外科營(yíng)養(yǎng)已完成

第六章?tīng)I(yíng)養(yǎng)學(xué)

對(duì)于不能進(jìn)食或不能正常進(jìn)食的病人，需要靠靜脈滴拄補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)，正像維持人體內(nèi)水、鉀、鈉和酸堿平衡一樣，滿(mǎn)足病人的營(yíng)養(yǎng)需要也是十分重要的。本章將對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持療法的歷史作一簡(jiǎn)要回顧，充分利用在營(yíng)養(yǎng)支持療法研究中已獲得的成就．采取科學(xué)的方法．確定各類(lèi)病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的礙求量，選擇理想的途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，以確保對(duì)病人的順利治療，促進(jìn)病人康復(fù)。

在1968年以前，很少用“靜脈滴注”法供給營(yíng)養(yǎng)雖然有許多消除饑餓的方法，但是，通過(guò)靜脈滴注5％的葡萄糖只能夠提供人體所需熱量的一半，當(dāng)需要提供更多的熱量時(shí)，只能給I056的葡萄糖。從某種實(shí)際意義上說(shuō)，沒(méi)有靜脈滴注氨基酸和脂類(lèi)，不是真正的胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

在1968年，S．D6dddk和9．LwHm財(cái)e對(duì)一例患腸道閉鎖的新生兒完全用靜脈途徑進(jìn)行飼喂，結(jié)果，新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。盡管此種方法相當(dāng)復(fù)雜并具有危險(xiǎn)性，但在某種程度上第一次證實(shí)胃腸外營(yíng)養(yǎng)只有訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員在正規(guī)醫(yī)院里才能做到。最初的做法仍然是現(xiàn)在廣泛使用的方法，即選用中心靜脈，以葡萄糖為基礎(chǔ)的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)．也稱(chēng)作靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

1968年以后，又發(fā)現(xiàn)許多比最初的營(yíng)養(yǎng)文持療法更為簡(jiǎn)單的方法，而且超出了最初營(yíng)養(yǎng)支持療法的范圍。但這些方法只限于大的、條件好的教學(xué)醫(yī)院應(yīng)用。這些營(yíng)養(yǎng)支持療法包括以脂類(lèi)為基礎(chǔ)的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)．總的說(shuō)來(lái)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的評(píng)價(jià)與對(duì)心臟功能和肝儲(chǔ)備的評(píng)價(jià)同等重要，對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重視已成為現(xiàn)代醫(yī)生的標(biāo)志之一．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在技術(shù)上有很大發(fā)展．如果不能把供給病人的熱量增加到12，50DkJ／d以上，那便是保守的。醫(yī)學(xué)院每天可不斷地供給病人16，700kJ熱量，病人也沒(méi)有發(fā)生危險(xiǎn)，他們報(bào)告了一組可耐受20，900N熱量的病例。實(shí)際上，只有極少數(shù)病人需要幾萬(wàn)干焦的熱量．

某些病人由于營(yíng)養(yǎng)支持是經(jīng)中心靜脈以葡萄糖為基礎(chǔ)的全日腸外營(yíng)養(yǎng)，這可能意味著存在生與死的矛盾。對(duì)于大多數(shù)病人．用一般方法便可滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)的需要，對(duì)一少部分病人需要選擇適當(dāng)?shù)姆椒笆炀毜募夹g(shù)，以保證其營(yíng)養(yǎng)需要，必要時(shí)專(zhuān)人管理．負(fù)責(zé)實(shí)施。

另一方面，關(guān)于體液和電解質(zhì)問(wèn)題，首先要知道正常的需要量，其次是能夠識(shí)別異常需要的狀態(tài)及診斷出過(guò)去的缺失量，一旦確診，便應(yīng)按計(jì)劃進(jìn)行治療(參見(jiàn)前面各章)。

第一節(jié)

人體正常的營(yíng)養(yǎng)需要量人們每天所需熱量隨下列四種因素而改變：年齡、性別、體重及活動(dòng)水平。體重過(guò)重成活動(dòng)多的成人需要的熱量就多，另外．男人需要的熱量比女人多．年輕人比老年人消耗熱量多．一般差別為4，180kJ。一個(gè)75歲的老年婦女，體重40．8kg，身高1.37m，躺在床上，什么事都不做，每天大約需要4，180kJ熱量。一個(gè)18周歲，身高1．98M，體重90kg而且愛(ài)活動(dòng)的年輕人每天約需要12，500j的熱量。大多數(shù)成年人每天所需熱量約為8，400一10，oODu。

有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)考慮上述四種因素在幾秒鐘內(nèi)便可估計(jì)出熱量的需求量，對(duì)于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生則需要進(jìn)行熱量計(jì)算。

計(jì)算熱量員簡(jiǎn)單的公式是以標(biāo)準(zhǔn)體重為依據(jù)。正常人的標(biāo)準(zhǔn)體重就是它們的實(shí)際體重。通過(guò)查表，可以得到不同年齡，不同活動(dòng)程度和不同健康水平的男性和女性所需熱量數(shù)。只要運(yùn)用簡(jiǎn)單的乘法便可得到答案(參見(jiàn)書(shū)末附錄K)。運(yùn)用巴乙bns公式，將男性的體重以kg為單位乘以13．7516，身高(cm)乘以5．0033，將二者相加，再減去年齡與6．7555的乘積，再加上66．4730，最后將總數(shù)乘以4．18，就得到每日所需熱量的干焦數(shù)。如果是健康男性，招上述結(jié)果乘以20，其它因數(shù)用于不同疾病思者．女性體重(kg)乘以9．5639，身商(cm)乘以L8496．二者相加減去年齡與4．s756的乘積，再加上655．095，并將結(jié)果乘以1．20，再乘以4．18得到控健康女性每日所需熱量的千焦數(shù)(參見(jiàn)本章末本章主要計(jì)算公式)。

計(jì)算熱量的總需求只是總體工作的一部分，此外，還必須確定蛋白質(zhì)、脂肪的相對(duì)數(shù)量。這里先從蛋白質(zhì)開(kāi)始計(jì)算。有幾個(gè)簡(jiǎn)單的公式，一個(gè)是每天每kg體重需要18蛋白質(zhì)。這個(gè)數(shù)字實(shí)際上與年齡有關(guān)，其范圍是：在一歲以?xún)?nèi)需要2sA8體重，到青春期時(shí)為1s／k8體重，而到成年時(shí)下降為2／b／k8體重．當(dāng)然，這些都是最低數(shù)字，在患病時(shí)．需要量將會(huì)增加。已知18蛋白質(zhì)能提供16．rkJ熱量。當(dāng)然，熱量不是全都來(lái)自蛋白質(zhì)，還來(lái)自糖和脂肪．以來(lái)自靜脈的蛋白質(zhì)作為能量來(lái)源是無(wú)效的，因?yàn)楫?dāng)這些氨基酸結(jié)合成人體蛋白質(zhì)時(shí)．所消耗的能量比其所提供的能量還要多。因此，應(yīng)當(dāng)計(jì)算出病人體內(nèi)所需要酌有營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的蛋白質(zhì)的量，而且不把蛋白質(zhì)本身作為熱量來(lái)源，這就使計(jì)算方法更加簡(jiǎn)便。所計(jì)算出酌熱量部由糖和脂肪來(lái)輕供。

下面的計(jì)算方法比較復(fù)雜：根據(jù)氮的克效計(jì)算蛋白質(zhì)的量。蛋白質(zhì)臺(tái)氮量約為16％，所以蛋白質(zhì)的克數(shù)是氮克數(shù)的6．25倍。多數(shù)人每克氮相當(dāng)于627kJ非蛋白熱量。如果一個(gè)腎衰病人不能很好地利用蛋白質(zhì)，必定希望提供較少蛋白質(zhì)，這是一種高熱量的氮比率(例如1，600，1)．相反，通過(guò)蛋白質(zhì)積累治療危重病人時(shí)，就需要低熱量的氮比率(例如32021或420：U。)由此可見(jiàn)，只要計(jì)算出熱量千焦數(shù)，便可知道蛋白質(zhì)的需要量。627kJ來(lái)自糖和脂肪的熱量需要有18氮，18氮恰好是6．258蛋白質(zhì)，以每克蛋白質(zhì)產(chǎn)熱1kj計(jì)算，18氮正好產(chǎn)熱l04．5kJ。于是，在全部攝取的731．5kJ熱量中，假若6．258蛋白質(zhì)也包括在熱量來(lái)源中這是很理想的。L25和731．5的比值為0．008544，按四舍五入法處理則為0．009。因此，一旦確定了熱量的需要量，將其乘以0．009就得到了蛋白質(zhì)的需要量。

葡萄糖仍然是靜脈用的首要碳水化合物。作為食物攝取，多糖可能比較好，但周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)不能應(yīng)用多糖。

脂肪供給熱量為所需總熱量的4％一60％。但要記住，每克脂肪可提供37．6kJ熱量，而糖只有16．7kJ。

營(yíng)養(yǎng)支持還需要礦物質(zhì)和維生素。每D鈾的攝取量為100—150mmoI，鉀是75—10DMMd。在有正常熱量攝取的情況下．需要大量的鉀，每天不能少于40mmo1．此外，當(dāng)熱量攝取超過(guò)正常量時(shí)，必須相應(yīng)地增加鉀量，熱量和鉀量要相匹配。在四種標(biāo)難被體中，槐和碳酸氫根是伴隨鑰和鉀的陰離子．若出現(xiàn)酸中毒或預(yù)防酸中毒時(shí)，碳酸氫根可能會(huì)取代一些氮，這些組織或許以其它方式同鈉一起離去。在全胃腸外營(yíng)時(shí)，碳酸氫根不能加到溶液中去，因?yàn)樗鼤?huì)改變?nèi)芤旱腜H值．并且會(huì)沉淀營(yíng)養(yǎng)成分。在四種標(biāo)準(zhǔn)液體中，鉀總是用氯化鉀提供。但在周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)中，多使用磷酸鉀提供鉀，于是引入了第三種陰離子磷酸根。這意味著鉀是由氮化鉀和磷酸鉀兩者分別可以算出以磷酸鉀形式給出的磷是多少．這與有沒(méi)有以氯化鉀的形式給予無(wú)關(guān)。重要的問(wèn)題是不要認(rèn)為所有的氯均被攝取了．于是，不再沿用習(xí)dR的方法給予K’和Na’．而是用乙酸鹽和酷教盆提供鉀和鈉一般說(shuō)來(lái)，每人每天攝取的鉀、鈉和氯約10mmol.。

前面，我們已經(jīng)引入了另一種電解質(zhì)磷酸鹽，但還必須再加上鈣和鎂。應(yīng)經(jīng)周?chē)o脈攝入三種電解質(zhì)的量分別為：鈣7．5mmol／d、鎂15mmol／d、田45mmol／d。由于它們都是細(xì)胞內(nèi)重要的電解質(zhì)，因此，也同鉀一樣，與熱量納攝取要相匹配。每天需給予的標(biāo)準(zhǔn)量是‘3L、熱量為12．500kJ”。

而每4，180kJ的熱量需相應(yīng)提供鈣、鎂、磷的量分別為2．5，5相15MM06。以葡萄糖酸鈣或氮化鈣的形式給予鈣，以硫酸鎂的形式給予鎂，而以磷酸鉀的形式給予磷。1Mm91磷酸鉀可給出1mm01聰．

微量元家，象鋅、銅、鉻和鑷，人體也是必需的，每天的需要量藥典中已有規(guī)定。此外，人體還需要鐵、碘、硒、銅，這些元紫在營(yíng)養(yǎng)支持療法中可以從主要供給品中得到．書(shū)末附錄xl中列出了胃腸外營(yíng)養(yǎng)各種微量元索每日需要量，可供參考。

對(duì)維生索的需要同樣也是不可忽視的。周?chē)苊}營(yíng)養(yǎng)對(duì)維生意的標(biāo)準(zhǔn)需要量均已計(jì)算出來(lái)，但wK例外。書(shū)末財(cái)錄x已列出胃腸外營(yíng)養(yǎng)每日維生意的需要量，可供查閱．事實(shí)上，要對(duì)每個(gè)個(gè)體的需要量都作出規(guī)定并記住每天的需要量是卒可能的，只要知道需用幾種安頓與溶液混合也就夠了。

第二節(jié)

人體異常的營(yíng)養(yǎng)需要量要準(zhǔn)確計(jì)算出人棒每天的營(yíng)養(yǎng)需要，必須考慮各種病理狀態(tài)的變化因素。實(shí)際上，改變的因贏在正常狀態(tài)時(shí)已經(jīng)存在了。所以，先算出基礎(chǔ)代諸串，然后以此為基礎(chǔ)，乘以適當(dāng)?shù)囊驍?shù)即可求出各種狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)需要量。巴L16n5法就是這樣的方法，將基礎(chǔ)效乘以L20便求出正?；顒?dòng)人的營(yíng)養(yǎng)需要量．在書(shū)末附錄x中，第一列數(shù)值為基礎(chǔ)需要量，其它列數(shù)值為醫(yī)院常烷活動(dòng)的需要量。(每k8體望125kJ為正在做一般工作的正常人，超過(guò)基礎(chǔ)需要量25％I)使用cLbn8的方法計(jì)算，只要運(yùn)用適當(dāng)?shù)囊驍?shù)使能從正常活動(dòng)的需要量算出各種病態(tài)的需要雖。例如，基礎(chǔ)需要量乘以L44得出選擇性外科手術(shù)的需要量；乘以1．58得出嚴(yán)重?fù)p傷的需要量(如除了損傷外，還服用類(lèi)團(tuán)醇則乘以L80)，敗血癥病例乘以1．90，大面積撓傷乘以2．50(參見(jiàn)本章末主要計(jì)算公式)．在vltmo比表中，也是從基礎(chǔ)代謝開(kāi)始，記錄了各種疾病所罷增加的百分串。例如，術(shù)后階段，只增加5