醫(yī)療保險基本政策與改革發(fā)展

---省人力資源和社會保障廳醫(yī)療與生育保險處呂浩醫(yī)療保險基本政策與改革發(fā)展

一、概念特點二、基本政策三、改革發(fā)展（一）概念

國家依法建立，用社會保險辦法分散社會成員醫(yī)療費用風險，保障公民基本醫(yī)療需求的一項社會保障制度。（二）特點1、基本屬性——社會保障的主要內(nèi)容十七大：國家建立健全以基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)最低生活保障制度為主要內(nèi)容的社會保障制度?！鐣ｋU的主要險種基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險——醫(yī)療保障的主體層次三縱三橫的框架。見圖具有公益性、強制性、共濟性公務(wù)員補助企業(yè)補充保險特殊人群商業(yè)保險補充正體托底城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系多層次醫(yī)療保障體系醫(yī)療保障框架2、保障內(nèi)容——基本醫(yī)療需求。內(nèi)涵：與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。與用人單位、

財政承受能力相適應(yīng)。體現(xiàn)：報銷水平。保障水準。3、制度機理——互助共濟大數(shù)法則。群體、代際共濟?！獧?quán)利義務(wù)對應(yīng)?！隼U費掛鉤。返回目錄（一）參保1、參加醫(yī)療保險既是權(quán)利又是義務(wù)2、一般應(yīng)屬地參保3、三張網(wǎng)實現(xiàn)制度全覆蓋，按就業(yè)形式和居住地域分類參?！毠せ踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員?！擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)人口?！滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村人口。4、幾類人員的參保。（1）用人單位及其職工應(yīng)當參加職工醫(yī)保。（2）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員可自愿參加職工醫(yī)保。（3）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期內(nèi)由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)為其參加職工醫(yī)保。（4）改制關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員一般應(yīng)由單位為其參加職工基本醫(yī)療保險。確實困難的經(jīng)省政府同意可自愿參加居民醫(yī)療保險。（5）離休人員、老紅軍不參加醫(yī)療保險，仍實行公費醫(yī)療制度。（6）一至六級（原二等乙級以上）革命傷殘軍人經(jīng)歷了幾個階段。

職工醫(yī)保啟動時，實行醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列賬管理；2004年我省建立二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費統(tǒng)籌機制，企業(yè)、原未享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位及在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費實行單獨統(tǒng)籌，醫(yī)療統(tǒng)籌費由同級財政和用人單位負責；行政單位和原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費可維持現(xiàn)行資金渠道不變，也可納入單獨統(tǒng)籌。傷殘軍人參加職工醫(yī)保的，其醫(yī)療費個人負擔部分由所在單位解決，單位有困難的經(jīng)財政和勞動保障部門核實后由同級財政予以補貼。2005年民政部、財政部、勞動保障部出臺《一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障辦法》，規(guī)定一至六級殘疾軍人實行職工醫(yī)保與醫(yī)療補助相結(jié)合的保障辦法，我省相應(yīng)制定了《湖北省一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障實施辦法》，規(guī)定已實行殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌的地區(qū)可繼續(xù)執(zhí)行該政策，有條件的應(yīng)逐步向職工醫(yī)保與醫(yī)療補助相結(jié)合的保障制度過渡，過渡時間、方式由當?shù)卣孕袥Q定。5、參保辦法（1）職工醫(yī)療保險：有用人單位的由用人單位到社保機構(gòu)登記參保，靈活就業(yè)人員等由個人到社保機構(gòu)登記參保。（2）居民醫(yī)療保險：由居民個人到所在社區(qū)登記參保，在校學生由學校統(tǒng)一組織登記參保。（二）籌資1、籌資原則

以收定支、收支平衡、略有結(jié)余2、籌資辦法職工醫(yī)保：有用人單位的職工，由單位和職工個人按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員由個人繳納醫(yī)療保險費。退休人員在職時參加職工醫(yī)保達到規(guī)定年限，退休后不再繳費，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。未達到規(guī)定年限的可以繳費至規(guī)定年限。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：家庭（個人）繳費為主，政府給予適當補助。3、籌資標準（1）職工醫(yī)保：用人單位以職工工資總額作為繳費基數(shù)，繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定，一般為6-8%左右，武漢市為8%；職工個人以上年度月平均工資為繳費基數(shù)，繳費比例為2％。（2）居民醫(yī)保：按照醫(yī)改要求2012年度人均籌資達到300元左右，各級財政對普通參保居民的補助標準提高到人均240元，對城鎮(zhèn)低保對象和重度殘疾全額補助。（三）待遇水平1、待遇特點——基本保障——補償醫(yī)療消費（服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量結(jié)合）——即期待遇與延期待遇相結(jié)合?！刃兄Ц?、保障責任參保人員因病治療發(fā)生符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用。下列醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮骸獞?yīng)當從工傷保險基金支付中支付的——應(yīng)當由第三人負擔的——應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的——在境外就醫(yī)的。3、保障項目——住院——門診大病、慢病——普通門診（個人賬戶、門診統(tǒng)籌）4、保障標準——起付線——報銷比例——最高支付限額（四）服務(wù)管理1、服務(wù)標準醫(yī)療保險實行“三二一”管理——三個目錄：藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。在三個目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金支付?！獌蓚€定點：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售