心梗新進(jìn)展內(nèi)科年會(huì)

2008ESC心肌梗死

指南解讀南華大學(xué)附一醫(yī)院心內(nèi)科譚小進(jìn)

全球心肌梗死的統(tǒng)一定義急性心肌梗死陳舊性心肌梗死分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死的定義標(biāo)準(zhǔn)（一）（1）檢測(cè)到心肌壞死的生化標(biāo)志物（最好是cTn）升高超過參考值上限（URL）99百分位值(四代cTnT0.03超敏cTnT13.33）cTnT(0.02-0.13μg/L)cTnI(0.2-1.5μg/L)并有動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)伴有以下一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：缺血性癥狀、ECG提示新發(fā)的缺血性改變（新發(fā)的ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯[LBBB]）、心電圖提示病理性Q波形成或影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失；(1型，2型心梗）（2）突發(fā)的心源性死亡（包括心臟停搏），通常伴有心肌缺血的癥狀、新發(fā)ECG缺血性改變或LBBB和（或）經(jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影（或尸檢）證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或發(fā)現(xiàn)心肌酶學(xué)標(biāo)志物升高之前；（3型心梗）急性心肌梗死的定義標(biāo)準(zhǔn)（二）（3）基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，如果心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死；如果心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍，則定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死；（4型心梗）（4）基線cTn水平正常者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后，如果心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死；如果心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時(shí)伴有以下任何一項(xiàng)：新發(fā)的病理性Q波、新發(fā)的LBBB、冠脈造影證實(shí)自身冠脈閉塞、新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)，則定義為與CABG相關(guān)的心肌梗死；（5型心梗）（5）病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。陳舊性心肌梗死的定義標(biāo)準(zhǔn)（1）出現(xiàn)的病理性Q波，伴或不伴癥狀；（2）影像學(xué)證據(jù)提示心肌變薄或瘢痕化，失去收縮力或無存活性；（3）病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或正在愈合的心肌梗死。

心肌梗死分型1型：自發(fā)性心肌梗死，由于原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂等引起的心肌缺血；2型：心肌梗死繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導(dǎo)致的心肌缺血，如冠狀動(dòng)脈痙攣、貧血、冠狀動(dòng)脈栓塞、心律失?；虻脱獕旱?；3型：心源性猝死，有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的LBBB，但未及采集血樣之前就死亡；4型：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的PCI相關(guān)的心肌梗死；5型：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的CABG相關(guān)的心肌梗死。

其中，1型為經(jīng)典的心肌梗死；2型在診斷時(shí)需要結(jié)合患者的具體情況，治療主要針對(duì)原發(fā)疾病，而不是盲目地進(jìn)行介入治療；3型的危害最大，死亡率高，需要加強(qiáng)全民教育，特別是對(duì)高?；颊咭訌?qiáng)一級(jí)和二級(jí)預(yù)防；4型和5型實(shí)際上都是手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，但在實(shí)際工作中無法完全避免。

MI新的分型顯示：因不同病因和診斷技術(shù)（心電圖，心肌標(biāo)志物，影像等）而診斷的MI。再次MI(cTn原診斷值基礎(chǔ)上再升高20%）。MI新定義中還包括了血管重建性MI（CABG或PCI）。此外，新的MI定義也明確規(guī)定，確診PCI相關(guān)的MI心肌標(biāo)志物升高是以正常值的（99%的百分位值）3倍為標(biāo)準(zhǔn)，而確診CABG相關(guān)性MI中則以5倍為標(biāo)準(zhǔn)。

輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)心臟生化標(biāo)志物

心電圖

影像學(xué)

病理學(xué)

心臟生化標(biāo)志物（一）在心肌壞死生化標(biāo)志物方面，新定義建議采用cTn，即在癥狀發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)，cTn的峰值超過正常對(duì)照值上限的99百分位。cTnI或cTnT具有高度的心肌組織特異性和敏感性，即使心肌組織發(fā)生微小區(qū)域的壞死也能檢查到cTn的升高，因此是評(píng)價(jià)心肌壞死的首選標(biāo)志物。如果沒有條件檢測(cè)cTn，也可以采用CK-MBmass作為最佳替換指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)與cTn相同。由于CK廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷心肌梗死。

心臟生化標(biāo)志物（二）在cTn升高但缺少心肌缺血臨床證據(jù)時(shí)，應(yīng)尋找其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因，包括:急性和慢性充血性心力衰竭、腎功能衰竭、快速性或緩慢性心律失常、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓、心臟挫傷/消融/起搏/復(fù)律、