醫(yī)院收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)案例分析

醫(yī)保飛檢醫(yī)院收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)案例分析近兩年，打擊欺詐騙保、醫(yī)保飛檢、循環(huán)檢查等系列行動(dòng)“輪番”開展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何適應(yīng)新時(shí)代新環(huán)境，自查自糾自我調(diào)整？作者通過(guò)醫(yī)保基金飛檢工作為大家整理了部分醫(yī)?；疬`規(guī)案例，供各醫(yī)保部門和醫(yī)院管理部門結(jié)合本地醫(yī)保管理規(guī)范作為參考。一、不合理收費(fèi)（一）主要表現(xiàn)為：超過(guò)規(guī)定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，且超過(guò)部分納入醫(yī)保結(jié)算，將診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程分解成多個(gè)環(huán)節(jié)逐個(gè)收費(fèi)，或?qū)⒃\療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中包含的內(nèi)容單獨(dú)計(jì)費(fèi)。不合理收費(fèi)也可稱為超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。（二）實(shí)際案例：.未執(zhí)行運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練分別與偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng)的要求。違規(guī)點(diǎn)及原因：運(yùn)動(dòng)療法、偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練每日費(fèi)用上傳結(jié)算全部收取。未按照《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號(hào)）中限定支付范圍的頻次收費(fèi)。.收取床位費(fèi)、住院診察費(fèi)超過(guò)實(shí)際住院天數(shù)。違規(guī)點(diǎn)及原因：現(xiàn)階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)分依賴、信任HIS系統(tǒng)，大部分設(shè)置自動(dòng)計(jì)費(fèi)功能，建議可對(duì)HIS做傳輸前規(guī)則設(shè)置，比如床位費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用，設(shè)置住院總天數(shù)+1的效驗(yàn)功能，該項(xiàng)目出現(xiàn)+1以上的數(shù)量，提示報(bào)錯(cuò)，轉(zhuǎn)為人工審核。.收取重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)用或特級(jí)護(hù)理費(fèi)用的同時(shí)，重復(fù)收取氣管切開護(hù)理、氣管插管護(hù)理及一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用或取I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)護(hù)理費(fèi)用。違規(guī)點(diǎn)及原因：重癥監(jiān)護(hù)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵為含24小時(shí)室內(nèi)有專業(yè)護(hù)士監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)護(hù)生命體征；隨時(shí)記錄病情，作好重癥監(jiān)護(hù)記錄及各種管道與一般性生活護(hù)理。包含氣管切開護(hù)理、氣管插管護(hù)理和一般專項(xiàng)護(hù)理等費(fèi)用。醫(yī)保檢查時(shí)，會(huì)按照收費(fèi)數(shù)量轉(zhuǎn)換，按照總住院天數(shù)來(lái)篩選進(jìn)而發(fā)現(xiàn)閾值較高。出現(xiàn)該問題多為記賬時(shí)HIS設(shè)置組套收費(fèi)或科室未經(jīng)過(guò)院方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格部門審核收費(fèi)自行上傳計(jì)費(fèi)。.行同側(cè)乳腺癌根治術(shù)時(shí)，重復(fù)收取乳腺腫物切除、象限切除術(shù)費(fèi)用。違規(guī)點(diǎn)及原因：乳腺癌根治術(shù)是常見的治療乳腺癌的手術(shù)方式之一，乳腺癌根治術(shù)需要切除乳房部分皮膚，以及乳腺腺體全部和胸大、小肌，并進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)價(jià)格制定時(shí)，已經(jīng)考慮到操作路徑，給予相應(yīng)的價(jià)格。所以，除醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有除外標(biāo)注，不可再行收取。二、串換收費(fèi)（一）主要表現(xiàn)為：不執(zhí)行原藥品，診療項(xiàng)目，醫(yī)用耗材，器械或服務(wù)設(shè)施的支付名稱及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，或無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，但將其串換為醫(yī)保目錄內(nèi)名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；將醫(yī)保目錄外或醫(yī)保丙類的項(xiàng)目，串換為醫(yī)保甲類，乙類項(xiàng)目結(jié)算，或套用高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；部分手術(shù)，檢查、新設(shè)備項(xiàng)目未獲得有關(guān)部門審批且無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但套用醫(yī)保診療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。（二）實(shí)際案例：.疼痛科神經(jīng)阻滯治療套神經(jīng)阻滯麻醉收費(fèi)。違規(guī)點(diǎn)及原因：神經(jīng)阻滯治療和神經(jīng)阻滯麻醉，看似名稱相似，實(shí)施路徑也有相似，但按照《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》收費(fèi)項(xiàng)目名稱來(lái)區(qū)分的話，神經(jīng)阻滯治療為神經(jīng)系統(tǒng)的臨床治療，而神經(jīng)阻滯麻醉則在手術(shù)治療的麻醉中。按部分地市價(jià)格來(lái)區(qū)分，神經(jīng)阻滯治療為55元，神經(jīng)阻滯麻醉為280元。按照收費(fèi)科室來(lái)區(qū)分，神經(jīng)阻滯治療為臨床科室收取，神經(jīng)阻滯麻醉則需要麻醉科來(lái)收取。.小針刀治療按穴位數(shù)量收費(fèi)。違規(guī)點(diǎn)及原因：中醫(yī)醫(yī)囑下達(dá)或者治療時(shí)，講究按穴位，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格計(jì)價(jià)單位為每部位，很多醫(yī)師都會(huì)將穴位認(rèn)為部位，按照穴位數(shù)量收取，造成收費(fèi)數(shù)量變高。.將檢驗(yàn)項(xiàng)目中非干化學(xué)法串換為干化學(xué)法收費(fèi)。違規(guī)點(diǎn)及原因：檢驗(yàn)項(xiàng)目干化學(xué)法收費(fèi)較多，引起數(shù)據(jù)預(yù)警，實(shí)地檢查檢驗(yàn)科室時(shí)，并無(wú)或庫(kù)存使用量較少的干化學(xué)法檢驗(yàn)試劑，多為酶化學(xué)法檢測(cè)，但收取的費(fèi)用為干化學(xué)法。如：血清總蛋白測(cè)定（干化學(xué)法）、血清低密度脂蛋白膽固醇測(cè)定（干化學(xué)法）、涉及數(shù)量血清高密度脂蛋白膽固醇測(cè)定（干化學(xué)法）、血清肌酸激酶測(cè)定（干化學(xué)法）、血清甘油三酯測(cè)定（干化學(xué)法）等。三、不實(shí)收費(fèi)（一）主要表現(xiàn)為：納入醫(yī)保結(jié)算的收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際內(nèi)容或相關(guān)操作不符。（二）實(shí)際案例：.未進(jìn)行康復(fù)項(xiàng)目收取“日常生活能力評(píng)定”費(fèi)用。違規(guī)點(diǎn)及原因：縱觀整個(gè)“全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）”中“日常生活能力評(píng)定”只有在“FA（十七）精神心理”中有出現(xiàn)，地方上醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也把“日常生活能力評(píng)定”歸到康復(fù)類章節(jié)下。出現(xiàn)該問題是護(hù)理部門或科室把用來(lái)評(píng)定護(hù)理分級(jí)的“日常生活能力評(píng)定barthel指數(shù)評(píng)估量表”非收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，造成違規(guī)費(fèi)用。.收取“層流潔凈病房床位費(fèi)”未見相應(yīng)資質(zhì)。違規(guī)點(diǎn)及原因：“層流潔凈病房床位費(fèi)”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵為：指達(dá)到規(guī)定潔凈級(jí)別、有層流裝置,風(fēng)淋通道的層流潔凈間；采用全封閉管理，有嚴(yán)格消毒隔離措施及對(duì)外通話系統(tǒng)，有的地區(qū)收費(fèi)項(xiàng)目還分百、千、萬(wàn)級(jí)。檢查時(shí)，一般查看使用該收費(fèi)的科室是否符合使用層流潔凈病房、建設(shè)時(shí)施工方資質(zhì)及檢測(cè)報(bào)告。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)先用后測(cè)或長(zhǎng)期未復(fù)檢，會(huì)導(dǎo)致無(wú)相應(yīng)資質(zhì)而違規(guī)收費(fèi)。.無(wú)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，收取“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)”費(fèi)用。違規(guī)點(diǎn)及原因：多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將床旁監(jiān)護(hù)儀中的心電監(jiān)測(cè)中的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)操作收取“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)”費(fèi)用，而“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵為：氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)測(cè)量血壓，指導(dǎo)患者記錄當(dāng)天的日?；顒?dòng)，取下記錄儀輸入電腦，經(jīng)相關(guān)軟件編輯，并按設(shè)定間期記錄20小時(shí)以上血壓，打印報(bào)告。兩個(gè)使用設(shè)備不同，價(jià)格不同。醫(yī)保檢查中，多數(shù)會(huì)盤查固定資產(chǎn)記錄，以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀數(shù)量來(lái)匹配收取“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)”的數(shù)量進(jìn)而發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題。四、超醫(yī)保支付政策范圍（一）主要表現(xiàn)為：臨床藥品，診療項(xiàng)目與服務(wù)設(shè)施使用，超過(guò)醫(yī)保目錄限制支付范圍并納入醫(yī)保結(jié)算。（二）實(shí)際案例：將與醫(yī)保目錄支付適應(yīng)癥不相符的藥品費(fèi)用納入結(jié)算。違規(guī)點(diǎn)及原因：以往檢查過(guò)程中，與臨床醫(yī)師交談發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)該問題的理由多為記不住適應(yīng)癥，也有是國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐文獻(xiàn)中有該藥對(duì)這個(gè)病有效果，采納使用等。對(duì)該問題經(jīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)探討調(diào)研，提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造HIS系統(tǒng)增加開藥提醒功能，形成限制性或診療規(guī)范有要求藥品在填寫處方時(shí)自動(dòng)給醫(yī)師跳出窗口提示。在近期醫(yī)保信息編碼貫標(biāo)中，結(jié)合“一碼雙比例”功能，對(duì)有限制藥品進(jìn)行醫(yī)保比例選擇實(shí)現(xiàn)提醒，將選擇比例設(shè)置在醫(yī)師開具處方時(shí)自動(dòng)提示、記錄、保存、上傳，可報(bào)銷的、符合適應(yīng)癥的藥品選擇使用正常自負(fù)比例，不符合適應(yīng)癥的選擇100%自付比例。運(yùn)行后，經(jīng)過(guò)實(shí)地調(diào)研，醫(yī)院醫(yī)保辦人員、醫(yī)師對(duì)該功能十分認(rèn)同、評(píng)價(jià)很高，有效解決了醫(yī)院監(jiān)管稽查中超適應(yīng)癥違規(guī)使用、醫(yī)保辦人員出院?jiǎn)螕?jù)審核、醫(yī)師對(duì)適應(yīng)癥的不熟悉等問題。五、無(wú)資質(zhì)、資質(zhì)不符收取費(fèi)用（一）主要表現(xiàn)為：違反衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督等部門相關(guān)法規(guī)，無(wú)相關(guān)資質(zhì)或資質(zhì)不符，且費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。（二）實(shí)際案例：.大型醫(yī)用設(shè)備資質(zhì)不全，在未取得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》的情況下已購(gòu)置并開展相關(guān)診療活動(dòng)。違規(guī)點(diǎn)及原因：檢查過(guò)程中查看資質(zhì)材料必看《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，收費(fèi)日期大于證件發(fā)證日期或無(wú)設(shè)備證件。該類問題為常發(fā)事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往先上車后補(bǔ)票，將申請(qǐng)報(bào)告報(bào)送衛(wèi)健部門后，便開始采購(gòu)設(shè)備、安裝使用，甚至有的采用融資租賃分成形式，導(dǎo)致證件時(shí)間滯后甚至“無(wú)證上崗”。.血液透析機(jī)核定數(shù)量與實(shí)際使用數(shù)量不符或未取得許可開展血液透析業(yè)務(wù)。違規(guī)點(diǎn)及原因：根據(jù)血透科室日總?cè)舜瓮茢喑鲈O(shè)備數(shù)量，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)副本登記數(shù)量不符或副本未登記血透業(yè)務(wù)，往往結(jié)算數(shù)據(jù)大于應(yīng)傳數(shù)據(jù)。有的透析設(shè)備為贈(zèng)送或租賃，或透析業(yè)務(wù)先建后批，未進(jìn)行備案，造成超出部分設(shè)備產(chǎn)生的費(fèi)用被扣減。.影像、檢驗(yàn)檢查報(bào)告無(wú)相關(guān)資質(zhì)醫(yī)師簽字。違規(guī)點(diǎn)及原因：病歷中影像、檢驗(yàn)檢查報(bào)告無(wú)醫(yī)師簽字或醫(yī)師資質(zhì)不符，多發(fā)生基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，列如放射科無(wú)放射、技師、醫(yī)師資格，有技術(shù)但無(wú)證，甚至?xí)霈F(xiàn)多名患者心電圖、超聲、CT的診斷報(bào)告、圖像一致的問題。六、虛假結(jié)算（一）主要表現(xiàn)為：偽造，變?cè)灬t(yī)療文書，財(cái)務(wù)票據(jù)憑證或結(jié)算數(shù)據(jù)等行為；編造醫(yī)療文書，虛構(gòu)醫(yī)療行為，篡改診斷騙取醫(yī)?；稹＃ǘ?shí)際案例：.耗材出庫(kù)金額、數(shù)量小于上傳醫(yī)保金額、數(shù)量。違規(guī)點(diǎn)及原因：檢查過(guò)程中抽取部分耗材檢查發(fā)現(xiàn)出庫(kù)金額、數(shù)量。容易出現(xiàn)該問題的多為注射器，與醫(yī)護(hù)人員溝通發(fā)現(xiàn)，配藥操作時(shí)，相同藥品配藥時(shí)注射器只用一個(gè)，而計(jì)費(fèi)時(shí)，每個(gè)患者都收一個(gè)，日積月累，數(shù)量差距拉大，出現(xiàn)出庫(kù)小于上傳現(xiàn)象。.本院職工無(wú)入院指征、一年內(nèi)多次住院，且職工考勤為正常上班。違規(guī)點(diǎn)及原因：這類問題一般飛檢時(shí)屬于重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員名單提取與數(shù)據(jù)匹配，與考勤、考核或工資發(fā)放情況進(jìn)行核實(shí)