醫(yī)療質量與安全管理制度經(jīng)典版（9篇）

第36頁共36頁醫(yī)療質量?與安全管?理制度經(jīng)?典版（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術?1.重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實。?首診負責?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強全員?質量和安?全教育，?牢固樹立?質量和安?全意識，?提高全員?質量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強全員培?訓，醫(yī)務?人員“基?礎理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內在質?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內在質?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學?習和再領?會。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準確性；?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性（包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢查?和病理結?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括住院病?人___?_小時內?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費?＜特殊＞?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等）；?7.治?療的合理?性（抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應有無?報告和記?錄，處方?〈包括精?神、麻醉?處方、引?產(chǎn)藥物〉?的合格率?等）；?8.歸檔?病歷是否?及時上交?，項目是?否完整；?（三）?醫(yī)院感染?管理1?.醫(yī)院感?染___?_應急處?理能力；?2.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況；3?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；4?.手衛(wèi)生?與自身防?護落實；?5.抗?菌藥物合?理使用；?6.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；_?___多?重耐藥菌?及非結核?分枝桿菌?的預防與?控制；?8.醫(yī)療?廢物的管?理；9?.加強醫(yī)?院感染預?防與控制?的各項工?作。1?0.術前?、術中、?及術后感?控措施。?（四）?加強對臨?床路徑及?按病種付?費的管理?臨床路徑?及按病種?付費管理?認真學?習有關文?件及精神?，完善科?室標準化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強學?習，提高?認識，自?覺認真履?行崗位職?責，要經(jīng)?常性地進?行質量管?理教育，?提高全員?質量管理?意識。對?發(fā)生不良?事件及時?上報，分?析原因，?及時整改?。第四?部分：科?室質量與?安全管理?小組工作?計劃一?、加強學?習，提高?認識，認?真履行職?責，提高?質量與安?全意識。?全科醫(yī)?護人員要?加強學習?，深刻領?會《醫(yī)療?事故處理?條例》精?神，熟悉?與醫(yī)療行?業(yè)有關的?法律、法?規(guī)，增強?法律意識?、安全意?識和自我?保護意識?。自覺認?真履行崗?位職責，?要經(jīng)常性?地進行質?量管理教?育，提高?全員質量?管理意識?，牢固樹?立“質量?與安全第?一”的觀?點。二?、強化風?險管理，?提高風險?意識，做?到警鐘長?鳴。要?逐步強化?科室的風?險管理，?成立醫(yī)療?質量風險?基金。通?過風險管?理，強化?醫(yī)務人員?的醫(yī)療安?全意識，?有效調動?醫(yī)護人員?的積極性?和責任心?，促進科?室采取有?效措施加?強管理，?防范和處?理醫(yī)療糾?紛、差錯?及事故。?要經(jīng)常_?___典?型案例進?行討論，?做到警鐘?長鳴，在?保障病人?安全的同?時加強自?我保護。?三、完?善科室醫(yī)?療質量與?安全體系?建設，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善?醫(yī)療、質?量管理委?員會，科?室質量管?理小組兩?級體系的?建設，加?強對醫(yī)療?、護理、?藥事、輸?血、院感?的質控工?作。每天?檢查交接?班記錄及?運行病歷?完成情況?，臨床路?徑及按病?種付費情?況。醫(yī)療?安全不良?事件排查?。每月_?___號?前檢查核?心制度落?實情況，?檢查輸血?病歷，術?前討論，?及疑難病?歷討論等?。及時將?檢查情況?反饋，同?時檢查結?果與崗位?工資、獎?金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)?改進醫(yī)療?質量。充?分發(fā)揮科?室質量體?系的監(jiān)督?作用，及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應和?配套四?、落實三?級醫(yī)師查?房制度，?及時書寫?三級醫(yī)師?查房記錄?。將科室?醫(yī)師分組?管理。第?____?組：第?二組五?、：上?級醫(yī)師負?責檢查并?監(jiān)督醫(yī)療?文書書寫?情況，如?有缺陷，?應負一定?責任。?五、堅持?以病人為?中心，認?真落實執(zhí)?行各項醫(yī)?療規(guī)章制?度。臨?床工作要?堅持以病?人為中心?，為病人?提供溫馨?、細致、?耐心的服?務。同時?要認真落?實執(zhí)行各?項醫(yī)療核?心制度，?如：首診?、首問醫(yī)?生負責制?、三級查?房制度、?疑難病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、死?亡病例討?論制度、?病案書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、技術?準入制度?、查對制?度、分級?護理制度?、醫(yī)囑制?度、交接?班制度、?醫(yī)患溝通?制度等，?通過落實?制度，始?終把醫(yī)療?質量、醫(yī)?療安全放?在醫(yī)院管?理的核心?。六、?加強“三?基三嚴”?訓練，不?斷提高醫(yī)?療技術質?量。加?強醫(yī)務人?員的業(yè)務?訓練，重?點是“三?基三嚴”?訓練，即?基本知識?、基本理?論、基本?技能；嚴?肅的態(tài)度?、嚴格的?要求、嚴?密的方法?；加強臨?床能力的?培訓，不?斷提高醫(yī)?療技術質?量。每月?____?次業(yè)務學?習。每季?度___?_次技術?操作培訓?。七、?重視醫(yī)療?文件的內?在質量與?安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?；同時醫(yī)?學模式的?改變，對?醫(yī)療文件?的書寫內?容提出了?新的要求?，加強醫(yī)?療文書的?內在質量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。八、?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情?同意書》?的簽訂實?際上是雙?向性的，?醫(yī)護人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對?待家屬對?治療操作?同意的簽?字，在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護理措施?的同時，?要對家屬?講清利弊?，充分征?求意見，?尊重患者?或家屬對?治療方法?的選擇權?。九、?嚴格科室?新技術準?入，加強?醫(yī)療質量?考核。?科室開展?的新技術?、新項目?要進行嚴?格的可行?性研究、?審核及風?險評估，?嚴把醫(yī)療?技術準入?關。對重?大及特殊?手術要監(jiān)?督上報，?并___?_術前討?論。以確??；颊咴?醫(yī)院能得?到安全有?效的醫(yī)療?服務。?第五部分?每月醫(yī)療?質量控制?重點_?___月?份：病歷?書寫和術?前討論?____?月份：三?級查房制?度落實交?接班制度?的落實_?___月?份：死亡?病例討論?和疑難病?例討論?____?月份：醫(yī)?院感染質?量控制醫(yī)?院感染暴?發(fā)的應急?處理__?__月份?：查對制?度的落實?首診負責?制落實_?___月?份：會診?制度的落?實___?_月份：?知情談話?制度的落?實___?_月份：?抗菌藥物?的合理使?用___?_月份：?臨床路徑?及按病種?付費落實?____?月份：醫(yī)?療安全不?良事件報?告___?_月份；?新技術準?入制度落?實__?__月份?：總結全?年各項制?度落實情?況，制定?下一年工?作計劃?科室質量?與安全管?理小組活?動內容?1、運行?病歷專項?質量檢查?情況運?行病歷質?量綜合檢?查：每月?至少開展?一次，至?少抽取_?___份?以上運行?病歷或抽?取科室內?每位醫(yī)師?____?份以上運?行病歷，?按照《西?平縣人民?醫(yī)院住院?病歷質量?評價標準?》，全面?檢查運行?病歷的書?寫質量、?各種簽字?是否及時?、各種知?情同意書?是否及時?簽訂以及?各項核心?制度的落?實情況等?內容，并?對每一份?運行病歷?的質量形?成總結性?評價或點?評。（?2）運行?病歷質量?日常檢查?：病歷質?控員不定?時隨機檢?查運行病?歷質量，?記錄病歷?質量檢查?記錄表，?并督查整?改情況，?納入每月?科室質量?檢查反饋?2、抗?生素應用?檢查合?理應用抗?生素情況?，對治療?性應用抗?生素病例?指證掌握?情況3?、科室醫(yī)?療安全不?良事件的?統(tǒng)計與分?析掌握?醫(yī)療安全?不良事件?報告流程?，檢查不?良事件報?告情況及?分析處理?措施。?4、檢查?臨床路徑?及按病種?付費情況?。5、?檢查輸血?病歷輸血?情況及醫(yī)?囑書寫規(guī)?范情況?6檢查特?殊檢查及?治療登記?情況7?、核心醫(yī)?療制度專?項檢查情?況檢查?術前討論?、疑難病?例討論、?交接班記?錄情況。?8、三?級醫(yī)師授?權執(zhí)行情?況的調整?與分析?檢查三級?醫(yī)師查房?記錄及簽?名情況。?9、重?大手術及?特殊手術?報告情況?10、?院感相關?指標的監(jiān)?測和分析?檢查院?感知識掌?握情況，?定期培訓?11、?住院超_?___天?以及出院?兩周和_?___天?內再入院?患者分析?12、?質量檢查?反饋的問?題分析、?整改及改?進效果評?估。1?3、制定?下次改進?措施醫(yī)?療質量與?安全管理?制度經(jīng)典?版（二）?為了近?一步規(guī)范?醫(yī)療服務?行為，提?高醫(yī)療服?務質量，?保障醫(yī)療?安全；規(guī)?避醫(yī)療風?險，防范?醫(yī)療不良?事件的發(fā)?生，根據(jù)?國家相關?法律法規(guī)?和上級衛(wèi)?生行政主?管部門的?相關政策?、文件要?求，結合?我院工作?實際，制?定以下管?理制度。?醫(yī)院成?立醫(yī)療質?量管理控?制領導小?組，切實?加強醫(yī)療?質量與安?全管理工?作。組?長：__?__副組?長：__?__、學?習、__?__成員?：___?_、__?__組長?負責醫(yī)療?質控管理?全面工作?；副組?長協(xié)助組?長進行醫(yī)?療質控管?理體工作?；各科室?負責人負?責本科室?的醫(yī)療質?控管理工?作。定期?開展質量?控制活動?并做好記?錄。1?、醫(yī)務人?員因工作?失職、違?反醫(yī)療操?作規(guī)范及?不遵守制?度造成的?醫(yī)療責任?事故給病?人造成傷?害甚至死?亡，造成?較大的社?會影響者?，主要負?責人及相?關責任人?負責補（?賠）償各?種費用總?額的__?__%；?補（賠）?償比例按?主次責任?劃分。?2、病歷?書寫嚴格?按《__?__版_?___部?病歷書寫?規(guī)范》執(zhí)?行，上級?如有新的?修改或規(guī)?定時醫(yī)務?科及時_?___全?體醫(yī)務人?員學習并?嚴格遵照?執(zhí)行。?3、門診?收、留察?病人應嚴?格按照我?院《__?__收治?留察病人?的規(guī)定》?執(zhí)行；?4、醫(yī)療?過程中加?強保護病?人的知情?權、同意?權、名譽?權、肖像?權等權利?，最大限?度地讓病?員及家屬?簽署同意?書（如手?術、各種?穿刺、病?危、轉院?、麻醉等?），充分?讓病人及?家屬知情?同意，病?歷中缺少?同意書的?扣主管醫(yī)?生___?_元。因?沒有履行?告之義務?或口頭告?之沒有形?成文字資?料引發(fā)糾?紛或事故?時當事人?扣___?_元并承?擔相應責?任。5?、加強首?診負責制?，實行嚴?格的分科?就診制度?（凡發(fā)燒?病人、腸?道門診病?人必須在?發(fā)熱門診?、腸道門?診就診并?做好相關?登記工作?），準確?完整記錄?門診醫(yī)療?文書，凡?門診病歷?未寫一次?扣___?_元，處?方、門診?日志等缺?項或不符?合規(guī)定的?每項扣_?___元?，由于未?書寫醫(yī)療?文書而引?發(fā)的醫(yī)療?糾紛負責?30—_?___%?的賠償費?用。6?、住院病?歷按照《?病歷書寫?規(guī)范》的?要求做到?及時性、?準確性、?完整性，?努力提高?醫(yī)療護理?質量，檢?查化驗（?三大常規(guī)?及輔助檢?查）結果?必須記入?病歷，如?病人拒絕?作必要的?檢查，應?該在病歷?當中計錄?。甲級病?歷率達_?___%?以上按獎?金方案給?予獎勵，?如發(fā)現(xiàn)病?歷書寫不?及時一次?扣___?_元，內?容不準確?或殘缺等?每項扣_?___元?，前后矛?盾出現(xiàn)丙?級病歷的?每份病歷?扣___?_元，情?節(jié)嚴重或?累教不改?者扣發(fā)1?—___?_個月獎?金，由此?引發(fā)的糾?紛或事故?相關責任?人承擔3?0—__?__%賠?償費用。?7、出?院病歷必?須由主管?醫(yī)生（護?士）按規(guī)?定排列整?理完善后?交科主任?（院長助?理）簽收?，否則科?主任（院?長助理）?拒收并按?每份病歷?扣___?_元，每?月由醫(yī)務?科定期到?主任處收?回出院病?歷并履行?簽字，如?出現(xiàn)病歷?丟失每份?扣當事人?____?元，發(fā)生?糾紛時負?責30—?____?%的賠償?費用并追?究法律責?任。8?、病員轉?診、轉院?等應經(jīng)過?審批（院?長助理、?醫(yī)務科長?或業(yè)務院?長審批）?后方可進?行，轉出?過程中必?須由醫(yī)護?人員二人?護送，任?何醫(yī)務人?員必須服?從安排，?不服從安?排扣當事?人___?_元，造?成糾紛和?不良后果?的承擔3?0—__?__%的?賠償費用?。未經(jīng)院?長助理、?醫(yī)務科長?或業(yè)務院?長同意將?病人私自?轉院，扣?發(fā)當事人?1-__?__月獎?金。9?、新參加?工作或進?修實習人?員醫(yī)療質?量與安全?由帶教醫(yī)?生負責，?隨時對其?醫(yī)療文書?、處方等?進行監(jiān)督?檢查，發(fā)?現(xiàn)后及時?糾正并處?理，防止?差錯或事?故的發(fā)生?，否則帶?教醫(yī)生負?責15—?____?%的賠償?費用。?10、藥?房人員對?醫(yī)生的處?方進行認?真檢查核?對，發(fā)現(xiàn)?不符合要?求必須進?行登記上?報醫(yī)務科?處理，同?時退回重?新書寫，?不得隨意?更改其處?方，麻醉?（精神）?藥品的處?方與發(fā)放?嚴格按照?管理規(guī)定?執(zhí)行，否?則一次扣?當事人_?___元?，引起糾?紛或事故?負責30?—___?_%的賠?償責任。?11、?醫(yī)務人員?休假時應?交接清楚?，寫好交?接班記錄?，由接班?醫(yī)生負責?病人的診?治和所有?的醫(yī)療文?書書寫，?凡未交接?或交接不?清者每次?扣___?_元，未?書寫醫(yī)療?文書者查?到一次扣?接管醫(yī)生?____?元。除在?搶救或手?術過程中?外護士應?拒絕執(zhí)行?醫(yī)生的口?頭醫(yī)囑，?否則每次?扣發(fā)醫(yī)生?、護士各?____?元。因上?述原因引?發(fā)糾紛醫(yī)?護人員負?責30—?____?%的賠償?費用。值?班人啟班?時應當時?完成交班?記錄，發(fā)?現(xiàn)未即時?記錄的扣?當事人_?___元?（特殊情?況除外）?。12?、病人死?亡后在規(guī)?定時間內?必須由醫(yī)?務科長_?___相?關醫(yī)務人?員進行死?亡討論并?做好討論?記錄，疑?難病例要?____?會診，醫(yī)?務科長_?___相?關人員進?行院內會?診，必要?時請上級?醫(yī)院會診?，不__?__討論?、會診的?每次扣主?管醫(yī)生_?___元?，引發(fā)糾?紛的負責?30—_?___%?賠償費用?（包括會?診及鑒定?費用）。?13、?醫(yī)護人員?搞好病室?管理與記?錄，防止?失火、失?盜、觸電?等安全事?故的發(fā)生?，如發(fā)生?安全事故?一次扣當?事人__?__元，?完成相關?科室的消?毒隔離記?錄，物品?、藥品、?器械的記?錄與交接?工作，防?止損壞與?丟失，否?則賠償_?___%?費用，并?扣管理人?員___?_元，同?時對醫(yī)療?廢物按規(guī)?定進行分?類、收集?、消毒、?毀形等處?理并做好?登記，發(fā)?現(xiàn)不按規(guī)?定執(zhí)行者?一次扣_?___元?，引起醫(yī)?療糾紛負?責30—?____?%的賠償?費用。?14、各?部（科）?應做好差?錯與事故?登記工作?，凡未登?記的每次?扣管理者?____?元，一般?差錯與事?故每次扣?當事人_?___元?，重大差?錯與事故?扣50—?____?元，并承?擔___?_%的賠?償費用；?輔助檢查?報告陽性?率、甲級?____?片陽性率?必須達到?規(guī)定指標?，每月統(tǒng)?計上報達?不到要求?時每次扣?____?元。1?5、公共?衛(wèi)生科按?要求做好?防疫保健?各項記錄?，隨時檢?查醫(yī)務人?員是否按?規(guī)定填報?傳染病疫?情和上報?公共衛(wèi)生?____?，發(fā)現(xiàn)未?按要求上?報一次扣?當事人_?___元?。出現(xiàn)公?共衛(wèi)生事?件按照我?院《公共?衛(wèi)生__?__預案?》辦理，?不按規(guī)定?執(zhí)行依據(jù)?我院的相?關制度進?行嚴肅處?理，并承?擔相應的?法律責任?。并一次?扣發(fā)1—?____?月的獎金?。16?、醫(yī)生無?菌操作（?包括換藥?、穿刺、?清創(chuàng)縫合?等），護?士治療時?必須戴好?口罩、帽?子，發(fā)現(xiàn)?一次未戴?帽子、口?罩者扣當?事人__?__元，?累教不改?的一次扣?____?元。1?7、下級?醫(yī)生必須?認真執(zhí)行?上級醫(yī)師?的指示，?若下級醫(yī)?生不請教?上級醫(yī)師?，主觀臆?斷，對病?人做出不?正確的診?斷和處理?，由下級?醫(yī)生負責?并扣當事?人___?_元；若?下級醫(yī)生?向上級匯?報，上級?醫(yī)師未能?親自查看?病人即做?出不切實?際的處理?意見，所?造成的不?良后果，?由上級醫(yī)?師負責并?扣___?_元；若?下級醫(yī)生?不執(zhí)行上?級醫(yī)師的?指示，擅?自更改或?拖延而延?誤診治，?甚至造成?不良后果?，由下級?醫(yī)生負責?，并一次?扣___?_元。若?下級醫(yī)生?對上級醫(yī)?生的處理?意見持不?同見解時?，仍應執(zhí)?行上級醫(yī)?師___?_決定，?事后再與?上級醫(yī)師?進行學術?探討。?18、醫(yī)?務人員上?班值班做?到熱情接?待病人、?仔細檢查?、精心治?療。不得?以任何理?由對患者?采取“冷?、硬、粗?、拖、推?”等現(xiàn)象?，發(fā)現(xiàn)一?次扣__?__元并?向患者道?歉，敷衍?了事，耽?誤診治造?成嚴重后?果者，扣?發(fā)___?_個月獎?金，造成?醫(yī)療糾紛?則承擔全?部經(jīng)濟賠?償責任和?相關的法?律責任。?19、?醫(yī)務人員?不得利用?診療之便?收受或索?要患者及?家屬的錢?物，當時?難以推委?的___?_天內向?醫(yī)院領導?報告并上?交，由_?___出?面及時將?錢物歸還?本人。收?受或索要?錢物不上?交，查證?屬實無論?錢物多少?，除全額?退還當事?人外，并?按以“一?罰十”處?理，性質?惡劣、影?響嚴重者?扣發(fā)1-?____?月獎金。?20、?醫(yī)務人員?不得未經(jīng)?批準將病?人介紹到?其他單位?或個人從?中受取介?紹費或好?處，不準?私自在院?外從事醫(yī)?療及藥品?促銷活動?，發(fā)現(xiàn)一?次扣__?__元，?情節(jié)嚴重?扣___?_個月獎?金，發(fā)生?醫(yī)療糾紛?或事故負?責經(jīng)濟賠?償及法律?責任。?21、醫(yī)?務人員不?得出具假?醫(yī)療文書?（包括假?的診斷證?明、檢查?結果、病?情介紹、?鑒定報告?、處方）?假收據(jù)等?，出現(xiàn)一?次扣__?__元，?造成嚴重?后果承擔?相應的法?律責任。?22、?醫(yī)務人員?不得為病?人作亂檢?查、亂收?費或開大?處方，病?人投訴或?發(fā)現(xiàn)一次?扣___?_元，情?節(jié)嚴重扣?____?個月獎金?，引發(fā)的?醫(yī)療糾紛?承擔__?__%的?經(jīng)濟賠償?責任。?23、醫(yī)?務人員為?病人診療?時嚴格按?新型合作?醫(yī)療的有?關規(guī)定和?制度辦理?，否則按?制度給予?處理，所?發(fā)生的醫(yī)?療費用由?當事人承?擔。2?4、接到?行政總值?班出診或?加班電話?院內值班?人員必須?____?分鐘內到?達指定地?點，院外?值班人員?必須在_?___分?鐘內到達?指定地點?。危急重?癥患者院?內人員必?須___?_分鐘內?到達指定?地點，院?外人員必?須___?_分鐘內?到達指定?地點。由?相關人員?互相監(jiān)督?，如有違?反者及時?上報院辦?公室，如?情節(jié)屬實?按職工勞?動獎懲條?例第十九?條執(zhí)行，?如造成不?良后果按?條例第二?十條執(zhí)行?。如因未?及時到達?造成不良?后果而相?關人員未?及時上報?，則所有?相關人員?均按有關?制度處理?。25?、醫(yī)務人?員在值班?期間擅自?離崗、脫?崗造成的?醫(yī)療責任?事故給病?人造成傷?害甚至死?亡，造成?較大的社?會影響者?，由脫崗?醫(yī)務人員?負責全部?責任。?____?鎮(zhèn)衛(wèi)生院?醫(yī)療質?量與安全?管理制度?經(jīng)典版（?三）為?了近一步?規(guī)范醫(yī)療?服務行為?，提高醫(yī)?療服務質?量，保障?醫(yī)療安全?；規(guī)避醫(yī)?療風險，?防范醫(yī)療?不良事件?的發(fā)生，?根據(jù)國家?相關法律?法規(guī)和上?級衛(wèi)生行?政主管部?門的相關?政策、文?件要求，?結合我院?工作實際?，制定以?下管理制?度。醫(yī)?院成立醫(yī)?療質量管?理控制領?導小組，?切實加強?醫(yī)療質量?與安全管?理工作。?組長：?____?副組長：?____?、學習、?____?成員：_?___、?____?組長負責?醫(yī)療質控?管理全面?工作；?副組長協(xié)?助組長進?行醫(yī)療質?控管理體?工作；各?科室負責?人負責本?科室的醫(yī)?療質控管?理工作。?定期開展?質量控制?活動并做?好記錄。?1、醫(yī)?務人員因?工作失職?、違反醫(yī)?療操作規(guī)?范及不遵?守制度造?成的醫(yī)療?責任事故?給病人造?成傷害甚?至死亡，?造成較大?的社會影?響者，主?要負責人?及相關責?任人負責?補（賠）?償各種費?用總額的?____?%；補（?賠）償比?例按主次?責任劃分?。2、?病歷書寫?嚴格按《?____?版衛(wèi)生部?病歷書寫?規(guī)范》執(zhí)?行，上級?如有新的?修改或規(guī)?定時醫(yī)務?科及時組?織全體醫(yī)?務人員學?習并嚴格?遵照執(zhí)行?。3、?門診收、?留察病人?應嚴格按?照我院《?____?收治留察?病人的規(guī)?定》執(zhí)行?；4、?醫(yī)療過程?中加強保?護病人的?知情權、?同意權、?名譽權、?肖像權等?權利，最?大限度地?讓病員及?家屬簽署?同意書（?如手術、?各種穿刺?、病危、?轉院、麻?醉等），?充分讓病?人及家屬?知情同意?，病歷中?缺少同意?書的扣主?管醫(yī)生_?___元?。因沒有?履行告之?義務或口?頭告之沒?有形成文?字資料引?發(fā)糾紛或?事故時當?事人扣_?___元?并承擔相?應責任。?5、加?強首診負?責制，實?行嚴格的?分科就診?制度（凡?發(fā)燒病人?、腸道門?診病人必?須在發(fā)熱?門診、腸?道門診就?診并做好?相關登記?工作），?準確完整?記錄門診?醫(yī)療文書?，凡門診?病歷未寫?一次扣_?___元?，處方、?門診日志?等缺項或?不符合規(guī)?定的每項?扣___?_元，由?于未書寫?醫(yī)療文書?而引發(fā)的?醫(yī)療糾紛?負責30?—___?_%的賠?償費用。?6、住?院病歷按?照《病歷?書寫規(guī)范?》的要求?做到及時?性、準確?性、完整?性，努力?提高醫(yī)療?護理質量?，檢查化?驗（三大?常規(guī)及輔?助檢查）?結果必須?記入病歷?，如病人?拒絕作必?要的檢查?，應該在?病歷當中?計錄。甲?級病歷率?達___?_%以上?按獎金方?案給予獎?勵，如發(fā)?現(xiàn)病歷書?寫不及時?一次扣_?___元?，內容不?準確或殘?缺等每項?扣___?_元，前?后矛盾出?現(xiàn)丙級病?歷的每份?病歷扣_?___元?，情節(jié)嚴?重或累教?不改者扣?發(fā)1—_?___個?月獎金，?由此引發(fā)?的糾紛或?事故相關?責任人承?擔30—?____?%賠償費?用。7?、出院病?歷必須由?主管醫(yī)生?（護士）?按規(guī)定排?列整理完?善后交科?主任（院?長助理）?簽收，否?則科主任?（院長助?理）拒收?并按每份?病歷扣_?___元?，每月由?醫(yī)務科定?期到主任?處收回出?院病歷并?履行簽字?，如出現(xiàn)?病歷丟失?每份扣當?事人__?__元，?發(fā)生糾紛?時負責3?0—__?__%的?賠償費用?并追究法?律責任。?8、病?員轉診、?轉院等應?經(jīng)過審批?（院長助?理、醫(yī)務?科長或業(yè)?務院長審?批）后方?可進行，?轉出過程?中必須由?醫(yī)護人員?二人護送?，任何醫(yī)?務人員必?須服從安?排，不服?從安排扣?當事人_?___元?，造成糾?紛和不良?后果的承?擔30—?____?%的賠償?費用。未?經(jīng)院長助?理、醫(yī)務?科長或業(yè)?務院長同?意將病人?私自轉院?，扣發(fā)當?事人1-?____?月獎金。?9、新?參加工作?或進修實?習人員醫(yī)?療質量與?安全由帶?教醫(yī)生負?責，隨時?對其醫(yī)療?文書、處?方等進行?監(jiān)督檢查?，發(fā)現(xiàn)后?及時糾正?并處理，?防止差錯?或事故的?發(fā)生，否?則帶教醫(yī)?生負責1?5—__?__%的?賠償費用?。10?、藥房人?員對醫(yī)生?的處方進?行認真檢?查核對，?發(fā)現(xiàn)不符?合要求必?須進行登?記上報醫(yī)?務科處理?，同時退?回重新書?寫，不得?隨意更改?其處方，?麻醉（精?神）藥品?的處方與?發(fā)放嚴格?按照管理?規(guī)定執(zhí)行?，否則一?次扣當事?人___?_元，引?起糾紛或?事故負責?30—_?___%?的賠償責?任。1?1、醫(yī)務?人員休假?時應交接?清楚，寫?好交接班?記錄，由?接班醫(yī)生?負責病人?的診治和?所有的醫(yī)?療文書書?寫，凡未?交接或交?接不清者?每次扣_?___元?，未書寫?醫(yī)療文書?者查到一?次扣接管?醫(yī)生__?__元。?除在搶救?或手術過?程中外護?士應拒絕?執(zhí)行醫(yī)生?的口頭醫(yī)?囑，否則?每次扣發(fā)?醫(yī)生、護?士各__?__元。?因上述原?因引發(fā)糾?紛醫(yī)護人?員負責3?0—__?__%的?賠償費用?。值班人?啟班時應?當時完成?交班記錄?，發(fā)現(xiàn)未?即時記錄?的扣當事?人___?_元（特?殊情況除?外）。?12、病?人死亡后?在規(guī)定時?間內必須?由醫(yī)務科?長組織相?關醫(yī)務人?員進行死?亡討論并?做好討論?記錄，疑?難病例要?組織會診?，醫(yī)務科?長組織相?關人員進?行院內會?診，必要?時請上級?醫(yī)院會診?，不組織?討論、會?診的每次?扣主管醫(yī)?生___?_元，引?發(fā)糾紛的?負責30?—___?_%賠償?費用（包?括會診及?鑒定費用?）。1?3、醫(yī)護?人員搞好?病室管理?與記錄，?防止失火?、失盜、?觸電等安?全事故的?發(fā)生，如?發(fā)生安全?事故一次?扣當事人?____?元，完成?相關科室?的消毒隔?離記錄，?物品、藥?品、器械?的記錄與?交接工作?，防止損?壞與丟失?，否則賠?償___?_%費用?，并扣管?理人員_?___元?，同時對?醫(yī)療廢物?按規(guī)定進?行分類、?收集、消?毒、毀形?等處理并?做好登記?，發(fā)現(xiàn)不?按規(guī)定執(zhí)?行者一次?扣___?_元，引?起醫(yī)療糾?紛負責3?0—__?__%的?賠償費用?。14?、各部（?科）應做?好差錯與?事故登記?工作，凡?未登記的?每次扣管?理者__?__元，?一般差錯?與事故每?次扣當事?人___?_元，重?大差錯與?事故扣5?0—__?__元，?并承擔_?___%?的賠償費?用；輔助?檢查報告?陽性率、?甲級__?__片陽?性率必須?達到規(guī)定?指標，每?月統(tǒng)計上?報達不到?要求時每?次扣__?__元。?15、?公共衛(wèi)生?科按要求?做好防疫?保健各項?記錄，隨?時檢查醫(yī)?務人員是?否按規(guī)定?填報傳染?病疫情和?上報公共?衛(wèi)生突發(fā)?事件，發(fā)?現(xiàn)未按要?求上報一?次扣當事?人___?_元。出?現(xiàn)公共衛(wèi)?生事件按?照我院《?公共衛(wèi)生?突發(fā)事件?預案》辦?理，不按?規(guī)定執(zhí)行?依據(jù)我院?的相關制?度進行嚴?肅處理，?并承擔相?應的法律?責任。并?一次扣發(fā)?1—__?__月的?獎金。?16、醫(yī)?生無菌操?作（包括?換藥、穿?刺、清創(chuàng)?縫合等）?，護士治?療時必須?戴好口罩?、帽子，?發(fā)現(xiàn)一次?未戴帽子?、口罩者?扣當事人?____?元，累教?不改的一?次扣__?__元。?17、?下級醫(yī)生?必須認真?執(zhí)行上級?醫(yī)師的指?示，若下?級醫(yī)生不?請教上級?醫(yī)師，主?觀臆斷，?對病人做?出不正確?的診斷和?處理，由?下級醫(yī)生?負責并扣?當事人_?___元?；若下級?醫(yī)生向上?級匯報，?上級醫(yī)師?未能親自?查看病人?即做出不?切實際的?處理意見?，所造成?的不良后?果，由上?級醫(yī)師負?責并扣_?___元?；若下級?醫(yī)生不執(zhí)?行上級醫(yī)?師的指示?，擅自更?改或拖延?而延誤診?治，甚至?造成不良?后果，由?下級醫(yī)生?負責，并?一次扣_?___元?。若下級?醫(yī)生對上?級醫(yī)生的?處理意見?持不同見?解時，仍?應執(zhí)行上?級醫(yī)師的?決定，事?后再與上?級醫(yī)師進?行學術探?討。1?8、醫(yī)務?人員上班?值班做到?熱情接待?病人、仔?細檢查、?精心治療?。不得以?任何理由?對患者采?取“冷、?硬、粗、?拖、推”?等現(xiàn)象，?發(fā)現(xiàn)一次?扣___?_元并向?患者道歉?，敷衍了?事，耽誤?診治造成?嚴重后果?者，扣發(fā)?____?個月獎金?，造成醫(yī)?療糾紛則?承擔全部?經(jīng)濟賠償?責任和相?關的法律?責任。?19、醫(yī)?務人員不?得利用診?療之便收?受或索要?患者及家?屬的錢物?，當時難?以推委的?____?天內向醫(yī)?院領導報?告并上交?，由組織?出面及時?將錢物歸?還本人。?收受或索?要錢物不?上交，查?證屬實無?論錢物多?少，除全?額退還當?事人外，?并按以“?一罰十”?處理，性?質惡劣、?影響嚴重?者扣發(fā)1?-___?_月獎金?。20?、醫(yī)務人?員不得未?經(jīng)批準將?病人介紹?到其他單?位或個人?從中受取?介紹費或?好處，不?準私自在?院外從事?醫(yī)療及藥?品促銷活?動，發(fā)現(xiàn)?一次扣_?___元?，情節(jié)嚴?重扣__?__個月?獎金，發(fā)?生醫(yī)療糾?紛或事故?負責經(jīng)濟?賠償及法?律責任。?21、?醫(yī)務人員?不得出具?假醫(yī)療文?書（包括?假的診斷?證明、檢?查結果、?病情介紹?、鑒定報?告、處方?）假收據(jù)?等，出現(xiàn)?一次扣_?___元?，造成嚴?重后果承?擔相應的?法律責任?。22?、醫(yī)務人?員不得為?病人作亂?檢查、亂?收費或開?大處方，?病人投訴?或發(fā)現(xiàn)一?次扣__?__元，?情節(jié)嚴重?扣___?_個月獎?金，引發(fā)?的醫(yī)療糾?紛承擔_?___%?的經(jīng)濟賠?償責任。?23、?醫(yī)務人員?為病人診?療時嚴格?按新型合?作醫(yī)療的?有關規(guī)定?和制度辦?理，否則?按制度給?予處理，?所發(fā)生的?醫(yī)療費用?由當事人?承擔。?24、接?到行政總?值班出診?或加班電?話院內值?班人員必?須___?_分鐘內?到達指定?地點，院?外值班人?員必須在?____?分鐘內到?達指定地?點。危急?重癥患者?院內人員?必須__?__分鐘?內到達指?定地點，?院外人員?必須__?__分鐘?內到達指?定地點。?由相關人?員互相監(jiān)?督，如有?違反者及?時上報院?辦公室，?如情節(jié)屬?實按職工?勞動獎懲?條例第十?九條執(zhí)行?，如造成?不良后果?按條例第?二十條執(zhí)?行。如因?未及時到?達造成不?良后果而?相關人員?未及時上?報，則所?有相關人?員均按有?關制度處?理。2?5、醫(yī)務?人員在值?班期間擅?自離崗、?脫崗造成?的醫(yī)療責?任事故給?病人造成?傷害甚至?死亡，造?成較大的?社會影響?者，由脫?崗醫(yī)務人?員負責全?部責任。?___?_鎮(zhèn)衛(wèi)生?院__?__年_?___月?____?日醫(yī)療?質量與安?全管理制?度經(jīng)典版?（四）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫(yī)療?質量關鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強全員?培訓，醫(yī)?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。（?二）病歷?書寫重視?醫(yī)療文件?的內在質?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內在質?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學?習和再領?會。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準確性；?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時性和完?整性（包?括上級醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重搶救病?人的搶救?記錄，重?要化驗、?特殊檢?查和病理?結果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字?！?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫(yī)護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應有?無報告和?記錄，處?方的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時上?交，項目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染__?__應急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報告落實?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護落實?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結?核分枝桿?菌的預防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強?醫(yī)院感染?預防與控?制的各項?工作。?10.術?前、術中?、及術后?感控措施?。（四?）加強對?臨床路徑?及按病種?付費的管?理臨床路?徑及按病?種付費管?理，認真?學習有關?文件及精?神，完善?科室標準?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強學?習，提高?認識，自?覺認真履?行崗位職?責，要經(jīng)?常性地進?行質量管?理教育，?提高全員?質量管理?意識。對?發(fā)生不良?事件及時?上報，分?析原因，?及時整改?醫(yī)療質?量與安全?管理制度?經(jīng)典版（?五）（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術?1.重點?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實。?首診負責?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級護?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對?制度、抗?菌藥物分?級管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強全員?質量和安?全教育，?牢固樹立?質量和安?全意識，?提高全員?質量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強全員培?訓，醫(yī)務?人員“基?礎理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。（二?）病歷書?寫重視醫(yī)?療文件的?內在質量?與安全。?醫(yī)療文件?是醫(yī)護人?員臨床思?維的憑證?是診療過?程中的原?始記錄，?有很強的?書證作用?；同時醫(yī)?學模式的?改變，對?醫(yī)療文件?的書寫內?容提出了?新的要求?，加強醫(yī)?療文書的?內在質量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學習?和再領會?。2.?病歷書寫?中的及時?性和完整?性，字跡?的清楚性?；3.?體檢的全?面性和準?確性；?4.上級?醫(yī)生查房?的及時性?和記錄內?容的規(guī)范?性；_?___日?常病程記?錄的及時?性和完整?性（包括?上級醫(yī)生?的醫(yī)療指?示，疑難?危重病人?的討論記?錄，危重?搶救病人?的搶救記?錄，重要?化驗、?特殊檢查?和病理結?果的記錄?和分析，?會診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實際上是?雙向性的?，醫(yī)護人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對待家屬?對治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護理措?施的同時?，要對家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對治療方?法的選擇?權。治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性（包?括特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費?＜特殊＞?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等）；?7.治?療的合理?性（抗生?素的使用?、更改、?停用有無?記錄和藥?物的不良?反應有無?報告和記?錄，處方?的合格率?等）；?8.歸檔?病歷是否?及時上交?，項目是?否完整；?（三）?醫(yī)院感染?管理1?.醫(yī)院感?染突發(fā)事?件應急處?理能力；?2.醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報?告落實情?況；3?.清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；4?.手衛(wèi)生?與自身防?護落實；?5.抗?菌藥物合?理使用；?6.一?次性無菌?物品是否?按規(guī)范使?用；_?___多?重耐藥菌?及非結核?分枝桿菌?的預防與?控制；?8.醫(yī)療?廢物的管?理；9?.加強醫(yī)?院感染預?防與控制?的各項工?作。1?0.術前?、術中、?及術后感?控措施。?（四）?加強對臨?床路徑及?按病種付?費的管理?臨床路徑?及按病種?付費管理?，認真學?習有關文?件及精神?，完善科?室標準化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強學習?，提高認?識，自覺?認真履行?崗位職責?，要經(jīng)常?性地進行?質量管理?教育，提?高全員質?量管理意?識。對發(fā)?生不良事?件及時上?報，分析?原因，及?時整改?醫(yī)療質量?與安全管?理制度經(jīng)?典版（六?）1.?醫(yī)療質量?是醫(yī)院管?理的核心?內容和永?恒的主題?，醫(yī)院必?須把醫(yī)療?質量放在?首位，把?質量管理?作為不斷?完善、持?續(xù)改進的?過程納入?醫(yī)院的各?項工作。?2.醫(yī)?院建立健?全醫(yī)療質?量保證體?系，即建?立院、科?二級質量?管理__?__，職?責明確，?配備專（?兼）職人?員，負責?質量管理?工作。?（1）醫(yī)?院設置的?質量管理?與改進_?___（?如醫(yī)療質?量管理委?員會、病?案管理委?員會、藥?事管理委?員會、醫(yī)?院感染管?理委員會?、輸血管?理委員會?等）要與?醫(yī)院功能?任務相適?應，人員?組成合理?，職責與?權限范圍?清晰，能?定期召開?工作會議?，為醫(yī)院?質量管理?提供決策?依據(jù)。?（2）院?長作為醫(yī)?院醫(yī)療質?量管理第?一責任人?，應認真?履行質量?管理與改?進的領導?與決策職?能；其它?院領導應?切實參與?制定、監(jiān)?控質量管?理與改進?過程；?（3）醫(yī)?療、護理?、醫(yī)技職?能管理部?門行使指?導、檢查?、考核、?評價和監(jiān)?督職能。?（4）?臨床、醫(yī)?技等科室?部門成立?質量與安?全管理小?組，科主?任任組長?并全面負?責本科室?醫(yī)療質量?管理工作?。（5?）各級責?任人職權?和崗位職?責明確，?具備相應?的質量管?理與分析?技能。?濟寧市第?一人民醫(yī)?院3.?院、科二?級質量管?理___?_根據(jù)上?級有關要?求和自身?醫(yī)療工作?的實際，?建立切實?可行的質?量管理方?案。（?1）醫(yī)療?質量管理?與持續(xù)改?進方案是?監(jiān)督醫(yī)療?、護理、?醫(yī)技科室?日常質量?管理與質?量的全面?、系統(tǒng)的?危機管理?的書面計?劃。（?2）質量?管理方案?的主要內?容包括：?建立質量?管理目標?、指標、?計劃、措?施、效果?評價及信?息反饋等?，加強醫(yī)?療質量關?鍵環(huán)節(jié)、?重點部門?和重要崗?位的管理?。4.?健全醫(yī)院?規(guī)章制度?和人員崗?位責任制?度，嚴格?落實醫(yī)療?質量和醫(yī)?療安全的?核心制度?。（1?）核心制?度包括首?診醫(yī)師負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、分級護?理制度、?疑難病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、術?前討論制?度、死亡?病例討論?制度、查?對制度、?病歷書寫?基本規(guī)范?與管理制?度、值班?交接班制?度、醫(yī)療?技術管理?制度及新?技術新業(yè)?務準入管?理制度、?手術分級?管理辦法?、臨床輸?血管理制?度及臨床?用血分級?審批制度?等。（?2）對病?歷質量管?理要重點?加強運行?病歷的實?時監(jiān)控與?管理5.?加強全員?質量和安?全教育，?牢固樹立?質量和安?全意識，?提高全員?質量管理?與改進的?意識和參?與能力，?嚴格執(zhí)行?醫(yī)療技術?操作規(guī)范?和常規(guī)；?醫(yī)務人員?“基礎理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標。?濟寧市第?一人民醫(yī)?院6.?質量管理?工作應有?文字記錄?，并由質?量管理_?___形?成《醫(yī)療?質量簡報?》等報告?，定期、?逐級上報?。通過檢?查、分析?、評價、?反饋等措?施，持續(xù)?改進醫(yī)療?質量，將?質量與安?全的評價?結果納入?對醫(yī)院、?科室、員?工的績效?評價評估?。7.?建立、完?善醫(yī)療質?量管理責?任追究的?制度與質?量危機預?警管理運?行機制。?8.加?強基礎質?量、環(huán)節(jié)?質量和終?末質量管?理，要用?《診療常?規(guī)》和《?標準住院?流程》指?導對患者?診療工作?，逐步用?《臨床路?徑》規(guī)范?對患者診?療行為。?9.建?立完整的?不良事件?上報及處?理程序，?及時發(fā)現(xiàn)?缺陷，糾?正錯誤，?實現(xiàn)醫(yī)療?質量的持?續(xù)改進。?10.?建立與完?善目前質?量管理常?用的結果?性指標體?系，逐步?形成結果?性指標、?結構性指?標、過程?性指標的?監(jiān)控與評?價體系。?醫(yī)療質?量與安全?管理制度?經(jīng)典版（?七）1?.醫(yī)療質?量是醫(yī)院?管理的核?心內容和?永恒的主?題，醫(yī)院?必須把醫(yī)?療質量放?在首位，?把質量管?理作為不?斷完善、?持續(xù)改進?的過程納?入醫(yī)院的?各項工作?。2.?醫(yī)院建立?健全醫(yī)療?質量保證?體系，即?建立院、?科二級質?量管理組?織，職責?明確，配?備專（兼?）職人員?，負責質?量管理工?作。（?1）醫(yī)院?設置的質?量管理與?改進組織?（如醫(yī)療?質量管理?委員會、?病案管理?委員會、?藥事管理?委員會、?醫(yī)院感染?管理委員?會、輸血?管理委員?會等）要?與醫(yī)院功?能任務相?適應，人?員組成合?理，職責?與權限范?圍清晰，?能定期召?開工作會?議，為醫(yī)?院質量管?理提供決?策依據(jù)。?（2）?院長作為?醫(yī)院醫(yī)療?質量管理?第一責任?人，應認?真履行質?量管理與?改進的領?導與決策?職能；其?它院領導?應切實參?與制定、?監(jiān)控質量?管理與改?進過程；?（3）?醫(yī)療、護?理、醫(yī)技?職能管理?部門行使?指導、檢?查、考核?、評價和?監(jiān)督職能?。（4?）臨床、?醫(yī)技等科?室部門成?立質量與?安全管理?小組，科?主任任組?長并全面?負責本科?室醫(yī)療質?量管理工?作。（?5）各級?責任人職?權和崗位?職責明確?，具備相?應的質量?管理與分?析技能。?濟寧市?第一人民?醫(yī)院3?.院、科?二級質量?管理組織?根據(jù)上級?有關要求?和自身醫(yī)?療工作的?實際，建?立切實可?行的質量?管理方案?。（1?）醫(yī)療質?量管理與?持續(xù)改進?方案是監(jiān)?督醫(yī)療、?護理、醫(yī)?技科室日?常質量管?理與質量?的全面、?系統(tǒng)的危?機管理的?書面計劃?。（2?）質量管?理方案的?主要內容?包括：建?立質量管?理目標、?指標、計?劃、措施?、效果評?價及信息?反饋等，?加強醫(yī)療?質量關鍵?環(huán)節(jié)、重?點部門和?重要崗位?的管理。?4.健?全醫(yī)院規(guī)?章制度和?人員崗位?責任制度?，嚴格落?實醫(yī)療質?量和醫(yī)療?安全的核?心制度。?（1）?核心制度?包括首診?醫(yī)師負責?制度、三?級醫(yī)師查?房制度、?分級護理?制度、疑?難病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、術前?討論制度?、死亡病?例討論制?度、查對?制度、病?歷書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、值班交?接班制度?、醫(yī)療技?術管理制?度及新技?術新業(yè)務?準入管理?制度、手?術分級管?理辦法、?臨床輸血?管理制度?及臨床用?血分級審?批制度等?。（2?）對病歷?質量管理?要重點加?強運行病?歷的實時?監(jiān)控與管?理5.加?強全員質?量和安全?教育，牢?固樹立質?量和安全?意識，提?高全員質?量管理與?改進的意?識和參與?能力，嚴?格執(zhí)行醫(yī)?療技術操?作規(guī)范和?常規(guī)；醫(yī)?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。濟?寧市第一?人民醫(yī)院?6.質?量管理工?作應有文?字記錄，?并由質量?管理組織?形成《醫(yī)?療質量簡?報》等報?告，定期?、逐級上?報。通過?檢查、分?析、評價?、反饋等?措施，持?續(xù)改進醫(yī)?療質量，?將質量與?安全的評?價結果納?入對醫(yī)院?、科室、?員工的績?效評價評?估。7?.建立、?完善醫(yī)療?質量管理?責任追究?的制度與?質量危機?預警管理?運行機制?。8.?加強基礎?質量、環(huán)?節(jié)質量和?終末質量?管理，要?用《診療?常規(guī)》和?《標準住?院流程》?指導對患?者診療工?作，逐步?用《臨床?路徑》規(guī)?范對患者?診療行為?。9.?建立完整?的不良事?件上報及?處理程序?，及時發(fā)?現(xiàn)缺陷，?糾正錯誤?，實現(xiàn)醫(yī)?療質量的?持續(xù)改進?。10?.建立與?完善目前?質量管理?常用的結?果性指標?體系，逐?步形成結?果性指標?、結構性?指標、過?程性指標?的監(jiān)控與?評價體系?。醫(yī)療?質量與安?全管理制?度經(jīng)典版?（八）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫(yī)療?質量關鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強全員?培訓，醫(yī)?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內在?質量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內在?質量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學習和再?領會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字?！?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫(yī)護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?