直腸癌的診斷與治療課件

直腸癌的診斷與治療1直腸癌的診斷與治療1直腸是消化管位于盆腔下部的一段，全長約10-14cm。直腸在第3骶椎前方起自乙狀結(jié)腸，沿骶、尾骨前方下行，穿過盆膈移行于肛管。直腸（rectum）的定義2直腸是消化管位于盆腔下部的一段，全長約10-14cm。直腸在肛管的上界為直腸穿過盆膈的平面，下界為肛門，長約4cm肛管被肛門括約肌所包繞，平時處于收縮狀態(tài)，有控制排便的作用。肛管（analcanal）的定義3肛管的上界為直腸穿過盆膈的平面，下界為肛門，長約4cm肛管被直腸及肛管的基礎(chǔ)解剖1直腸及肛管的檢查方法2病因與病理3臨床癥狀4治療5思考6Contents目錄4直腸及肛管的基礎(chǔ)解剖1直腸及肛管的檢查方法2病因與病理3臨床直腸及肛管的基礎(chǔ)解剖1Contents目錄5直腸及肛管的基礎(chǔ)解剖1Contents目錄5直腸及肛管解剖二個彎曲直腸骶曲直腸會陰曲6直腸及肛管解剖二個彎曲6直腸及肛管解剖三個直腸橫襞中間的直腸橫襞位于腹膜反折水平，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志點7直腸及肛管解剖三個直腸橫襞7直腸及肛管解剖肛柱肛瓣肛竇肛梳齒狀線白線8直腸及肛管解剖肛柱8直腸及肛管解剖肛門外括約肌（皮下部，淺部，深部）肛門內(nèi)括約肌肛提肌直腸縱行肌9直腸及肛管解剖肛門外括約肌（皮下部，淺部，深部）9直腸及肛管解剖腸系膜下動脈（直腸上動脈）髂內(nèi)動脈（直腸中動脈，陰部內(nèi)動脈）10直腸及肛管解剖10直腸及肛管解剖齒狀線以上通過腸系膜上靜脈，脾靜脈回流至門靜脈齒狀線以下通過肛門靜脈，陰部內(nèi)靜脈，髂內(nèi)靜脈，髂總靜脈回流至腔靜脈11直腸及肛管解剖11直腸及肛管解剖齒狀線以上通過腸系膜下淋巴結(jié)，髂內(nèi)淋巴結(jié)引流齒狀線以下通過腹股溝淋巴結(jié)引流12直腸及肛管解剖12檢查方法2Contents目錄13檢查方法2Contents目錄1301大便潛血檢查02直腸指診03內(nèi)鏡：直腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡，纖維結(jié)腸鏡04檢查方法腫瘤標(biāo)記物：CEA1401大便潛血檢查02直腸指診03內(nèi)鏡：直腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡，纖01CT檢查02腔內(nèi)B超檢查03MRI檢查04PET-CT檢查：排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移05鋇灌腸檢查：主要用于檢查結(jié)腸癌06其他檢查：雙合診，膀胱鏡，淋巴結(jié)活檢影像學(xué)檢查方法1501CT檢查02腔內(nèi)B超檢查03MRI檢查04PET-CT檢病因及病理3Contents目錄16病因及病理3Contents目錄16病因不詳17病因不詳17齒狀線柱狀上皮鱗狀上皮(角化不全，無皮膚附件)移行區(qū)鱗狀上皮(角化完全，有皮膚附件)18齒狀線柱狀上皮鱗狀上皮移行區(qū)鱗狀上皮18柱狀上皮肛管/直腸腺癌（廣義直腸癌）移行區(qū)上皮一穴肛原癌肛管未角化鱗狀上皮肛管鱗癌*（廣義肛管癌）肛周皮膚角化，皮膚附件肛門周圍癌肛腺-腺管肛腺癌

解剖學(xué)區(qū)域—不同疾病放化療為主的綜合治療是首選手術(shù)為首選根治方式，可結(jié)合術(shù)前放化療放化療為主部分可首選手術(shù)19柱狀上皮肛管/直腸腺癌移行區(qū)上皮一穴肛原癌肛管未角化肛管鱗臨床癥狀4Contents目錄20臨床癥狀4Contents目錄2001直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡，肛門下墜，里急后重02腸腔狹窄：便條變細(xì)，不全腸梗阻癥狀03腫瘤破潰感染：便表面混血帶血或粘液，膿血便04侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿頻，05侵犯骶尾部：骶尾部劇烈持續(xù)性疼痛06晚期癥狀：腹水，肝大，黃疸，貧血，水腫，惡病質(zhì)。臨床癥狀2101直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡，肛門下墜，里急后重02治療5Contents目錄22治療5Contents目錄22手術(shù)（最重要）化療放療治療方法23手術(shù)化療放療治療方法23原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無法評價T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)24原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無法評價24區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評價25遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移26遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價26Dukes分期27Dukes分期272828dukes’分期主要包括

a期癌灶穿出肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。b期癌灶已穿出深肌層并侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。c期癌灶伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又分為:

c1期癌灶鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腸旁及系膜淋巴結(jié))；

c2期癌灶伴有腸系膜動脈結(jié)扎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。d期癌灶伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除術(shù)后無法治愈或無法切除者。

29dukes’分期主要包括

a期癌灶穿出肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外科治療的原則經(jīng)肛門切除經(jīng)腹切除：在TME（全直腸系膜切除術(shù)）原則下行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、低位前切除術(shù)或結(jié)腸肛管吻合轉(zhuǎn)移瘤可切除和局部治療的標(biāo)準(zhǔn)30外科治療的原則經(jīng)肛門切除30經(jīng)肛門切除的標(biāo)準(zhǔn)

侵犯腸周徑＜30％

腫瘤大?。?cm

切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）

活動，不固定

距肛緣8cm以內(nèi)

僅適用于T1腫瘤

內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定

無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤

高～中分化

治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)31經(jīng)肛門切除的標(biāo)準(zhǔn)31

全直腸系膜切除

減少環(huán)周切緣（CRM）的陽性率。

切除腫瘤下緣以下4-5cm的直腸系膜才算足夠。下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除腫瘤遠(yuǎn)端腸管1-2cm是可以接受的，但需術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性。

游離全部直腸可保證遠(yuǎn)切緣陰性并切除足夠直腸系膜32

全直腸系膜切除

32環(huán)周切緣與腫瘤密切相關(guān)，與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)CRM是腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間最近的放射狀切緣CRM陰性直腸系膜完整，CRM陽性直腸系膜不完整CRM陽性（手術(shù)質(zhì)量低下）33環(huán)周切緣與腫瘤密切相關(guān)，與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)CRM陰性直腸系膜TME手術(shù)的關(guān)鍵

：遠(yuǎn)端切除系膜長度>切除腸管長度腸管2cm，系膜5cm34TME手術(shù)的關(guān)鍵：遠(yuǎn)端切除系膜長度>切除腸管長度牽引直腸系膜邊緣腫瘤邊緣腸管35牽引直腸系膜邊緣腫瘤邊緣腸管35淋巴結(jié)清掃

盡可能把清掃范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除或活檢。

如果無臨床可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，不推薦擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)。36淋巴結(jié)清掃3601腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)）02經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)）03經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）經(jīng)典術(shù)式3701腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（miles術(shù)）02經(jīng)腹直腸癌根治38383939直腸癌的規(guī)范治療——術(shù)前評估——MRI,術(shù)前ERUS術(shù)前新輔助治療T3任何T，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方案：短療程25GY，30Gy，長療程45-50.4Gy，化療5-Fu為主40直腸癌的規(guī)范治療——術(shù)前評估——MRI,術(shù)前ERUS4001FOLFOX6：奧沙利鉑+亞葉酸鈣（CF）+氟尿嘧啶（5-FU）02XELOX方案：奧沙利鉑+Xeloda03MAYO方案：5-FU+CF化療4101FOLFOX6：奧沙利鉑+亞葉酸鈣（CF）+氟尿嘧啶（5T3N0M0無高危因素患者5FU/CF或卡培他濱輔助化療，也可以參加臨床試驗或觀察；

具有高危因素Ⅱ期患者FOLFOX、5FU/CF或卡培他濱輔助化療、參加臨床試驗或觀察；Ⅱ期患者，輔助治療絕對生存獲益不超過5%要根據(jù)患者實際情況和個人意愿酌情實施；高危因素——脈管癌栓術(shù)中穿孔分化差神經(jīng)侵犯T4淋巴結(jié)少于1242T3N0M0無高危因素患者5FU/CF或卡培他濱輔助化療，也思考？？？6Cont