乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎課件

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

定義乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(hepatitisBvirusassociated-glomerulonephritis，HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或間接誘發(fā)的腎小球腎炎，經(jīng)血清免疫學(xué)及腎活檢免疫熒光所證實，并除外與肝腎兩種疾病無關(guān)、病因明確的其它繼發(fā)性腎小球腎炎（如狼瘡性腎炎）的一種疾病。

歷史背景1971年，Combes等首先在一例53歲的膜性腎病患者的腎穿刺標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜上有乙型肝炎病毒抗原成分沉積

發(fā)病機制HBV直接感染腎臟細胞

HBV抗原與抗體復(fù)合物沉積

HBV感染引起的自身免疫及機體免疫功能異常

HBV介導(dǎo)的細胞因子和化學(xué)因子對腎組織的間接損傷

病理腎臟體積腫大蒼白，呈“大白腎”樣變化

光鏡下最常見的病理類型是膜性腎病，在兒童患者，此型占80％以上，成人約占50％，其次為膜增生性腎小球腎炎及系膜增生性腎小球腎炎，毛細血管內(nèi)增生性及局灶性腎小球腎炎也可出現(xiàn)

病理電鏡:可見腎小球毛細血管壁和系膜區(qū)的不同部位出現(xiàn)體積和密度均不相同的電子致密物沉積，在病變腎小球內(nèi)可見乙型肝炎病毒顆粒

免疫熒光：病變腎小球內(nèi)呈現(xiàn)免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補體C3、C4、C1q和Fibrin均陽性的“滿堂亮”，這一點與狼瘡性腎炎類似。而且在腎內(nèi)顯示乙型肝炎病毒的HBcAg、HBsAg、HBeAg的部分或全部陽性

臨床表現(xiàn)兒童以腎病綜合征多見，檢查可有大量蛋白尿，低蛋白血癥及高脂血癥；也有一部分沒有癥狀，而是通過血液和尿液的檢查而發(fā)現(xiàn)。成人多表現(xiàn)為單純性蛋白尿及腎病綜合征。

早期病例，特別是兒童患者，血壓和腎功能大多數(shù)在正常范圍。大約有25％的成人最終可發(fā)展至終末期腎衰竭。

肝炎發(fā)作時單純性蛋白尿、鏡下血尿以及血清病樣綜合征包括結(jié)節(jié)性動脈炎多見，多在發(fā)展至典型的HBV-GN時消失。

臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者肝功能正常，肝活檢標(biāo)本多表現(xiàn)為良性慢性活動性肝炎的表現(xiàn)，部分患者可合并慢性遷延性肝炎、肝硬化及爆發(fā)性肝炎而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

尿常規(guī)檢查可有隱血、尿蛋白及管型等。部分患者的血清補體C3降低，C4也可降低，血清HBV標(biāo)志物檢查多為陽性?；颊哐h(huán)免疫復(fù)合物增多，且復(fù)合物中含HBsAg或HBeAg。

診斷

國際上尚無HBV-GN統(tǒng)一的診斷標(biāo)準

1989年“北京乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎座談會”參照國內(nèi)外多數(shù)作者的標(biāo)準，建議使用以下三條標(biāo)準：（1）血清HBV標(biāo)志物陽性；（2）患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病；（3）腎組織切片找到HBV抗原。其中第（3）條為診斷HBV-GN的必備條件。

目前診斷中的問題

迄今為止,腎組織切片上HBV抗原的檢出率差別很大,在血清HBsAg陽性的患者中檢出率僅30%～55%,這種差別可能與檢驗技術(shù)或抗血清的質(zhì)量有關(guān),可通過檢測多種抗原和提高檢測技術(shù)來提高診斷率。小兒HBV膜性腎炎的確診需同時符合以上（1）、（2）兩條。如果腎組織未檢出HBV抗原或無條件進行檢測,則可根據(jù)臨床表現(xiàn)和其他檢測指標(biāo),擬診為HBV-GN。治療

由于一些病人臨床上表現(xiàn)為腎病綜合征，可以出現(xiàn)腎病綜合征的相關(guān)癥狀及并發(fā)癥，如水腫、高脂血癥及深靜脈血栓等；清除了血液中的病毒以后對肝臟和腎臟的疾病都能改善；還有部分病人可能進展到腎功能不全。以上幾點原因決定了HBV-GN必須積極治療。目前其治療藥物包括：

治療α-干擾素(α-Interferon，IFN-α)

阿糖腺苷(Ara-A)

胸腺肽α

拉米夫啶糖皮質(zhì)激素霉酚酸酯預(yù)防接種目前國際上較肯定的

治療方案

激素＋拉米夫啶＋霉酚酸酯

方案中的問題腎功能有明顯損傷的患者，拉米夫丁使用受到限制對于肝功能差的患者，即使使用了抗病毒治療，類固醇激素治療后，仍然有可能使乙肝病毒復(fù)制，加重肝臟損傷，致肝功能失代償，特別是抗病毒療效差的患者

拉米夫定的病毒變異問題

類固醇激素對免疫的抑制作用

霉酚酸酯缺乏較大規(guī)模的臨床驗證資料

預(yù)后HBV-GN的預(yù)后與病理類型有關(guān)，表現(xiàn)為膜性腎病的HBV-GN的預(yù)后較好。兒童患者有自愈傾向，絕大多數(shù)預(yù)后良好，只有