護(hù)士延續(xù)注冊

護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明1．本表供申請護(hù)士延續(xù)注冊使用。2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3．本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項由注冊機(jī)關(guān)填寫。4．表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5．申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7．申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8．申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。

護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表填報日期：年月日1．申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2．申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年月日3．申請人簽名4．申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日5．注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊□不準(zhǔn)予延續(xù)注冊□不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：注冊機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月日健康體檢表

姓名性別出生日期近期2寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：

簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：

簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：

簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次／分脈搏次／分血壓／mmHg醫(yī)師意見：

簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊

其他

外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：

簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他

輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結(jié)果）①健康或正常②一般或較弱③有慢性病

④傳染病傳染期⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘病

說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請具體說明：

體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年月日醫(yī)師簽名：填表日期：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

負(fù)責(zé)人簽名：填表日期：年月日臨床護(hù)理培訓(xùn)并考核合格證明姓名性別民族身份證號出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間專業(yè)學(xué)歷取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格時間中斷注冊年限培訓(xùn)單位名稱培訓(xùn)時間年月日至年月日以下由培訓(xùn)單位填寫培訓(xùn)期間基