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骨與關(guān)節(jié)化膿性疾病郴州市第四人民醫(yī)院骨科張鵬飛骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性細(xì)菌引起的感染骨的感染、關(guān)節(jié)的感染第一節(jié)化膿性骨髓炎為常見病、是一種化膿性細(xì)菌感染“骨髓炎”為沿用詞,感染涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓化膿性骨髓炎感染途徑血源性:細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼血源性骨髓炎創(chuàng)傷性:創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致細(xì)菌侵入創(chuàng)傷性骨髓炎直接蔓延:局部軟組織感染的直接蔓延外來性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎創(chuàng)傷性骨髓炎局限性骨膿腫硬化性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎病因:最常見細(xì)菌為溶血性金黃色葡萄球菌,其次為乙型鏈球菌,嗜血屬流感桿菌,大腸桿菌,產(chǎn)氣莢膜桿菌,肺炎球菌,白色葡萄球菌。致病途徑:血源性播散。原發(fā)病灶常位于皮膚、粘膜原發(fā)性病灶處理不當(dāng)及機(jī)體抵抗力低下好發(fā)部位:兒童常骨干骺端。此處血管彎曲,血流緩慢,細(xì)菌易于停滯、沉積。病理基本病理變化為骨質(zhì)的破壞及死骨的形成后期有新生骨,成為骨性包殼。干骺端菌拴停滯,繁殖,阻塞血管發(fā)生骨壞死-充血、滲出、白細(xì)胞浸潤等局部炎癥-形成膿腫-進(jìn)一步擴(kuò)散膿液的擴(kuò)散途徑急性骨髓炎膿液的擴(kuò)散途徑1.沿哈佛氏管至骨膜下-骨膜下膿腫外1/3密質(zhì)骨壞死2.穿破干骺端骨密質(zhì),形成骨膜下膿腫,再經(jīng)過骨小管進(jìn)入骨髓腔3.骨髓腔蔓延-骨髓組織、松質(zhì)骨、內(nèi)2/3密質(zhì)骨壞死4.進(jìn)入關(guān)節(jié)-化膿性關(guān)節(jié)炎膿液的擴(kuò)散途徑膿腫穿破干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)屏障消失膿腫可直接穿入關(guān)節(jié)死骨的轉(zhuǎn)歸小塊:吸收、清除、排出;經(jīng)“爬行替代”作用被新骨替代大片:長期存留體內(nèi)、竇道長期不愈至慢性期臨床表現(xiàn)兒童多見脛骨上端股骨下端發(fā)病前多有外傷史不易查出原發(fā)感染灶全身癥狀起病急劇,全身癥狀明顯寒戰(zhàn)高熱,T39°C以上。毒血癥癥狀。兒童可煩躁不安嘔吐驚厥等,重者昏迷感染性休克。局部癥狀:患區(qū)疼痛肢體半屈曲位皮溫增高有局限性壓痛局部腫脹不明顯形成骨膜下膿腫后局部可出現(xiàn)水腫壓痛更明顯鄰近關(guān)節(jié)可有反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液骨質(zhì)的廣泛破壞后可發(fā)生病理性骨折形成深部膿腫后疼痛可減輕但局部紅腫熱壓痛更明顯急性骨髓炎自然病程3-4周臨床檢查血常規(guī):白細(xì)胞增高中性白細(xì)胞增高血培養(yǎng):可陽性應(yīng)用抗生素后陽性率低局部膿腫分層穿刺:可確定診斷X線檢查:早期常無異常CT檢查:可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫MRI檢查:具有早期診斷價(jià)值發(fā)病十四天內(nèi)小腿軟組織腫脹骨質(zhì)無變化一個(gè)月左右可出現(xiàn)早期X線表現(xiàn)---層狀骨膜反應(yīng)干骺端的骨質(zhì)疏松進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)蟲蛀樣骨破壞及大塊死骨等脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程發(fā)病40天發(fā)病80天發(fā)病3個(gè)月診斷1急驟的高熱與毒血癥2長骨干骺端持續(xù)劇痛不愿意活動(dòng)肢體3該部位有明顯的壓痛區(qū)4檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高,局部膿腫分層穿刺具有診斷意義,MRI檢查具有早期診斷價(jià)值病因診斷目的在于獲得致病菌指導(dǎo)治療血培養(yǎng)局部膿腫穿刺液培養(yǎng)血培養(yǎng)需反復(fù)作鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀明顯部位不一樣:急性骨髓炎好發(fā)于干骺端體征不一樣:急性骨髓炎疼痛劇烈壓痛部位深表面紅腫不明顯鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎均為關(guān)節(jié)疾病疼痛部位在關(guān)節(jié)淺表關(guān)節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹和積液骨肉瘤和尤文肉瘤起病緩慢部位骨干居多早期不影響關(guān)節(jié)功能表面可觸及腫塊必要時(shí)作活組織檢查治療目的中斷骨髓炎向慢性階段演變。方法:

1.全身支持對(duì)癥治療:糾正脫水、維持水電平衡、根據(jù)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛、退熱藥,必要時(shí)可輸入少量新鮮血液2.抗生素應(yīng)用:早期大劑量應(yīng)用有效抗生素體溫下降后需持續(xù)使用2-3周。3.手術(shù)治療:局部減壓和引流,在大劑量抗生素不能控制癥狀時(shí),必須盡早切開,鉆孔引流或開窗減壓

4.局部固定:早期用持續(xù)皮牽引或石膏托固定于功能位,利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折手術(shù)治療-鉆孔引流及開窗減壓

傷口處理閉式灌洗引流:閉合切口、置管沖洗、抗菌素液1500-2000ML/天,共三周。引流管連續(xù)三次培養(yǎng)陰性可拔管。單純閉式引流:膿液不多者可放單根引流管做負(fù)壓吸引、每日可注入少量高濃度抗生素傷口不閉合:傷口充填碘仿沙條、5-10天后作延遲縫合閉式灌洗引流急性血源性骨髓炎病理:骨質(zhì)的破壞、死骨的形成、新生骨、膿腫擴(kuò)散臨床表現(xiàn):兒童多見、長骨干骺、全身癥狀、局部癥狀臨床檢查:血常規(guī)、血培養(yǎng)、局部膿腫分層穿刺、X線檢查、CT、MRI檢查診斷:四點(diǎn)加病因診斷鑒別診斷:蜂窩織炎、深部膿腫、風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨肉瘤、尤文肉瘤治療:全身支持治療、抗生素應(yīng)用、鉆孔引流或開窗減壓、局部固定化膿性脊椎炎椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑:血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散起病急、全身中毒癥狀明顯,寒戰(zhàn)高熱腰背部、頸部的疼痛,不能翻身,椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛早期X線檢查無異常,CT與MRI檢查有助于診斷治療以保守治療為主,全身應(yīng)用足量有效抗生素椎間隙感染成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑:醫(yī)源性感染、血液播散(泌尿道感染)金黃色葡萄球菌所致者,起病急、全身中毒癥狀明顯;白色葡萄球菌所致者,病程趨于慢性腰背痛加重、可有放射痛,不敢翻身、精神緊張、恐懼X線早期無改變、CT與MRI對(duì)早期診斷有意義治療以非手術(shù)療法為主二、慢性血源性

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