并僅擴(kuò)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)時廣泛投射至兩側(cè)大腦皮質(zhì)并網(wǎng)狀脊髓束受到抑制部分性發(fā)作部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)Jackson發(fā)作全身性發(fā)作失神發(fā)作全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作異常高頻放電反復(fù)通過突觸聯(lián)系和強(qiáng)直后易化作用誘發(fā)周邊及遠(yuǎn)處的神經(jīng)元同步放電，從而引起異常電位的連續(xù)傳播陣發(fā)性去極化漂移產(chǎn)生高幅高頻的棘波放電異常放電局限于大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域時7海馬硬化既可以是癲癇反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，又可能是導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作的病因，與癲癇治療成敗密切相關(guān)（Hippocampalsclerosis，HS）海馬硬化既可以是癲癇反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，又可能是導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作8

第一節(jié)癲癇的分類第一節(jié)癲癇的分類9癲癇分類非常復(fù)雜：癲癇發(fā)作分類是指根據(jù)癲癇發(fā)作時的臨床表現(xiàn)和腦電圖特征進(jìn)行分類；癲癇綜合征分類是指根據(jù)癲癇的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病演變過程、治療效果等綜合因素進(jìn)行分類目前應(yīng)用最廣泛的是國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）1981年癲癇發(fā)作分類和1989年癲癇綜合征分類，見表13-1和表13－2癲癇分類非常復(fù)雜：癲癇發(fā)作分類是指根據(jù)癲癇發(fā)作時的臨床表現(xiàn)和10表13-1國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE，1981）癲癇發(fā)作分類表13-1國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE，1981）癲癇發(fā)作分類11表13-1國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE，1981）癲癇發(fā)作分類（續(xù)）表13-1國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE，1981）癲癇發(fā)作分類12表13-2國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE，1989）癲癇和癲癇綜合征的分類表13-2國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE，1989）癲癇和癲癇綜13表13-2國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE，1989）癲癇和癲癇綜合征的分類（續(xù)）表13-2國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE，1989）癲癇和癲癇綜141.部分性發(fā)作

是指源于大腦半球局部神經(jīng)元的異常放電

1.1單純部分性發(fā)作

發(fā)作時程短，一般不超過1分鐘，發(fā)作起始與結(jié)束均較突然，無意識障礙

1.部分性發(fā)作是指源于大腦半球局部神經(jīng)元的異常放電1.1151.1.1運(yùn)動性發(fā)作

Jackson發(fā)作抽搐自手指－腕部－前臂－肘－肩－口角－面部逐漸發(fā)展旋轉(zhuǎn)性發(fā)作

姿勢性發(fā)作語言性發(fā)作雙眼突然向一側(cè)偏斜繼之頭部不自主同向轉(zhuǎn)動，伴有身體的扭轉(zhuǎn)，但很少超過180o，部分患者出現(xiàn)繼發(fā)性全身性發(fā)作發(fā)作性一側(cè)上肢外展、肘部屈曲、頭向同側(cè)扭轉(zhuǎn)、眼睛注視著同側(cè)不自主重復(fù)發(fā)作前的單音或單詞，偶可有語言抑制1.1.1運(yùn)動性發(fā)作Jackson發(fā)作抽搐自手指－腕部－161.1.1

運(yùn)動性發(fā)作

嚴(yán)重部分運(yùn)動性發(fā)作患者發(fā)作后可留下短暫性（半小時至36小時內(nèi)消除）肢體癱瘓，稱為Todd麻痹1.1.1運(yùn)動性發(fā)作嚴(yán)重部分運(yùn)動性發(fā)作患者發(fā)作后可留下短171.1.2感覺性發(fā)作

軀體感覺性發(fā)作常表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木感和針刺感，多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾，病灶多在中央后回軀體感覺區(qū)特殊感覺性發(fā)作可表現(xiàn)為視覺性（如閃光或黑朦等）、聽覺性、嗅覺性和味覺性眩暈性發(fā)作表現(xiàn)為墜落感、飄動感或水平/垂直運(yùn)動感等1.1.2感覺性發(fā)作軀體感覺性發(fā)作常表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木感和181.1.3自主神經(jīng)性發(fā)作

出現(xiàn)蒼白、面部及全身潮紅、多汗、立毛、瞳孔散大、嘔吐、腹痛、腸鳴、煩渴和欲排尿感等病灶多位于島葉、丘腦及周圍（邊緣系統(tǒng)）易擴(kuò)散出現(xiàn)意識障礙，成為復(fù)雜部分性發(fā)作的一部分1.1.3自主神經(jīng)性發(fā)作出現(xiàn)蒼白、面部及全身潮紅、多汗、立191.1.4精神性發(fā)作

記憶障礙：如似曾相識、似不相識、強(qiáng)迫思維、快速回顧往事情感障礙：無名恐懼、憂郁、欣快、憤怒錯覺（視物變形、變大、變小，聲音變強(qiáng)或變?nèi)酰?、?fù)雜幻覺等病灶位于邊緣系統(tǒng)常為復(fù)雜部分性發(fā)作的先兆，也可繼發(fā)全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作1.1.4精神性發(fā)作記憶障礙：如似曾相識、似不相識、強(qiáng)迫思20

1.2復(fù)雜部分性發(fā)作

占成人癲癇發(fā)作的50%以上，也稱為精神運(yùn)動性發(fā)作，病灶多在顳葉，故又稱為顳葉癲癇1.2.1僅表現(xiàn)為意識障礙一般表現(xiàn)為意識模糊，意識喪失較少見。由于發(fā)作中可有精神性或精神感覺性成分存在，意識障礙常被掩蓋，表現(xiàn)類似失神。成人“失神”幾乎毫無例外是復(fù)雜部分性發(fā)作，但在小兒應(yīng)注意與失神性發(fā)作鑒別1.2復(fù)雜部分性發(fā)作占成人癲癇發(fā)作的50%以上，也稱為211.2.2表現(xiàn)為意識障礙和自動癥

經(jīng)典的復(fù)雜部分性發(fā)作可從先兆開始，先兆是癇性發(fā)作出現(xiàn)意識喪失前的部分，患者對此保留意識，以上腹部異常感覺最常見，也可出現(xiàn)情感（恐懼）、認(rèn)知（似曾相識）和感覺性（嗅幻覺）癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、呆視和動作停止。發(fā)作通常持續(xù)1～3分鐘1.2.2表現(xiàn)為意識障礙和自動癥經(jīng)典的復(fù)雜部分性發(fā)作可從22自動癥（automatisms）是指在癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)下出現(xiàn)的具有一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性的無意識活動。自動癥均在意識障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生，伴有遺忘自動癥自動癥（automatisms）是指在癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后231.2.3表現(xiàn)為意識障礙與運(yùn)動癥狀

復(fù)雜部分性發(fā)作可表現(xiàn)為開始即出現(xiàn)意識障礙和各種運(yùn)動癥狀，特別在睡眠中發(fā)生，可能與放電擴(kuò)散較快有關(guān)1.2.3表現(xiàn)為意識障礙與運(yùn)動癥狀復(fù)雜部分性發(fā)作可表現(xiàn)為241.3部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作

單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作，單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作單純部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作

復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作

1.3部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部252.全身性發(fā)作

2.1全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作意識喪失、雙側(cè)強(qiáng)直后出現(xiàn)陣攣是此型發(fā)作的主要臨床特征。可由部分性發(fā)作演變而來，也可一起病即表現(xiàn)為全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作。早期出現(xiàn)意識喪失，跌倒，隨后的發(fā)作分為強(qiáng)直期，陣攣期，發(fā)作后期2.全身性發(fā)作2.1全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作意識喪失、雙側(cè)強(qiáng)直262.2強(qiáng)直性發(fā)作多見于彌漫性腦損害的兒童，睡眠中發(fā)作較多。表現(xiàn)為與強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作中強(qiáng)直期相似的全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮，常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀，如面色蒼白等，如發(fā)作時處于站立位可劇烈摔倒。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。典型發(fā)作期EEG為爆發(fā)性多棘波2.2強(qiáng)直性發(fā)作多見于彌漫性腦損害的兒童，睡眠中發(fā)作較多。272.3陣攣性發(fā)作幾乎都發(fā)生在嬰幼兒，特征是重復(fù)陣攣性抽動伴意識喪失，之前無強(qiáng)直期。雙側(cè)對稱或某一肢體為主的抽動，幅度、頻率和分布多變，為嬰兒發(fā)作的特征，持續(xù)1至數(shù)分鐘。EEG缺乏特異性，可見快活動、慢波及不規(guī)則棘－慢波等2.3陣攣性發(fā)作幾乎都發(fā)生在嬰幼兒，特征是重復(fù)陣攣性抽動伴282.4失神發(fā)作

2.4.1典型失神發(fā)作兒童期起病，青春期前停止發(fā)作突然短暫的（5～10秒）意識喪失和正在進(jìn)行的動作中斷可伴簡單自動性動作或伴失張力如手中持物墜落或輕微陣攣每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次。發(fā)作后立即清醒，無明顯不適，可繼續(xù)先前活動，醒后不能回憶2.4失神發(fā)作2.4.1典型失神發(fā)作兒童期起病，青春期292.4.2非典型失神發(fā)作

起始和終止均較典型失神緩慢，除意識喪失外，常伴肌張力降低，偶有肌陣攣。EEG顯示較慢的（2.0～2.5Hz）不規(guī)則棘－慢波或尖－慢波，背景活動異常。多見于有彌漫性腦損害患兒，預(yù)后較差2.4.2非典型失神發(fā)作起始和終止均較典型失神緩慢，除意302.5肌陣攣發(fā)作

為快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，可遍及全身，也可限于某個肌群或某個肢體可見于任何年齡，常見于預(yù)后較好的特發(fā)性癲癇患者也可見于罕見的遺傳性神經(jīng)變性病以及彌漫性腦損害發(fā)作期典型EEG改變?yōu)槎嗉?.5肌陣攣發(fā)作為快速、短暫、觸電樣肌肉收縮，可遍及全身312.6失張力發(fā)作是姿勢性張力喪失所致。部分或全身肌肉張力突然降低導(dǎo)致垂頸（點(diǎn)頭）、張口、肢體下垂（持物墜落）或軀干失張力跌倒或猝倒發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至1分鐘，時間短者意識障礙可不明顯，發(fā)作后立即清醒和站起。EEG示多棘－慢波或低電位活動

2.6失張力發(fā)作是姿勢性張力喪失所致。部分或全身肌肉張力32癲癇發(fā)作是指一次發(fā)作的全過程，而癲癇或癲癇綜合癥則是一組疾病或綜合征的總稱癲癇或癲癇綜合征的分類癲癇發(fā)作是指一次發(fā)作的全過程，而癲癇或癲癇綜合癥則是一組疾病331．與部位有關(guān)的癲癇1．與部位有關(guān)的癲癇341.1與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇

1.1與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇351.2癥狀性癲癇1.2癥狀性癲癇36癲癇的診斷及治療--課件371.3隱源性癲癇從癲癇發(fā)作類型、臨床特征、常見部位推測其是繼發(fā)性癲癇，但病因不明1.3隱源性癲癇從癲癇發(fā)作類型、臨床特征、常見部位推測其是繼382．全面性癲癇和癲癇綜合征2.1與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇2．全面性癲癇和癲癇綜合征2.1與年齡有關(guān)的特發(fā)性癲癇39癲癇的診斷及治療--課件402.2隱源性或癥狀性推測其是癥狀性，但病史及現(xiàn)有的檢測手段未能發(fā)現(xiàn)病因2.2隱源性或癥狀性推測其是癥狀性，但病史及現(xiàn)有的檢測手段41癲癇的診斷及治療--課件42癲癇的診斷及治療--課件432.3癥狀性或繼發(fā)性

2.3.1無特殊病因2.3癥狀性或繼發(fā)性2.3.1無特殊病因442.3.2特異性綜合征

癲癇發(fā)作可并發(fā)于許多疾病，包括以癲癇發(fā)作為表現(xiàn)或?yàn)橹饕卣鞯募膊。ɑ危蓦阵w發(fā)育不全綜合征、腦回發(fā)育不全等）和證實(shí)或疑為先天性代謝異常的疾病（苯丙酮尿癥、臘樣脂褐質(zhì)沉積病等）2.3.2特異性綜合征癲癇發(fā)作可并發(fā)于許多疾病，包括以453．不能確定為部分性或全身性的癲癇或癲癇綜合征3.1既有全身性又有部分性發(fā)作3．不能確定為部分性或全身性的癲癇或癲癇綜合征3.1既有全身46癲癇的診斷及治療--課件473.2沒有明確的全身或部分性癲癇包括所有臨床及腦電圖發(fā)現(xiàn)不能歸入全身或部分型明確診斷的病例，例如許多睡眠大發(fā)作的病例3.2沒有明確的全身或部分性癲癇包括所有臨床及腦電圖發(fā)484．特殊綜合征

包括熱性驚厥、孤立發(fā)作或孤立的癲癇狀態(tài)和出現(xiàn)在急性代謝或中毒情況（乙醇、藥物中毒、非酮性高血糖性昏迷）的發(fā)作4．特殊綜合征包括熱性驚厥、孤立發(fā)作或孤立的癲癇狀態(tài)和出現(xiàn)492001年ILAE新提出的幾個經(jīng)過臨床驗(yàn)證的癲癇和癲癇綜合征家族性顳葉癲癇具有不同病灶的家族性部分性癲癇嬰兒游走性部分性發(fā)作驚嚇性癲癇2001年ILAE新提出的幾個經(jīng)過臨床驗(yàn)證的癲癇和癲癇綜合征50

第二節(jié)癲癇的診斷第二節(jié)癲癇的診斷51癲癇診斷三步原則

是哪種類型的癲癇或癲癇綜合征發(fā)作性癥狀是否為癲癇發(fā)作發(fā)作的病因是什么癲癇診斷三步原則是哪種類型的癲癇或癲癇綜合征發(fā)作性癥狀是52完整和詳盡的病史對癲癇的診斷、分型和鑒別診斷都具有非常重要的意義

現(xiàn)病史需包括：起病年齡發(fā)作的詳細(xì)過程病情發(fā)展過程發(fā)作誘因是否有先兆發(fā)作頻率和治療經(jīng)過既往史應(yīng)包括：母親妊娠是否異常及妊娠用藥史圍生期是否有異常，過去是否患過什么重要疾病，如顱腦外傷、腦炎、腦膜炎、心臟疾病或肝腎疾病家族史應(yīng)包括：各級親屬中是否有癲癇發(fā)作或與之相關(guān)的疾?。ㄈ缙^痛）完整和詳盡的病史對癲癇的診斷、分型和鑒別診斷都具有非常重要的53腦電圖（EEG）

是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法常規(guī)頭皮腦電圖僅能記錄到49.5%患者的癇性放電，重復(fù)3次可將陽性率提高到52%采用過度換氣、閃光刺激等誘導(dǎo)方法還可進(jìn)一步提高腦電圖的陽性率，但仍有部分癲癇患者的腦電圖檢查卻始終正常不能單純依據(jù)腦電活動的異?；蛘泶_定是否為癲癇腦電圖（EEG）是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法54圖13-1典型失神發(fā)作的腦電圖表現(xiàn)圖13-1典型失神發(fā)作的腦電圖表現(xiàn)55近年來廣泛應(yīng)用的24小時長程腦電監(jiān)測和視頻腦電圖（video-EEG）使發(fā)現(xiàn)癇樣放電的可能性大為提高，后者可同步監(jiān)測記錄患者發(fā)作情況及相應(yīng)腦電圖改變，可明確發(fā)作性癥狀及腦電圖變化間的關(guān)系近年來廣泛應(yīng)用的24小時長程腦電監(jiān)測和視頻腦電圖（video56神經(jīng)影像學(xué)檢查

可確定腦結(jié)構(gòu)異?；虿∽儯瑢Πd癇及癲癇綜合征診斷和分類頗有幫助，有時可做出病因診斷，如顱內(nèi)腫瘤、灰質(zhì)異位等MRI較敏感，特別是冠狀位和海馬體積測量能較好地顯示海馬病變圖13-1Flair像顯示左側(cè)海馬硬化

神經(jīng)影像學(xué)檢查可確定腦結(jié)構(gòu)異?；虿∽?，對癲癇及癲癇綜合征診57低血糖癥基底動脈型偏頭痛發(fā)作性睡病假性癲癇發(fā)作暈厥

短暫性腦缺血發(fā)作1.多有明顯的誘因

2.抽搐多發(fā)作于意識喪失10秒鐘以后，且持續(xù)時間短，強(qiáng)度較弱

3.暈厥引起的意識喪失極少超過15秒

鑒別見表13-11.多見于老年人多為缺失癥狀癥狀常持續(xù)15分鐘到數(shù)小時2.腦電圖無明顯癇性放電不可抑制的睡眠睡眠癱瘓入睡前幻覺猝倒1.程度較輕，意識喪失前常有夢樣感覺

2.偏頭痛為雙側(cè)，多伴有眩暈、共濟(jì)失調(diào)、雙眼視物模糊或眼球運(yùn)動障礙，腦電圖可有枕區(qū)棘波血糖水平低于2mmol/L常見于胰島β細(xì)胞瘤或長期服降糖藥的Ⅱ型糖尿病患者低血糖癥基底動脈型偏頭痛發(fā)作性睡病假性癲癇發(fā)作暈58癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)

癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)59

第三節(jié)癲癇的治療第三節(jié)癲癇的治療60

1.控制發(fā)作或最大限度地減少發(fā)作次數(shù)

2.長期治療無明顯不良反應(yīng)

3.使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)

目的：目的：61堅(jiān)持長期規(guī)律治療盡量單藥治療個體化治療長期監(jiān)控注意藥物用法嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)確定是否用藥正確選擇藥物掌握停藥時機(jī)和方法堅(jiān)持長期盡量單個體化治注意藥嚴(yán)密觀察正確選掌握停藥621.確定是否用藥半年內(nèi)發(fā)作兩次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥首次發(fā)作或半年以上發(fā)作1次者，可在告之抗癲癇藥可能副作用和不治療可能后果的情況下，根據(jù)患者及家屬的意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥1.確定是否用藥半年內(nèi)發(fā)作兩次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用632.正確選擇藥物癲癇初始治療的選藥原則（根據(jù)發(fā)作類型）

2.正確選擇藥物癲癇初始治療的選藥原則（根據(jù)發(fā)作類型）64癲癇的診斷及治療--課件653.注意藥物用法用藥方法取決于藥物代謝特點(diǎn)、作用原理及副作用出現(xiàn)規(guī)律等，因而差異很大

隨著用藥劑量增加，血藥濃度逐漸上升，到一定階段，血藥濃度隨著藥量增加陡然上升，易出現(xiàn)藥物中毒，說明此種藥物治療劑量和中毒劑量接近。代表性藥物苯妥英鈉隨著用藥劑量增加，血藥濃度以相同比例增加，安全血藥濃度范圍較大。代表性藥物丙戊酸鈉隨著用藥劑量增加，血藥濃度逐漸上升，到一定階段，血藥濃度上升緩慢，需逐漸加量達(dá)到有效治療濃度。代表性藥物卡馬西平劑量與血藥濃度關(guān)系3.注意藥物用法用藥方法取決于藥物代謝特點(diǎn)、作用原理及副作664.嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)

大多數(shù)抗癲癇藥物都有不同程度的不良反應(yīng)用藥前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)用藥后還需每月監(jiān)測血尿常規(guī)，每季度監(jiān)測肝腎功能，至少持續(xù)半年不良反應(yīng)包括特異性、劑量相關(guān)性、慢性及致畸性以劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見，通常發(fā)生于用藥初始或增量時，與血藥濃度有關(guān)多數(shù)常見的不良反應(yīng)為短暫性的，緩慢減量即可明顯減少4.嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)大多數(shù)抗癲癇藥物都有不同程度的不良反675.盡可能單藥治療

70%～80%左右的癲癇患者可以通過單藥治療癲控制發(fā)作單藥治療應(yīng)從小劑量開始，緩慢增量至能最大程度地控制癇發(fā)作而無不良反應(yīng)或不良反應(yīng)很輕，即為最低有效劑量如不能有效控制癲癇發(fā)作，則滿足部分控制，也不能出現(xiàn)副作用監(jiān)測血藥濃度以指導(dǎo)用藥，減少用藥過程中的盲目性5.盡可能單藥治療70%～80%左右的癲癇患者可以通過單686.合理的聯(lián)合治療

下列情況可考慮合理的聯(lián)合治療：

1.有多種類型的發(fā)作2.針對藥物的副作用，如苯妥英鈉治療部分性發(fā)作時出現(xiàn)失神發(fā)作，除選用廣譜抗癲癇藥外，也可合用氯硝西泮治療苯妥英鈉引起的失神發(fā)作3.針對患者的特殊情況，如月經(jīng)性癲癇患者可在月經(jīng)前后加用乙酰唑胺，以提高臨床療效4.對部分單藥治療無效的患者可以聯(lián)合用藥6.合理的聯(lián)合治療下列情況可考慮合理的聯(lián)合治療：1.有69聯(lián)合用藥應(yīng)注意

1.不宜合用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥與撲癇酮，氯硝西泮和地西泮2.盡量避開副作用相同的藥物合用，如苯妥英鈉可引起肝腎損傷，丙戊酸可引起特異過敏性肝壞死，因而在對肝功有損害的患者聯(lián)合用藥時要注意這兩種藥的副作用3.合并用藥時要注意藥物的相互作用，如一種藥物的肝酶誘導(dǎo)作用可加速另一種藥物的代謝，藥物與蛋白的競爭性結(jié)合也會改變另一種藥物起主要藥理作用的血中游離濃度聯(lián)合用藥應(yīng)注意1.不宜合用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥707.增減藥物、停藥及換藥原則

①增減藥物：增藥可適當(dāng)?shù)目欤瑴p藥一定要慢，必須逐一增減，以利于確切評估療效和毒副作用②AEDs控制發(fā)作后必須堅(jiān)持長期服用，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)7.增減藥物、停藥及換藥原則①增減藥物：增藥可適當(dāng)?shù)目?17.增減藥物、停藥及換藥原則

④停藥：應(yīng)遵循緩慢和逐漸減量的原則，一般說來，全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作完全控制4～5年后，失神發(fā)作停止半年后可考慮停藥，但停藥前應(yīng)有緩慢減量的過程，一般不少于1～1.5年無發(fā)作者方可停藥。有自動癥者可能需要長期服藥③換藥：如果一種一線藥物已達(dá)到最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或達(dá)到最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為單藥，換藥期間應(yīng)用5～7天的過渡期7.增減藥物、停藥及換藥原則④停藥：應(yīng)遵循緩慢和逐漸減72手術(shù)治療適應(yīng)證術(shù)式①前顳葉切除術(shù)②顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)③癲癇病灶切除術(shù)④大腦半球切除術(shù)⑤胼胝體部分切除術(shù)⑥多處軟腦膜下橫切術(shù)

①長時間正規(guī)單藥治療無效先后用兩種AEDs達(dá)最大耐受劑量無效一次正規(guī)的、聯(lián)合治療仍不見效手適應(yīng)證術(shù)式①前顳葉切除術(shù)①長時間正規(guī)單藥治療無效73

第四節(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)第四節(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)74

癲癇持續(xù)狀態(tài)或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上未自行停止。癲癇狀態(tài)是內(nèi)科常見急癥，若不及時治療可因高熱、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致永久性腦損害，致殘率和死亡率均很高。任何類型的癲癇均可出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，其中全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作最常見，危害性也最大

癲癇持續(xù)狀態(tài)或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未75全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)強(qiáng)直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

單純部分性運(yùn)動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱全面性發(fā)作全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)部分性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作持76目的

保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少癲癇發(fā)作對腦部神經(jīng)元的損害尋找并盡可能根除病因及誘因處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥目的保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心處理并發(fā)癥77對癥處理一般措施1.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時作氣管