北醫(yī)藥物治療學(xué)-貧血

貧血及其藥物治療內(nèi)容貧血概述缺鐵性貧血及其藥物治療巨幼細(xì)胞貧血及其藥物治療再生障礙性貧血及其藥物治療

貧血概述貧血(anemia)定義

指血紅蛋白濃度低于正常，常伴有不同程度的紅細(xì)胞數(shù)量和紅細(xì)胞壓積的減少。嚴(yán)格是指紅細(xì)胞容量減少。1972年WHO貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)海平面地區(qū)：成年男性Hb<130g/L成年女性Hb<120g/L孕婦Hb<110g/L6個(gè)月-6歲兒童Hb<110g/L6-14歲兒童Hb<120g/L正常成年人血紅蛋白（國內(nèi)）海平面地區(qū)：男性120-160g/L，女性110-150g/L

成年人貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)（國內(nèi)）海平面地區(qū)：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L注意年齡：兒童比成人低性別：女性比男性低地區(qū)：平原地區(qū)比高原低種族：黑種人低于白種人血漿容量：如心衰時(shí)，易誤認(rèn)為貧血。采血部位：靜脈血貧血分類：貧血程度輕度：Hb>90g/L中度：Hb60-90g/L重度：Hb30-60g/L極重度：Hb<30g/L貧血分類：依病因紅細(xì)胞生成減少性貧血溶血性貧血即紅細(xì)胞破壞過多性貧血失血性貧血紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干祖細(xì)胞異常所致貧血：如再生障礙性貧血造血微環(huán)境異常所致貧血：骨髓基質(zhì)、基質(zhì)細(xì)胞受損所致貧血，造血調(diào)節(jié)因子異常所致貧血（G-CSF，EPO）造血原料不足或利用障礙所致貧血：缺乏鐵或利用障礙，缺乏葉酸和/或維生素B12

及利用障礙紅細(xì)胞破壞過多性貧血指溶血，即紅細(xì)胞壽命縮短紅細(xì)胞自身異常：遺傳、獲得紅細(xì)胞外部因素：藥物、免疫失血性貧血出凝血性疾?。喝缣匕l(fā)性血小板減少性紫癜非出凝血性疾?。和鈧?、腫瘤、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、消化性潰瘍、痔和婦科疾病貧血分類：依紅細(xì)胞形態(tài)1.正常細(xì)胞性貧血：MCV80-100flMCHC32-35%見于：再障、溶貧、失血性貧血2.大細(xì)胞性貧血：MCV>100flMCHC32-35%見于：巨幼貧、溶貧3.小細(xì)胞低色素性貧血：MCV〈80flMCHC〈32%見于：缺鐵性貧血其他分類方式按進(jìn)展速度：急、慢性貧血按骨髓紅系增生情況：增生性貧血如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血；增生低下性貧血如再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)貧血的表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)貧血代償機(jī)制呼吸心跳加快、加強(qiáng)EPO分泌增加Hb與氧親和力下降全身血液再分布軟弱無力：最早及最常見癥狀皮膚、粘膜、結(jié)膜、指甲、口唇：顏色蒼白一貧血的表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、耳鳴、注意力不集中、記憶減退呼吸循環(huán)系統(tǒng)：輕度貧血僅活動后呼吸加快并有心悸、心率加快，越重越明顯重度時(shí)，平靜狀態(tài)時(shí)也有氣短長期貧血，心率變化，心律失常和心功能不全消化系統(tǒng)：食欲減退、腹部脹氣、大便規(guī)律和性狀改變?nèi)辫F性貧血可有吞咽異物感或異嗜癥，巨幼細(xì)胞貧血或惡性貧血可引起舌炎、舌萎縮、牛肉舌、鏡面舌泌尿系統(tǒng)：異常尿（血紅蛋白尿等）生殖系統(tǒng)：影響睪酮的分泌、月經(jīng)紊亂二原發(fā)病的表現(xiàn)診斷

病史

有無失血史，藥物或毒物接觸史，家族遺傳史，系統(tǒng)性疾病體征蒼白、黃疸、紫癜、肝脾腫大、反甲、舌炎實(shí)驗(yàn)室檢查laboratorytests一.血常規(guī)檢查：血紅蛋白及紅細(xì)胞測定：Hb、MCV

有無貧血，紅細(xì)胞形態(tài)分類網(wǎng)織紅細(xì)胞及絕對值測定：0.5%-1.5%Ret絕對值﹦紅細(xì)胞數(shù)×Ret百分比間接反映骨髓紅系增生及代償情況外周血涂片檢查

外周血涂片檢查:

紅細(xì)胞大小、形態(tài)白細(xì)胞、血小板情況有無異常細(xì)胞·二.骨髓檢查：1、骨髓細(xì)胞涂片骨髓細(xì)胞增生程度細(xì)胞成分、比例和形態(tài)變化2、骨髓活檢造血組織的結(jié)構(gòu)、增生程度、細(xì)胞成分和形態(tài)變化

三.

其他：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力血清葉酸及VitB

12測定等尿常規(guī)便常規(guī)+潛血及找蟲卵各系統(tǒng)檢查治療病因治療：如痔瘡輸血：急性、嚴(yán)重慢性貧血Hb<60g/L藥物治療：鐵劑、EPO、激素、免疫抑制劑等脾切除：部分溶血骨髓移植：重型再障造血干細(xì)胞紅系祖細(xì)胞原始紅細(xì)胞早幼紅細(xì)胞中幼紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞再障純紅再障缺鐵、缺乏維生素B12和葉酸溶血紅系造血流程圖：貧血各論缺鐵性貧血

(irondeficiencyanemia,IDA)定義

是體內(nèi)貯存鐵被用盡，致使血紅素合成減少而引起的貧血。特點(diǎn)為小細(xì)胞低色素性貧血。多見于兒童，生育期婦女。缺鐵的三個(gè)階段鐵耗減期：鐵儲備減少隱性缺鐵期：鐵儲備耗竭缺鐵性貧血期：鐵代謝

鐵的分布

分成兩部分：

功能狀態(tài)鐵：血紅蛋白、肌紅蛋白、酶貯存鐵：鐵蛋白、含鐵血黃素體內(nèi)鐵總量：男性50mg/kg，女性35mg/kg,大約3-5克，2/3存在于血紅蛋白，貯存鐵約占30%。

鐵的來源和需要量內(nèi)源性：RBC中鐵的重新利用外源性：食物每天造血約需要20-25mg成人鐵需求：每天從食物攝取1-1.5mg

組織鐵腸吸收骨髓食物鐵血清鐵紅細(xì)胞鐵貯存鐵皮膚、腸粘膜脫落月經(jīng)丟失鐵的吸收吸收部位：十二指腸及空腸上部鐵吸收的二種形式：血紅素結(jié)合鐵、二價(jià)離子鐵鐵吸收率：動物性食物：20%

植物性食物：〈5%

鐵缺乏原因

1.攝入不足、需要增加：兒童、孕婦

2.吸收障礙：胃大部切除、長期腹瀉、胃酸缺乏、嗜好濃茶

3.失血：痔瘡、月經(jīng)多、潰瘍病、鉤蟲病。失血1mL，丟失鐵0.5mg發(fā)病機(jī)制缺鐵對鐵代謝的影響：鐵蛋白、含鐵血黃素、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低，總鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高、組織缺鐵、紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體升高發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵對造血系統(tǒng)的影響：血紅素合成障礙，血紅蛋白生成減少，紅細(xì)胞胞漿少，體積小，發(fā)生小細(xì)胞低色素性貧血發(fā)病機(jī)制組織缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響：細(xì)胞中含鐵和鐵依賴酶的活性降低，影響患者的精神、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力等臨床表現(xiàn)①

原發(fā)病癥狀②

貧血表現(xiàn)：乏力、易倦、頭昏、頭痛、心悸、蒼白等③

組織缺鐵有關(guān)癥狀：體格智力發(fā)育障礙，注意力不集中，煩躁，舌炎，口角炎，毛發(fā)干燥，反甲。特殊表現(xiàn):異食癖，吞咽困難(Plummer-Vinson綜合征)實(shí)驗(yàn)室檢查血象：小細(xì)胞低色素性貧血骨髓象：增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主，呈“核老漿幼”現(xiàn)象鐵代謝：血清鐵低，總鐵結(jié)合力升高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，血清鐵蛋白低l

。缺鐵性貧血的診斷①小細(xì)胞低色素貧血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L，MCV<80fl,MCHC<320g/L。

②

有缺鐵的依據(jù)：符合貯鐵耗盡或缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷

③存在鐵缺乏的病因，鐵劑治療有效。缺鐵性貧血的治療病因治療：重要，前提兒童及孕婦改善飲食其他疾病的治療（如消化性潰瘍伴慢性失血）驅(qū)蟲治療缺鐵性貧血的治療

補(bǔ)鐵治療口服鐵劑(Oraliron)—首選，品種之間差別不大每天劑量一般是100-200mg元素鐵，注意生物利用度餐后服用胃腸道反應(yīng)（主要ADR）小且易耐受，大便顏色可變黑影響吸收因素谷類、乳類和茶會抑制鐵劑的吸收；魚、肉類、維生素C可加強(qiáng)鐵劑的吸收制酸劑（如碳酸氫鈉）、四環(huán)素類、磷酸鹽及含鞣酸的藥影響鐵的吸收與氟喹諾酮類、四環(huán)素類、多巴類合用，使這些藥物吸收減少常用口服鐵劑通用名商品名含鐵量劑量常用劑量多糖鐵復(fù)合物IronPolysaccharideComplex力蜚能Niferex46%元素鐵150mg/粒1-2粒/次，每日1次琥珀酸亞鐵FerrousSuccinate速力菲35%琥珀酸亞鐵100mg/片2-4片/日，分次服用富馬酸亞鐵FerrousFumarate康雪（含VC，VB1），二維亞鐵33%富馬酸亞鐵200mg，VC200mg，VB115mg/袋1袋/次，每日3次缺鐵性貧血的治療

補(bǔ)鐵治療外周網(wǎng)織紅細(xì)胞先增多，服藥后5-10天高峰2周后血紅蛋白濃度上升，2月恢復(fù)正常血紅蛋白恢復(fù)正常后至少持續(xù)4-6個(gè)月，鐵蛋白正常后停藥注射鐵劑（1）適應(yīng)癥胃腸道疾病口服鐵劑不能吸收

口服鐵劑不能耐受失血多，口服不能補(bǔ)償妊娠晚期合并嚴(yán)重缺鐵性貧血注射鐵劑（2）副作用：局部疼痛、淋巴結(jié)疼痛、關(guān)節(jié)疼痛頭痛、發(fā)熱、蕁麻疹甚至過敏性休克注射鐵劑（3）補(bǔ)鐵總量(mg)=[150-病人Hb(g/L)]×體重(Kg)×0.33注意事項(xiàng)：注意看藥品說明書，給藥途徑、溶媒選擇、濃度及滴注速度、一次的最大量、溶液放置時(shí)間、小劑量測試常用注射鐵劑通用名商品名規(guī)格常用劑量右旋糖酐鐵IronDextran科莫非CosmoFer2ml:100mgFe100-200mgdaily,2-3timesweekly蔗糖鐵IronSucrose維樂福5ml:100mgFe100-200mgdaily,2-3timesweekly巨幼細(xì)胞性貧血(megaloblasticanemia)

是指由于葉酸和/或維生素B12缺乏或某些藥物影響,致DNA合成障礙所引起的貧血。

定義：

特點(diǎn)大細(xì)胞性貧血骨髓呈巨幼紅細(xì)胞生成并可累及粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列葉酸的代謝和生理作用葉酸屬維生素Ｂ族，富含于新鮮水果、蔬菜、肉類食品中不穩(wěn)定，長時(shí)間烹煮損失多主要在十二指腸及近端空腸吸收每日需從食物攝入200μg進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)一系列過程參與ＤＮＡ合成人體儲存量為5-20mg，近1/2在肝主要經(jīng)尿和糞排出，每日排2-5μg

維生素B12的代謝和生理作用維生素B12主要來源動物食品（肝、腎、肉、魚、蛋及乳品）每日需1μg人體內(nèi)約儲存2-5mg，50%-90%在肝維生素B12與內(nèi)因子結(jié)合后，在回腸末端吸收經(jīng)過一系列過程參與葉酸的利用和核酸的合成主要經(jīng)糞便、尿排出體外病因

長期素食、偏食、蔬菜烹調(diào)不當(dāng)、縱酒、藥物、妊娠、嬰幼兒生理需要量大或胃腸道疾病引起吸收不良。

葉酸缺乏的原因攝入不足：食物加工不當(dāng)，偏食需要增加：嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女，1/3孕婦有葉酸缺乏；消耗性疾病吸收不良：腹瀉等，抗癲癇藥、乙醇等利用障