中東呼吸綜合征病例診療方案2014

中東呼吸綜合征病例診療方案

（2014年版）

一、前言2012年9月首次報告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。截至2014年7月23日，全球共有21個國家累計報告中東呼吸綜合征實驗室確診病例837例，死亡291例，病死率34.8%。部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力。根據(jù)WHO通報的MERS疫情，結(jié)合文獻(xiàn)報道，對《中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）》進(jìn)行修訂。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm?；蚪M全長約30kb。目前已經(jīng)完成多株MERS-CoV的全基因組序列測定，從基因組序列分析，MERS-CoV與SARS基因組相似性為55%左右。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同，SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）,表達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性。2014年分別從沙特地區(qū)一個MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時在埃及、卡塔爾和沙特其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時間較短，其病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。三、流行病學(xué)截至到2014年7月23日，已在中東地區(qū)（9個：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（6個：法國、德國、意大利、英國、希臘和荷蘭）、非洲（3個：突尼斯、埃及和阿爾及利亞）、亞洲（2個：馬來西亞、菲律賓）與美洲（1個：美國）等21個國家報告病例。2014年4月報告病例數(shù)急劇上升，5月份以來已迅速下降。近期增加的病例主要集中在中東地區(qū)，也輸入到中東外多個國家，通過朝覲發(fā)生的病例有增加趨勢；少數(shù)輸入病例導(dǎo)致了二代病例發(fā)生，二代病例多為輕癥和無癥狀感染；醫(yī)療機構(gòu)通過人際傳播發(fā)生的感染占很大比例。綜合目前已知的流行病學(xué)資料，病例確切的感染來源不明，駱駝為可能感染來源。存在家庭聚集和醫(yī)院感染現(xiàn)象，表明已出現(xiàn)人際間傳播，但尚無社區(qū)持續(xù)人傳人證據(jù)。由于我國與中東地區(qū)存在商務(wù)、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風(fēng)險。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險較低，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。四、發(fā)病機制和病理MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結(jié)合，還可同時與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)。1.潛伏期。據(jù)WHO報道，該病的潛伏期為2-14天。2.臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒/寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛。其他癥狀包括咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛。重癥患者往往開始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀，但是在一周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減少。根據(jù)WHO公布的病例信息，28.6%的