福安市城南街道7·5意外事件

福安市城南街道“7·5”意外事件調(diào)查報告福安市城南街道“7·5”意外事件調(diào)查組2023年8月2日目錄TOC\o"1-3"\h\u13904開篇 122263一、事件性質(zhì)認定 120109二、事件基本情況 年7月5日00時51分許，位于福安市城南街道轄區(qū)發(fā)生一起意外事件，造成8人電弧灼傷,截至2023年7月31日，共支付受傷人員治療費用47.5萬元。2023年7月6日，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事件報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)福安市人民政府批準，成立了福安市城南街道“7·5”意外事件調(diào)查組（以下簡稱事件調(diào)查組），事件調(diào)查組由市委常委、市政府常務(wù)副市長黃凌任組長，市應急局局長阮少云任常務(wù)副組長，市應急局方艷、市工信局雷振春任副組長，市總工會、公安局、應急局、人社局、工信局等單位相關(guān)人員為成員。同時，邀請市監(jiān)察委員會、市人民檢察院派員參加，邀請電力行業(yè)專家適時參與技術(shù)分析，城南街道辦事處、市政府有關(guān)部門配合調(diào)查組開展事件調(diào)查工作。事件調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、詢問證人、模擬試驗等，查明了事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事件性質(zhì)，提出了事件防范和整改措施的建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：事件性質(zhì)認定經(jīng)調(diào)查認定，福安市城南街道“7·5”意外事件是一起福安市供電公司搶修人員在更換0.4KV低壓分支開關(guān)時，拆下舊開關(guān)后，安裝新開關(guān)過程中，不排除金屬制品接觸到4102開關(guān)上的分支母排上造成短路，形成電弧進而產(chǎn)生高溫氣浪將人灼傷的意外事件。事件基本情況（一）事件單位基本情況國網(wǎng)福建省電力有限公司福安市供電公司（以下簡稱福安市供電公司），成立于2004年7月(備注：2017年12月20日更名為國網(wǎng)福建省電力有限公司福安市供電公司)，公司類型：一人有限責任公司分公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91350981MA31DKLC09，負責人：傅維元。經(jīng)營范圍：福建省行政區(qū)域電力電量躉售、直供；電力設(shè)施修、試；電網(wǎng)規(guī)劃、投資、建設(shè)管理、經(jīng)營管理及運行維護；電力生產(chǎn)，電網(wǎng)調(diào)度與管理；電能交易服務(wù)；電力科學研究；電力技術(shù)開發(fā)、服務(wù)、信息咨詢；電力行業(yè)職業(yè)技能鑒定；電能、電力計量檢定、校準和檢測（不含修理）；工業(yè)生產(chǎn)資料銷售（不含九座以下乘用車）；電能計量和電量采集裝置建設(shè)、運行技術(shù)監(jiān)督管理及技術(shù)咨詢與服務(wù)；電力工程設(shè)計，電力工程造價咨詢，電力工程設(shè)計標準及建設(shè)定額研究、客戶服務(wù)，電動汽車充（換）電設(shè)施建設(shè)運營；電力科技、環(huán)?？萍?、節(jié)能科技、能源科技領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；從事合同能源管理服務(wù)、工業(yè)節(jié)能服務(wù)、電力節(jié)能服務(wù)等綜合能源服務(wù)；電力信息通信的建設(shè)、運行、維護。福安市供電公司現(xiàn)有員工479人，目前公司內(nèi)設(shè)8個職能部門、4個業(yè)務(wù)支撐和實施機構(gòu)、12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)供電所。職能部門設(shè)置8個。分別是辦公室（黨委辦公室）、發(fā)展建設(shè)部、財務(wù)資產(chǎn)部、黨委組織部（人力資源部）、黨委黨建部、紀委辦公室、安全監(jiān)察部、電力調(diào)度控制中心（供電服務(wù)指揮中心）。業(yè)務(wù)支撐和實施機構(gòu)4個，分別是運維檢修部、營銷部、物資供應分中心、城區(qū)供電服務(wù)中心，12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)供電所。（二）10kV天馬線寶立#2公變及其四路分支基本情況寶立#2公變由110千伏城南變10kV天馬線供電，位于福安市官村社區(qū)寶立北地塊398號附近，占地面積9平方米，主要擔負著寶立片區(qū)居民生活用電。寶立#2公變，產(chǎn)品型號：S9-M.R，執(zhí)行國標GB1094，變壓器生產(chǎn)廠家：寧波奧克斯高科技有限公司，出廠日期2003年5月，容量800kVA，投產(chǎn)時間：2020年8月（利舊）。寶立#2公變低壓總開及其四路分支開關(guān)，總開生產(chǎn)廠家：上海電氣股份有限公司人民電器廠，產(chǎn)品型號：DW15，執(zhí)行國標GB14048.2。4101、4104分支開關(guān)生產(chǎn)廠家：浙江海川電器股份有限公司，產(chǎn)品型號：SCM1-630m/3340。4012、4103分支開關(guān)生產(chǎn)廠家：浙江正泰電器股份有限公司，產(chǎn)品型號：NXM-400S/3300，執(zhí)行國標GB14048.2。（三）事件發(fā)生經(jīng)過2023年7月4日23點20分，福安市供電公司城區(qū)供電服務(wù)中心搶修班接到供指中心故障報修電話，搶修班值班人員陳向鋒帶隊，兩名駐所人員王應坤、陳宜端配合，辦理現(xiàn)場工作任務(wù)派工單手續(xù)后，前往10kV天馬線寶立#2公變進行搶修，搶修工作由城供中心副主任呂青林現(xiàn)場到崗到位全過程監(jiān)督。2023年7月4日23時50分，城供中心工作負責人陳向鋒、工作班成員王應坤、陳宜端到達現(xiàn)場后，對跳閘4102開關(guān)進行勘查，初步判斷該開關(guān)（編號4102）內(nèi)部接觸不良，工作負責人現(xiàn)場決定更換開關(guān)并匯報搶修班長鄭強，并安排送備品開關(guān)至現(xiàn)場?，F(xiàn)場工作負責人制定帶電更換開關(guān)方案，并履行現(xiàn)場任務(wù)派工單（現(xiàn)場任務(wù)派工單因放于工作負責人陳向鋒上衣已被燒毀，在后續(xù)調(diào)查組調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)陳向鋒衣服中有派工單殘片，核實派工單編號為：2307000，查驗搶修車上工作票本，發(fā)現(xiàn)未填寫派工單2307001有明顯開票底?。?月5日0時左右搶修備品（開關(guān)）送達現(xiàn)場，工作負責人陳向鋒向工作班成員王應坤、陳宜端安全交底后，設(shè)置好圍欄標示牌，按照帶電作業(yè)要求，佩戴護目鏡并通過絕緣遮蔽的方式拆除4102開關(guān)作業(yè)。7月5日0時51分，發(fā)生相線短路，形成電弧進而產(chǎn)生高溫氣浪將人灼傷。（四）事件現(xiàn)場基本情況事件發(fā)生地位于福安市官村社區(qū)寶立北地塊398號附近的福安市供電公司10kV天馬線寶立#2公變（圖1），該公變?yōu)橄涫揭惑w化變壓器，由油浸式變壓器室、高壓室、低壓配電室組成，事件點為變壓器的低壓配電室出線開關(guān)（編號4102）處。四周安裝有直徑為6.9米的不銹鋼圍欄，且變壓器低壓配電室側(cè)距離圍欄1.7米，滿足檢修通道空間要求。不銹鋼圍欄外設(shè)置有檢修安全圍欄，現(xiàn)場留有絕緣遮蔽，手套、安全帽、護目鏡等安全防護用品和檢修工具等。詳見圖1－圖3。圖1：10kV天馬線寶立#2公變?nèi)皥D2：10kV天馬線寶立#2公變低壓配電室出線開關(guān)圖3：10kV天馬線寶立#2公變低壓配電室全景（五）受傷人員情況本起事件共造成陳向鋒等8人不同程度的電弧灼傷，具體情況如下：1.陳向鋒，身份證號碼：35XXXXXXXXXXXXX058，福安市供電公司城供中心配電搶修班員工，目前在福州協(xié)和醫(yī)院治療，生命體征平穩(wěn)。2.王應坤，身份證號碼：35XXXXXXXXXXXXX33X，福安市供電公司昌達福安分公司勞務(wù)派遣人員，目前在福州協(xié)和醫(yī)院治療，生命體征平穩(wěn)。3.陳宜端，身份證號碼：35XXXXXXXXXXXXX517，昌達福安分公司外協(xié)施工人員，目前在福州協(xié)和醫(yī)院治療，生命體征平穩(wěn)。4.呂青林，身份證：34XXXXXXXXXXXXX313，福安市供電公司員工，經(jīng)閩東醫(yī)院診斷無礙，7月5日上午出院。5.胡小鋒，身份證號：35XXXXXXXXXXXXX511，圍觀群眾，傷勢較輕，目前在福安閩東醫(yī)院診療。6.陳云生，身份證號：35XXXXXXXXXXXXX91X，圍觀群眾，傷勢較輕，在目前在福安閩東醫(yī)院診療。7.鐘健宇，身份證號：35XXXXXXXXXXXXX011，圍觀群眾，傷勢較輕，目前在福安閩東醫(yī)院診療。8.鄭術(shù)華，現(xiàn)場圍觀群眾，傷勢輕微，現(xiàn)場自行離開未辦理入院。三、事件應急處置和評估情況（一）事件應急處置情況事件發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120并進行緊急搶救，7月5日01:20全部傷員送至福安市轄區(qū)閩東醫(yī)院急診科，其中2人傷勢較重轉(zhuǎn)運福州協(xié)和醫(yī)院治療（后有1人根據(jù)家屬要求轉(zhuǎn)運福州協(xié)和醫(yī)院治療，共3人轉(zhuǎn)運福州協(xié)和醫(yī)院），4人傷勢較輕在閩東醫(yī)院診療（呂青林已于7月5日10時25分出院），1人傷勢輕微現(xiàn)場自行離開，未辦理入院。（二）政府和相關(guān)部門接報及應急響應情況接到報告后，福安市委、市政府高度重視，作出批示，妥善做好善后處置，盡快查明事件原因。市應急管理局接報后立即組織人員趕赴現(xiàn)場，會同市公安局、城南街道、市供電公司等單位的工作人員開展應急處置和事件調(diào)查工作。（三）事件善后情況事件發(fā)生后，福安市供電公司立即成立應急處置領(lǐng)導小組，全程負責受傷人員的救治、理賠和家屬安撫等善后相關(guān)工作，截至目前，傷者家屬情緒穩(wěn)定，暫未提出賠償要求。市供電公司共支付治療費用47.5萬元。（四）應急評估和輿情管控情況本起事件應急響應及時，現(xiàn)場處置得當，信息報送及時，處置過程未發(fā)生次生衍生事件，無處置人員傷亡，事件應急處置較好。截至目前，未在公開網(wǎng)絡(luò)上發(fā)現(xiàn)該輿情傳播。四、事件原因分析通過現(xiàn)場勘察、詢問證人、模擬試驗和電弧產(chǎn)生的理論等分析認為此次事件發(fā)生的直接原因是：搶修人員在更換0.4KV低壓分支開關(guān)（編號4102）時，拆下舊開關(guān)后，安裝新開關(guān)過程中，開關(guān)上的分支母排短路，形成電弧進而產(chǎn)生高溫氣浪將人灼傷，是造成此次事件發(fā)生的直接原因。直接原因分析福安市供電公司搶修人員陳向鋒、王應坤、陳宜端等3人和部門管理人員呂青林到城南官村10kV天馬線寶立#2公變進行搶修，整個作業(yè)按照公司搶修作業(yè)要求辦理作業(yè)票（現(xiàn)場任務(wù)派工單），現(xiàn)場落實了安全防護措施，佩戴了個體防護用品，拆除和安裝開關(guān)作業(yè)流程符合規(guī)范要求，檢修工具合格，事后，對當時檢修作業(yè)進行模擬試驗，不排除因老舊美式箱變分支母排的絕緣遮蔽不夠嚴密，搶修人員作業(yè)過程受圍觀群眾干擾，在更換4102開關(guān)過程中精神緊張，加上天氣炎熱，在安裝新開關(guān)過程中，螺栓墊片從分支母排上方不慎滑落，掉到4102開關(guān)上的分支母排B、C相線上造成短路，進而發(fā)展為4102開關(guān)ABC相線短路，產(chǎn)生約25.10kA的短路電流，瞬間形成電弧，短時間空氣急劇膨脹，因開關(guān)柜三側(cè)均為封閉空間，產(chǎn)生的氣浪朝檢修側(cè)集聚噴出，造成人員灼傷。福安市供電公司安全管理情況福安市供電公司認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；建立健全并落實全員安全生產(chǎn)責任制；完善安全管理機構(gòu)和配備專職安全管理人員；建立健全并落實企業(yè)全過程安全生產(chǎn)管理制度；建立健全安全風險預警管控和隱患排查治理工作機制，針對風險等級定期開展隱患排查治理工作；按照規(guī)定提取和使用安全生產(chǎn)費用；將安全生產(chǎn)相關(guān)費用納入年度預算管理并規(guī)范使用；制定安全教育培訓計劃，并按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓工作；及時開展應急預案的修訂及演練工作。對于搶修作業(yè)制訂了管理制度和崗位安全操作規(guī)程及操作流程?，F(xiàn)場作業(yè)人員持證情況現(xiàn)場檢修作業(yè)人員的持證情況如下：1.陳向鋒具備高處作業(yè)證、低壓電工作業(yè)證，編號T35XXXXXXXXXXXXX058，均在有效期內(nèi)（有效期為2024年08月04日前）。2.王應坤具備高處作業(yè)證、高壓電工作業(yè)證，編號T352XXXXXXXXXXXXX33X，均在有效期內(nèi)（有效期為2023年08月13日前）。3.陳宜端具備高處作業(yè)證、高壓電工作業(yè)證，編號T35XXXXXXXXXXXXX517，均在有效期內(nèi)（有效期為2025年10月16日前）。（四）其他可能因素排除通過事件現(xiàn)場勘查、模擬試驗、詢問和事件現(xiàn)場視頻結(jié)合作業(yè)票等綜合分析，排除人為故意破壞、違章作業(yè)、突發(fā)災害因素等影響。五、事件防范和整改措施福安市供電公司要深刻汲取該事件教訓，舉一反三，組織相關(guān)業(yè)務(wù)部門、技術(shù)人員開展對該事件的深入調(diào)查工作，采取有效措施防范類似事件發(fā)生，并采取如下整改措施。1.開展低壓母排隱患排查，優(yōu)化低壓搶修作業(yè)方式。開展老舊箱變母排絕緣隱患排查，納入紅線設(shè)備管理，設(shè)置警示標識。針對老舊箱變在檢修、搶修等施工作業(yè)時優(yōu)先采用更加安全可靠的停電作業(yè)方式。2.消除施工（搶修）