2023年醫(yī)保考試試題及答案

2023年醫(yī)保考試試題及答案2023年醫(yī)?？荚囋囶}及答案一、概念題.請簡述醫(yī)療保險(xiǎn)的定義及其作用。醫(yī)療保險(xiǎn)是指由政府或社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等單位，為規(guī)定人群提供的、以繳費(fèi)的方式獲得的醫(yī)療費(fèi)用保障。醫(yī)療保險(xiǎn)的作用是保障人民的基本醫(yī)療需求，降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療水平，促進(jìn)社會和諧發(fā)展。.醫(yī)療保險(xiǎn)的分類有哪些？各自的特點(diǎn)是什么？醫(yī)療保險(xiǎn)的分類包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和家庭醫(yī)療保險(xiǎn)等。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政府主導(dǎo)下實(shí)施,為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司銷售,主要面向中高收入人群；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由企業(yè)為員工提供的醫(yī)療保險(xiǎn)附加服務(wù)，可根據(jù)員工需求加以選擇；家庭醫(yī)療保險(xiǎn)主要是指以家庭為單位購買的醫(yī)療保險(xiǎn)，多由商業(yè)保險(xiǎn)公司銷售。.什么是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？其功能與作用是什么？醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指被衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)部門列入醫(yī)保機(jī)構(gòu)清單，可以提供享受醫(yī)保待遇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其功能與作用是：(1)保障醫(yī)保參保人員的基本醫(yī)療需求。(2)避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。(3)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量。.請簡述醫(yī)保目錄的種類及其作用？醫(yī)保目錄一般分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄是指通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療項(xiàng)目，包括藥品、診療、治療和手術(shù)等；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄之外，能夠?yàn)獒t(yī)保參保人員提供更多醫(yī)療保障的附加醫(yī)療項(xiàng)目。醫(yī)保目錄的作用是：(I)規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷范圍。(2)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。(3)控制醫(yī)保資金的使用效率。二、案例分析題.案例：張某是一名建筑工人，他在工地上受傷后成為了腎臟病患者，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，他選擇報(bào)名參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。他在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷金額不夠，于是他就將治療轉(zhuǎn)移到了其他的非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。請問，他的行為是否合規(guī)，如果不合規(guī)應(yīng)如何處理？答：張某的行為違反了醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，是不合規(guī)的。對于張某的處理，醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)管理監(jiān)督，加大對非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的打擊力度，同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)保參保人員的宣傳教育，提高知曉度和管理意識。.案例：李某為一家國有企業(yè)的職工，已參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。最近他因?yàn)樘悄虿⌒枰徺I一種新型降糖藥物，但該藥物未被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中。請問，李某能享受到醫(yī)保待遇嗎，如何解決這個(gè)問題？答：李某可以享受到企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，但他要參考保險(xiǎn)公司的相關(guān)政策，如該保險(xiǎn)是否有制定補(bǔ)償方案、是否需要審核等。另外，對于該藥物不被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的問題,政府應(yīng)當(dāng)不斷加大新藥的研發(fā)和推廣力度，提升國民醫(yī)療保障水平。三、計(jì)算題1.基本藥物目錄中已有剖宮產(chǎn)術(shù)、造影劑等若干種藥品，其中剖宮產(chǎn)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)為500元，該藥品補(bǔ)償比例為80%；造影劑標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)為200元，該藥品補(bǔ)償比例為60%,那么醫(yī)保參保人員在使用上述兩種藥品時(shí)，需自行承擔(dān)的費(fèi)用分別是多少?答：剖宮產(chǎn)術(shù)中，標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)為500元，補(bǔ)償比例為80%,自費(fèi)部分=500*（1-80%）=1部元;造影劑中，標(biāo)準(zhǔn)單價(jià)為200元，補(bǔ)償比例為60%,自費(fèi)部分=200*（1-60%）=80元。2）某醫(yī)院的外科手術(shù)消耗品比例為10%,其中手套每套8元,一次性口罩每個(gè)0.5元，消毒液每瓶50元。假設(shè)該醫(yī)院日均外科手術(shù)5例，每例的手術(shù)時(shí)間為2小時(shí)，計(jì)算該醫(yī)院每天的手術(shù)消耗品成本。答：計(jì)算操作如下：手術(shù)消耗品成本=（每例手術(shù)2小時(shí)x1小時(shí)60