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文檔簡介

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名醫(yī)師資格級(jí)別類別醫(yī)師資格證書編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼#l、2、3、4、5、6、7、8、9、1011121-2由申請人填寫,表3-5

姓名性別出生年月民族照片學(xué)歷□□□□□□□□□□□郵政編碼□□□□□□任職資格□□□□□□□□□□□□□登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□的時(shí)間□□□□□□□□□□□□□□□

個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單 位技術(shù)職務(wù)證明人□□□□□狀況□□□□□□問題

□□□□□事項(xiàng)□□□□□□□□□□□:年月日行政許可申請人承諾:以上提交材料真實(shí)合法有效,并對(duì)申請材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假,愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。□□□□□□□:年月日□□□□□意見負(fù)責(zé)人:印年章月日□□□□□□□□□□□□□□□負(fù)責(zé)人:印年章月日

□□□□□□□□□□□審批意見印章負(fù)責(zé)人: 年 月 日□□□□□意見級(jí)別:類別:□□□□□:印章負(fù)責(zé)人: 年 月 日□□□□□□□□□□□審批意見級(jí)別:類別:□□□□□:印章負(fù)責(zé)人: 年 月 日

□□□□□□□□:□□□□□□□:□□□□□□□□□□□□級(jí)別:類別:□□□□□:印章負(fù)責(zé)人:年月日執(zhí)業(yè)醫(yī)師□□□□□□編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注行政許可承辦人:受理機(jī)關(guān)年月日醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊須提交的材料清單一、變更“執(zhí)業(yè)地點(diǎn)” 、變更“主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”(一)《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》一式 2份;(二)申請人身份證原件和復(fù)印件;(三)《醫(yī)師資格證書》原件和復(fù)印件;(四)部隊(duì)相關(guān)衛(wèi)生行政部門出具回收執(zhí)業(yè)證書證明原件及復(fù)印件;(五)近期小2寸免冠

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