甲狀腺手術(shù)引起喉神經(jīng)損傷1例報告

甲狀腺手術(shù)引起喉神經(jīng)損傷1例報告

在前列腺手術(shù)中，喉部返回神經(jīng)和喉嚨上神經(jīng)損傷會導(dǎo)致術(shù)后聲音的變化，一側(cè)喉嚨返回神經(jīng)損傷會導(dǎo)致永久性或永久性韌帶麻痹，兩側(cè)損傷會導(dǎo)致窒息和危及生命。預(yù)防喉神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵。100年前,被稱為“甲狀腺之父”的TheodorKocher建立喉返神經(jīng)“區(qū)域保護法”,緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動脈以避免損傷喉返神經(jīng),雖然顯著降低神經(jīng)損傷發(fā)生率,但并未達到有效避免損傷的目的。早在19世紀30年代,Lahey提出在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)解剖識別喉返神經(jīng),如今直視下保護喉返神經(jīng)主干及分支,保證喉返神經(jīng)解剖完整性以降低術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率,成為甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)保護金標準。然而,由于喉神經(jīng)復(fù)雜的解剖變異,即使甲狀腺術(shù)中喉神經(jīng)解剖步驟及手術(shù)技巧日臻完善,甲狀腺術(shù)中喉神經(jīng)損傷的報道仍然存在。Shedd(1966年)及Flisberg(1970年)提出甲狀腺手術(shù)中用神經(jīng)監(jiān)測儀,直接通過電生理刺激了解術(shù)中有無喉神經(jīng)的損傷,觀察神經(jīng)的連續(xù)性和電生理傳導(dǎo)功能。隨著監(jiān)測設(shè)備的不斷改進,監(jiān)測步驟的不斷標準化,此項技術(shù)成為甲狀腺術(shù)中判定喉神經(jīng)功能,預(yù)防喉神經(jīng)損傷的有效輔助手段。近年,在歐美國家甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測普及率達到40%~90%,在我國也逐漸被外科醫(yī)生認可和推廣應(yīng)用。1喉返神經(jīng)損傷的識別多年來,甲狀腺手術(shù)一直存在觀念上的分歧。支持“區(qū)域保護”者仍然堅持術(shù)中保留甲狀腺后被膜,使其不被觸摸、最少牽拉、尚未分離,以期待完全避免喉返神經(jīng)損傷;而支持“識別顯露”者,通過不斷了解喉返神經(jīng)的走行、安全地暴露喉返神經(jīng)以及直視下大膽細心的操作,逐漸熟練喉返神經(jīng)識別保護技巧,在應(yīng)對復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中更加得心應(yīng)手。但是即使經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生,在晚期甲狀腺癌或再次甲狀腺手術(shù)中,面對解剖變異復(fù)雜多樣的喉返神經(jīng),肉眼識別保護仍顯得力不從心。神經(jīng)監(jiān)測可輔助識別喉返神經(jīng),輕松分辨神經(jīng)與血管、運動神經(jīng)與感覺神經(jīng),快速限定喉返神經(jīng)解剖范圍,減少喉返神經(jīng)游離長度,以最小的創(chuàng)傷,最大限度地確保神經(jīng)功能完整性。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率因保護方法不同存在差異:不顯露喉返神經(jīng)組為0.8%~33.9%,顯露喉返神經(jīng)組為0.3%~18.9%,神經(jīng)監(jiān)測聯(lián)合顯露組為0~11%。大量循證醫(yī)學證據(jù)表明,甲狀腺手術(shù)中識別顯露喉返神經(jīng)是必要的,輔助實施神經(jīng)監(jiān)測可提高喉返神經(jīng)保護安全性、科學性。應(yīng)用手術(shù)前后頻閃喉鏡、聲音分析等評估方法,喉上神經(jīng)損傷發(fā)生率為5%~28%。隨著喉返神經(jīng)功能研究的不斷深入,喉上神經(jīng)功能及臨床意義也逐漸明朗,損傷癥狀包括聲音嘶啞、喘息樣聲音、經(jīng)常清嗓、發(fā)聲疲勞、聲頻范圍降低等音質(zhì)改變。喉神經(jīng)變異復(fù)雜,未解剖顯露時肉眼識別難度較大,建議全甲狀腺切除術(shù)中常規(guī)識別喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)、被膜精細化操作、避免緊鄰神經(jīng)解剖,盡量全程顯露。非全甲狀腺切除術(shù)中做到根據(jù)涉及喉神經(jīng)操作區(qū)域范圍決定顯露范圍,不確定是否為神經(jīng)危險區(qū)時,盡量選擇識別顯露以避免神經(jīng)變異。喉神經(jīng)顯露需要經(jīng)驗、技巧,掌握過程存在學習曲線,應(yīng)避免強行顯露而造成的人為損傷。2異常疾病中喉部神經(jīng)保護的要點2.1喉嚨恢復(fù)神經(jīng)的保護要點2.1.1喉返神經(jīng)的識別鑒于喉返神經(jīng)的位置、分支及形態(tài)有諸多變異。肉眼識別喉返神經(jīng),應(yīng)借助解剖標志尋找,謹慎神經(jīng)變異,分清解剖層次,保持術(shù)野清潔,個體化分析喉返神經(jīng)可能出現(xiàn)的走行變化,如腫瘤巨大壓迫推移,甲狀腺癌腺外受侵,胸骨后甲狀腺腫,Graves病和再次手術(shù)解剖層次改變,瘢痕粘連等導(dǎo)致喉返神經(jīng)位置改變。筆者曾總結(jié)1453例甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)顯露保護經(jīng)驗,尤其是對415例甲狀腺癌病人喉返神經(jīng)的解剖特點進行分析,總結(jié)出“多位點、三步曲”的方法,即甲狀腺下極下方氣管食管溝、腺體下極背側(cè)、甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交叉處、甲狀腺上極背側(cè)喉返神經(jīng)入喉處是常見的解剖標志。從甲狀腺下動脈交叉進行識別,不利之處是喉返神經(jīng)解剖游離距離較長,須注意避免損傷下位甲狀旁腺血供;從喉返神經(jīng)入喉處尋找,優(yōu)點是位置相對固定,但容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)和(或)其分支損傷;在甲狀腺中極水平的外側(cè)開始尋找,向上沿Berry韌帶游離,可縮短喉返神經(jīng)分離長度,保護甲狀腺旁腺的血供,較為常用。肉眼確認喉返神經(jīng)呈白色、發(fā)亮的束狀,直徑為1~3mm,表面可見細小的滋養(yǎng)血管;將腺體向上內(nèi)氣管側(cè)牽拉,仔細觸診可有繃緊的琴弦樣感覺;確定喉返神經(jīng)后可用4號絲線繞過喉返神經(jīng)標記保護。解剖喉返神經(jīng)時動作應(yīng)輕柔、細致,避免強行牽拉腺體致神經(jīng)損傷,盡量不碰到神經(jīng),應(yīng)特別注意喉返神經(jīng)及其分支的解剖變異,保護并勿過度解剖喉返神經(jīng)平面以下組織及滋養(yǎng)喉返神經(jīng)的細小血管。在處理血管時避免使用電切、電凝,如需電凝止血,最好使用雙極電凝,避免熱傳導(dǎo)。避免使用吸引器引起神經(jīng)水腫等鈍性損傷。手術(shù)顯微鏡為外科操作提供了良好的放大作用,2.0~2.5倍的放大作用便于觀察和分辨細小的血管和神經(jīng)分支,鏡下解剖層次清楚,手術(shù)操作精細、準確,能最大限度地精確止血和保護喉返神經(jīng)及其分支。對于甲狀腺再次手術(shù)病人尤其適合。2.1.2喉返神經(jīng)監(jiān)測以往認為肉眼識別是喉返神經(jīng)保護的“金標準”,但臨床工作中常遇到神經(jīng)解剖連續(xù)性存在,術(shù)后仍然出現(xiàn)聲帶麻痹和聲音改變。應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)解剖連續(xù)性完整的神經(jīng),仍可能出現(xiàn)電傳導(dǎo)功能異常,可能是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的原因。神經(jīng)監(jiān)測原理是根據(jù)術(shù)中電流刺激使運動神經(jīng)發(fā)生神經(jīng)肌電反應(yīng),接收電極將神經(jīng)支配肌肉釋放的肌電信號形成肌電圖波形及提示音,以輔助外科醫(yī)生了解術(shù)中有無喉神經(jīng)損傷,觀察神經(jīng)的連續(xù)性和電生理傳導(dǎo)功能。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的核心步驟是“喉返神經(jīng)監(jiān)測四步法”,即:(1)識別喉返神經(jīng)前,于甲狀腺下極水平探測同側(cè)迷走神經(jīng)肌電信號(V1信號),既可排查監(jiān)測系統(tǒng)是否運行良好,又能輔助預(yù)警非返性喉返神經(jīng);(2)于氣管食管溝內(nèi)定位喉返神經(jīng)走行區(qū),顯露喉返神經(jīng)并進行探測(R1信號);(3)全程顯露喉返神經(jīng)后探測顯露神經(jīng)最近端(R2信號);(4)術(shù)野止血后,關(guān)閉切口前,或操作對側(cè)腺葉前,再次探測迷走神經(jīng)信號(V2信號)。喉返神經(jīng)作為迷走神經(jīng)下游神經(jīng),通過對比迷走神經(jīng)肌電信號能夠更加全面反應(yīng)術(shù)中喉返神經(jīng)功能變化。通過四步法獲得的數(shù)據(jù),對比V2與V1,R2與R1信號,如信號無明顯減弱,提示喉返神經(jīng)功能完整;如R2及V2信號丟失,排除監(jiān)測故障、氣管導(dǎo)管電極與聲帶接觸及肌松狀態(tài)影響,則提示喉返神經(jīng)損傷。應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測比未應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測識別多發(fā)現(xiàn)11.2%的神經(jīng)分支(P<0.01),比應(yīng)用手術(shù)放大鏡識別準確性提高約10%,顯著降低暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率(2.0%vs.4.9%,P=0.01)。同時術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測下,我們發(fā)現(xiàn)了很多以往不被重視的操作,均可引起肌電信號的明顯減弱,如結(jié)扎、鉗夾、牽拉、壓迫、電灼傷、缺血及吸引等,這些操作如果不夠精細也可引起肉眼難以判定的神經(jīng)功能改變,甚至導(dǎo)致暫時性喉返神經(jīng)功能損傷。因此應(yīng)用術(shù)中監(jiān)測及時分析損傷機制,解除損傷原因(離斷結(jié)締組織束帶、盡早解除錯誤的鉗夾或縫扎),利于神經(jīng)功能恢復(fù)。2.2上神經(jīng)保護要點2.2.1喉上神經(jīng)外側(cè)支的定位喉返神經(jīng)損傷引起了所有甲狀腺外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注,但喉上神經(jīng)保護常不為外科醫(yī)生重視。喉上神經(jīng)分為內(nèi)、外兩支,內(nèi)支是感覺纖維,入喉后主管喉內(nèi)黏膜的感覺;外支是運動纖維、細小,直徑約0.8mm,沿甲狀腺上動脈附近下行,在胸骨甲狀肌的止點深面斜行,穿行咽下縮肌的部分纖維,支配環(huán)甲肌的運動。喉上神經(jīng)外側(cè)支常走行于以胸骨甲狀肌為上邊,咽下縮肌及環(huán)甲肌為側(cè)邊,甲狀腺上極為下邊構(gòu)成的“胸骨甲狀肌與喉部三角”內(nèi)。向外牽拉胸骨舌骨肌,在靠近甲狀軟骨處離斷胸骨甲狀肌,充分暴露甲狀腺上極血管,使顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支更加容易。在甲狀腺上動脈和甲狀腺上靜脈前支的內(nèi)側(cè)或背側(cè),可以見喉上神經(jīng)喉外支向內(nèi)側(cè)的喉體走行,一般距離甲狀腺上極3~15mm,也有緊貼甲狀腺上極或低于上極水平的。在部分病人,該神經(jīng)可能向內(nèi)走行的位置較高而不得見。以蚊式鉗向上分離神經(jīng),定位喉上神經(jīng)外側(cè)支或確定其位于肌肉深層,再緊貼甲狀腺上極骨骼化游離,即可切斷甲狀腺上極血管。注意避免過度牽拉及能量器械造成的熱損傷。2.2.2喉上神經(jīng)外側(cè)支的探測術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測時,應(yīng)用探針直接探測喉上神經(jīng)外側(cè)支或緊鄰區(qū)域,會引起環(huán)甲肌震顫。探測前應(yīng)用2mA刺激電流直接探測環(huán)甲肌以區(qū)別探及神經(jīng)時肌肉的反應(yīng)。再探測咽下縮肌與環(huán)甲肌連接處,可提示喉上神經(jīng)外側(cè)支距離咽下縮肌的深度,是定位喉上神經(jīng)外側(cè)支最好的標志。當游離鉗夾前,探測組織如未出現(xiàn)環(huán)甲肌收縮,可排除喉上神經(jīng)外側(cè)支存在,再進行離斷,可進一步提高安全性。值得一提的是,喉上神經(jīng)外側(cè)支支配環(huán)甲肌后,繼續(xù)走行進入喉內(nèi)腔,支配聲帶的前1/3,術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測偶爾可捕捉到微弱的肌電波形,但尚難以用于定位及神經(jīng)功能評估。3在甲狀腺手術(shù)中對喉部神經(jīng)的保護和評估3.1對喉嚨恢復(fù)神經(jīng)的保護3.1.1縫扎殘余臟器時誤縫誤扎,導(dǎo)致?lián)p傷喉返神經(jīng)關(guān)于喉返神經(jīng)的顯露,素來存在爭議。主張不顯露喉返神經(jīng)者常行甲狀腺囊內(nèi)切除術(shù),以保護喉返神經(jīng),良性疾病切除甲狀腺時盡量保留腺體背面部分的完整;在施行全甲狀腺切除時,盡量保留腺體背面的包膜。甲狀腺囊內(nèi)切除術(shù)對于良性病變尚可應(yīng)用,但縫扎殘余腺體時鉗夾止血是盲目的,誤縫誤扎也難免損傷喉返神經(jīng);對于惡性腫瘤切除不徹底,氣管食管溝內(nèi)淋巴組織不能充分清掃,易致手術(shù)切除范圍不夠,徒增二次手術(shù)的風險,不應(yīng)提倡。也有醫(yī)生提出有選擇地根據(jù)病人的病情及手術(shù)進程而決定顯露與不顯露喉返神經(jīng)。例如,行甲狀腺部分或次全切除及甲狀腺腫物單純摘除手術(shù)時,一般可不顯露喉返神經(jīng)。在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)、巨大甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫(喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率永久性為5.1%,暫時性為3.4%)、甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.0%~7.8%),甲狀腺背面生長的腫瘤或生長在甲狀腺上極緊鄰喉返神經(jīng)入喉處的腫瘤,再次、多次手術(shù),術(shù)前一側(cè)聲帶麻痹等病例,必須選擇全程顯露喉返神經(jīng)。3.1.2喉返神經(jīng)損傷的并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)中即使解剖喉返神經(jīng)仍會出現(xiàn)較高的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率,Hermann等報告局限解剖、部分解剖和全程解剖喉返神經(jīng)致神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別是0.9%、0.3%和0.1%,提出喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與術(shù)中喉返神經(jīng)解剖的范圍密切相關(guān),術(shù)中全程解剖喉返神經(jīng)有助于肉眼下保證喉返神經(jīng)的完整性,優(yōu)于較局限的喉返神經(jīng)解剖。仍有醫(yī)生堅持認為識別喉返神經(jīng)而進行解剖游離操作會增加喉返神經(jīng)損傷風險。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測證實全程顯露喉返神經(jīng),術(shù)后喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)肌電信號與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)中增加喉返神經(jīng)解剖長度并未增加喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率,也沒有降低神經(jīng)傳導(dǎo)率,所以謹慎地解剖顯露喉返神經(jīng)是安全的。3.1.3其他優(yōu)勢的方面術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測輔助肉眼識別保護法最根本的優(yōu)勢在于能獲得更多信息(包括視覺和電生理),不僅可準確、快速地識別解剖結(jié)構(gòu),還能進一步判斷神經(jīng)功能。文獻[8,13-16]等提出,術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的優(yōu)勢還包括:(1)神經(jīng)定位簡便快捷,神經(jīng)確認客觀直接,避免過度解剖游離;(2)有效評估解剖變異(喉外分支發(fā)生率為30%,非返性喉返神經(jīng)發(fā)生率為0.5%),明確解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的關(guān)系;(3)便于再次手術(shù)時,粘連瘢痕組織中喉返神經(jīng)的識別;(4)提高喉返神經(jīng)風險區(qū)(Berry韌帶等處)操作安全性,提高甲狀腺癌手術(shù)徹底性;(5)定位神經(jīng)損傷點,評估損傷機制,有助于及時解除損傷原因及實施補救措施,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度;(6)術(shù)中預(yù)測喉返神經(jīng)功能,降低雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷風險,指導(dǎo)個體化手術(shù)策略的實施。3.2常見的喉上神經(jīng)損傷風險多數(shù)外科醫(yī)生并沒有常規(guī)識別保護喉上神經(jīng),而是選擇避讓。經(jīng)驗性的認為通過被膜精細操作,緊鄰甲狀腺上極骨骼化游離及單支鉗夾切斷甲狀腺上極血管可足以保護喉上神經(jīng)免受損傷。甚至分離甲狀腺神經(jīng)血管時可選擇略低于甲狀腺上極水平,以增加安全性。然而,當甲狀腺腫物巨大,或因各種原因?qū)е录谞钕偕暇壧Ц邥r,即使精細的解剖,未識別喉上神經(jīng)難以避免損傷。同時不能盲目相信喉上神經(jīng)外側(cè)支位于咽下