病歷管理制度

病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院醫(yī)政科人員構(gòu)成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)估，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目的考核內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及重要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人構(gòu)成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，尤其是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范()》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕11號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[)193號(hào))

及本省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)規(guī)定，重視對(duì)新分派、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的初次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要急救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、問(wèn)詢病史、書寫初次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和初次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完畢，因急救患者未能及時(shí)完畢的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、多種化驗(yàn)單、匯報(bào)單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文獻(xiàn)，如作為診斷和治療根據(jù)，應(yīng)將有關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同步將治療文獻(xiàn)附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療根據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、經(jīng)典教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記立案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。七、門診病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組負(fù)責(zé)抽查。

2、在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項(xiàng)一處、扣責(zé)任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時(shí)、字跡清晰、內(nèi)容完整、無(wú)漏項(xiàng)、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎(jiǎng)勵(lì)門診醫(yī)師2元，每50份達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。

八、醫(yī)技科室匯報(bào)單檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

輔助檢查匯報(bào)單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項(xiàng)目要齊全無(wú)誤，漏填或錯(cuò)填、每項(xiàng)扣匯報(bào)者2元。匯報(bào)單必須由有關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣有關(guān)者10元。對(duì)規(guī)定開(kāi)申請(qǐng)單的輔助檢查、一律開(kāi)申請(qǐng)單，否則有關(guān)科室拒絕出據(jù)匯報(bào)。開(kāi)具申請(qǐng)單及填寫匯報(bào)單一律使用藍(lán)黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復(fù)印的匯報(bào)可使用藍(lán)色圓珠筆。

九、住院病歷檢查及獎(jiǎng)懲規(guī)定

醫(yī)務(wù)辦及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷10份，將評(píng)審成果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項(xiàng)關(guān)鍵制度不貫徹的病歷，每項(xiàng)扣科室50元。

住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時(shí)必須按病歷書寫規(guī)范的規(guī)定完畢病歷。

十、終末病案評(píng)審規(guī)定

每月抽查各?？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份如下的科室抽5～10

份（其中待診、疑難、危重、急救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，不達(dá)標(biāo)的科室，將考核成果納入科主任、科室考核，并每份扣科室100元。對(duì)缺項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對(duì)刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。關(guān)鍵制度貫徹、每缺一項(xiàng)扣住院醫(yī)師5元。對(duì)病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎(jiǎng)勵(lì)住院醫(yī)師2元、獎(jiǎng)病歷書寫者1元。每5份獎(jiǎng)勵(lì)科主任5元。入院記錄（小病歷）、關(guān)鍵制度貫徹規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時(shí)、交待病情清晰精確、不漏項(xiàng)者，每份病歷獎(jiǎng)勵(lì)2元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病歷，每份扣有關(guān)科室300元，乙級(jí)病歷每份扣有關(guān)科室100元。

當(dāng)月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及獎(jiǎng)懲狀況見(jiàn)醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)。

十一、優(yōu)秀病案評(píng)展規(guī)定

每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評(píng)。

1、評(píng)比程序：每月病案質(zhì)量評(píng)審小組評(píng)出前5名優(yōu)秀

病案，一年共合計(jì)60份，再經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終出10份，進(jìn)行全院展覽、獎(jiǎng)勵(lì)。

2、優(yōu)秀病案評(píng)審原則（見(jiàn)附件二）。

3、獎(jiǎng)勵(lì)：展評(píng)優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別予以獎(jiǎng)勵(lì)。

十二、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范規(guī)定住院病案原則上永久保留。

2、根據(jù)本院實(shí)際狀況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)辦或護(hù)理部。每份病歷超過(guò)期限1日扣科室2元，依此合計(jì)到科室人員將病歷送至病案室為止。

3、醫(yī)務(wù)辦及護(hù)理部檢查后，對(duì)不合格、不完善病歷退回有關(guān)科室?？剖覒?yīng)及時(shí)修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護(hù)士長(zhǎng)交接出院病歷，對(duì)不合格病歷，病案管理人員有權(quán)拒絕簽收。對(duì)入庫(kù)病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)及未質(zhì)量評(píng)審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁(yè)（病案員按大頁(yè)查對(duì)），否則每份扣科室10元、質(zhì)檢護(hù)士2元。

5、丟失病歷每份扣有關(guān)負(fù)責(zé)人50元，扣科室300元。病案室六個(gè)月記錄上報(bào)一次入院病人數(shù)及出院病歷返回?cái)?shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)

若出院人數(shù)與出院病歷返回?cái)?shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

十三、有關(guān)病歷首頁(yè)填寫的有關(guān)規(guī)定

1、首頁(yè)科