社保知識(shí)課件

社保知識(shí)學(xué)習(xí)文件第一部分：社會(huì)保險(xiǎn)的概述第二部分：社會(huì)保險(xiǎn)的分述

第一章養(yǎng)老保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)第二章醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)第三章失業(yè)保險(xiǎn)第三部分：社會(huì)保險(xiǎn)常遇的問(wèn)題第四部分：我們公司的參保情況第一部分：社會(huì)保險(xiǎn)的概述

解答何為社會(huì)保險(xiǎn)？社會(huì)保險(xiǎn)的種類有哪些？社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別在哪里？社會(huì)保險(xiǎn)有何特性？社會(huì)保險(xiǎn)又以什么為扣繳標(biāo)準(zhǔn)和扣繳比例？

一、什么是社會(huì)保險(xiǎn)?

社會(huì)保險(xiǎn)是勞動(dòng)者暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力不能勞動(dòng)或者一時(shí)找不到工作失去生活來(lái)源而從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的制度。

二、社會(huì)保險(xiǎn)的種類有哪些？

社會(huì)保險(xiǎn)包括：養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)。

三、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別是什么？

（1）屬性不同。社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家根據(jù)《憲法》規(guī)定，為保護(hù)和增進(jìn)職工身體健康、保障職工在喪失勞動(dòng)能力和失業(yè)時(shí)基本生活的一種社會(huì)保障制度。它是國(guó)家的基本社會(huì)政策和勞動(dòng)政策，是通過(guò)國(guó)家或地方立法強(qiáng)制執(zhí)行的。商業(yè)保險(xiǎn)是人民保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，這種經(jīng)營(yíng)活動(dòng)是由保險(xiǎn)者與被保險(xiǎn)者雙方按照自愿原則通過(guò)簽訂契約來(lái)實(shí)現(xiàn)的。（2）保險(xiǎn)的對(duì)象和作用不同。社會(huì)保險(xiǎn)是以勞動(dòng)者及其供養(yǎng)直系親屬為保險(xiǎn)對(duì)象，其作用是保障勞動(dòng)者在喪失勞動(dòng)能力和失業(yè)時(shí)的基本生活，有利于維護(hù)社會(huì)公平和社會(huì)安定。商業(yè)保險(xiǎn)是以投保的自然人為保險(xiǎn)對(duì)象，其作用是根據(jù)契約規(guī)定給予投保者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這種補(bǔ)償不能從根本上保障投保者的基本生活。（3）權(quán)利與義務(wù)對(duì)等關(guān)系不同。社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等關(guān)系是建立在勞動(dòng)關(guān)系上，只要?jiǎng)趧?dòng)者履行了為社會(huì)貢獻(xiàn)勞動(dòng)的義務(wù)和按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)基金，就有享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的權(quán)利，國(guó)家或企業(yè)與勞動(dòng)者之間不存在商業(yè)買賣關(guān)系。商業(yè)保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系是建立在商業(yè)契約關(guān)系上面。只要投保人與保險(xiǎn)公司自愿簽訂某種保險(xiǎn)契約，并按合同規(guī)定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，就能獲得享有這種保險(xiǎn)賠償?shù)臋?quán)利，這種權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等關(guān)系主要表現(xiàn)為“多投多保，少投少保，不投不?！钡牡葍r(jià)交換關(guān)系方面。(4)待遇水平不同。社會(huì)保險(xiǎn)從保障基本生活安定社會(huì)出發(fā)，著眼于長(zhǎng)期性基本生活的保障。保障水平的確定即要考慮勞動(dòng)者的原有的生活水平、社會(huì)平均消費(fèi)水平和國(guó)家財(cái)政的承受能力,又要隨著物價(jià)上升進(jìn)行調(diào)整，還要隨著社會(huì)生產(chǎn)水平的提高做到逐步有所提高。商業(yè)保險(xiǎn)著眼于一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，給付水平的確定只考慮被保險(xiǎn)人繳費(fèi)額的多少，而不考慮其他因素。（5）管理體制不同。社會(huì)保險(xiǎn)的管理體制是以各級(jí)政府主管社會(huì)保險(xiǎn)制度的職能部門及所屬的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)為主體，為實(shí)現(xiàn)《憲法》和《勞動(dòng)法》賦予勞動(dòng)者享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的權(quán)利，而勞動(dòng)者的社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)實(shí)行人、財(cái)、物統(tǒng)一管理。商業(yè)保險(xiǎn)的管理體制是自主經(jīng)營(yíng)的人民保險(xiǎn)公司進(jìn)行自行經(jīng)營(yíng)，其管理工作全部圍繞嚴(yán)格履行保險(xiǎn)合同而進(jìn)行的。（6）立法范疇不同。社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家規(guī)定的勞動(dòng)者的基本權(quán)利之一，也是國(guó)家對(duì)勞動(dòng)者應(yīng)盡的義務(wù)，屬于勞動(dòng)立法范疇。商業(yè)保險(xiǎn)是一種金融活動(dòng)，保險(xiǎn)合同雙方的權(quán)利受經(jīng)濟(jì)合同法保護(hù)，屬于經(jīng)濟(jì)立法范疇。

長(zhǎng)沙市上年度職工社會(huì)平均工資（元/月）社會(huì)平均工資(簡(jiǎn)稱SAS)是保險(xiǎn)范疇中的一個(gè)重要概念,社會(huì)保險(xiǎn)都是以上一年度長(zhǎng)沙市社平工資的60%為下限來(lái)確定繳費(fèi)基數(shù)。

年度長(zhǎng)沙市職工月平均工資(元)2008年 1795元2009年1940元用人單位繳納的基本社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支。從業(yè)人員繳納的基本社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅社會(huì)保險(xiǎn)繳納的基數(shù)最低為：1940×60%=1164元社會(huì)保險(xiǎn)繳納的基數(shù)最高為：1940×300%=5820元第二部分：社會(huì)保險(xiǎn)分述了解購(gòu)買五種保險(xiǎn)有哪些益處？我們?nèi)绾蜗硎?？第一章養(yǎng)老保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)第一節(jié)養(yǎng)老保險(xiǎn)一、什么是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)：

基本養(yǎng)老保險(xiǎn)是由國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)行，保證勞動(dòng)者在年老喪失勞動(dòng)能力時(shí)，給予基本生活保障的制度。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。

二、養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例：

公司部份：參?；鶖?shù)20%個(gè)人部份：個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)*8%個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)不超過(guò)社平工資3倍＋四、養(yǎng)老保險(xiǎn)享受的待遇1.參保后即在社保局建立了養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶2.個(gè)人帳戶內(nèi)的金額=個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的8%（即自己繳納部分）單位繳納部分將作為社會(huì)統(tǒng)籌基金3.個(gè)人帳戶內(nèi)的金額只能在退休后按月支付養(yǎng)老金4.養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶上的金額可轉(zhuǎn)移、繼承

[系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)移(在同一社保局開(kāi)戶的不同單位間轉(zhuǎn)移),新單位辦理個(gè)人帳戶合并.不需個(gè)人辦手續(xù)。系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移，由新單位所在社保局開(kāi)出接收函，原單位到原繳費(fèi)社保局辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。]

五、未來(lái)退休金計(jì)算方法2005年12月14日，新華社受權(quán)頒發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[2005]38號(hào)文）我們以所謂的“新人”為例新政策未來(lái)退休養(yǎng)老金=當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY+本人指數(shù)月平均繳費(fèi)工資

2

×

繳費(fèi)年數(shù)

100

+

實(shí)際繳費(fèi)工資累計(jì)額的8%

（平均預(yù)期壽命-退休年齡）×12月注：1、本人指數(shù)化月平均繳費(fèi)工資=當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY*本人繳費(fèi)指數(shù)；“本人繳費(fèi)指數(shù)”為“本人當(dāng)月繳費(fèi)工資”除“當(dāng)月當(dāng)?shù)卦趰徛毠ぴ缕骄べY”后的歷年算術(shù)平均值。2、單位繳費(fèi)工資總額20%全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人繳費(fèi)8%進(jìn)入個(gè)人賬戶。3、本決定實(shí)施后到達(dá)退休年齡但繳費(fèi)年限累計(jì)不滿15年的人員，不發(fā)給基礎(chǔ)養(yǎng)老金；個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額一次性支付給本人，終止基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系。4、職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度只點(diǎn)明“個(gè)人賬戶”有利率，沒(méi)承諾未來(lái)利率水平，如何盡快解決空賬運(yùn)轉(zhuǎn)狀況實(shí)現(xiàn)可能的增值是問(wèn)題的關(guān)鍵。大部分進(jìn)入“統(tǒng)籌賬戶”的資金沒(méi)有利息收益。5、所謂“平均預(yù)期壽命”又稱“人口平均期望壽命”，是指在現(xiàn)階段每個(gè)人如果沒(méi)有意外，應(yīng)該活到的年齡，其數(shù)值呈逐年上升趨勢(shì)。例如，長(zhǎng)沙市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，計(jì)算預(yù)提社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，長(zhǎng)沙市退休年齡/計(jì)發(fā)月數(shù)如下:40/23341/23042/22643/22344/22045/21646/21247/20848/20449/19950/19551/19052/18553/18054/17555/17056/16457/15858/15259/14560/13961/13262/12563/11764/10965/10166/9367/8468/7569/6570/56根據(jù)以上新政策，我們來(lái)算一算未來(lái)退休金能有多少假設(shè)本人指數(shù)化月平均繳費(fèi)工資為1940元假設(shè)上年度在崗職工月平均工資也都是1940元那么，退休時(shí)基礎(chǔ)養(yǎng)老金月標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)均值也為1940元假設(shè)2000年30歲時(shí)開(kāi)始交養(yǎng)老金個(gè)人賬戶8%累計(jì)存儲(chǔ)額按目前長(zhǎng)沙社保局公布的長(zhǎng)沙市退休年齡與計(jì)發(fā)月數(shù)未來(lái)可能領(lǐng)取的養(yǎng)老金假設(shè)活至80歲，領(lǐng)取養(yǎng)老金總額15年繳費(fèi)27936元假設(shè)55歲退休，計(jì)發(fā)月數(shù)為170個(gè)月455元136500元25年繳費(fèi)46560元759元227700元15年繳費(fèi)27936元假設(shè)60歲退休，計(jì)發(fā)月數(shù)為139個(gè)月492元118080元30年繳費(fèi)55872元984元236150元如果“本人月平均繳費(fèi)工資”或“在崗職工平均工資”高于1940元，則未來(lái)所領(lǐng)養(yǎng)老金將高于上表數(shù)額，反之越少。第二節(jié)工傷保險(xiǎn)一、什么是工傷及工傷保險(xiǎn)？

工傷是職業(yè)傷害的簡(jiǎn)稱，職業(yè)傷害包括工業(yè)事故傷亡和職業(yè)病。職業(yè)傷害是由生產(chǎn)工作環(huán)境中的不安全或危險(xiǎn)因素直接或間接引起的事故造成的身體傷害。最初工傷不包括職業(yè)病，隨著時(shí)間的推移，逐步將職業(yè)病納入工傷范疇。工傷保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法，對(duì)在保險(xiǎn)范圍內(nèi)的勞動(dòng)者，因工作意外事故和職業(yè)病遭受意外傷害，喪失勞動(dòng)能力的，提供醫(yī)療救治、職業(yè)康復(fù)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和基本生活保障；對(duì)因工傷死亡的，對(duì)其遺屬提供遺屬撫恤等物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)制度。二、工傷保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例？

工傷保險(xiǎn)是一項(xiàng)法定的社會(huì)保險(xiǎn)，各類企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位的職工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。由公司承擔(dān)參保基數(shù)的0.5%。三、享受工傷待遇的條件：1952年，國(guó)際勞工組織《社會(huì)保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》規(guī)定，享受工傷待遇的條件是：（1）因工傷身體呈疾病狀態(tài)者；

（2）因工傷喪失勞動(dòng)能力并因此中斷工資收入者；（3）由于永久或暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力而完全喪失或部分喪失工資收入者；（4）遺屬由于供養(yǎng)者死亡而失去生活費(fèi)來(lái)源者。四、認(rèn)定工傷的情形有以下幾種:

在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；在工作時(shí)間和工作場(chǎng)內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；患職業(yè)病的；因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，且有交警部門出示交通事故報(bào)告書的；法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形五、發(fā)生工傷事故后應(yīng)及時(shí)處理的事情1、及時(shí)將受傷職工送往醫(yī)院救治，情況緊急時(shí)可就近急救，脫離危險(xiǎn)后及時(shí)轉(zhuǎn)入工傷定點(diǎn)醫(yī)院治療；2、24小時(shí)內(nèi)將工傷事故電話報(bào)告市勞動(dòng)局醫(yī)療保險(xiǎn)處并向工傷保險(xiǎn)科備案；3、5個(gè)工作日內(nèi)將書面工傷事故備案表送達(dá)市社保局工傷保險(xiǎn)科；4、30日內(nèi)向市勞動(dòng)局醫(yī)療保險(xiǎn)處提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)書；5、接到勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（或因工死亡認(rèn)定結(jié)論）30日內(nèi)到工傷保險(xiǎn)科辦理工傷保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)手續(xù)。業(yè)務(wù)辦理部門購(gòu)買工傷保險(xiǎn)的員工請(qǐng)及時(shí)通知人事行政部陳婷-由其在24小時(shí)內(nèi)到社保局備案。工傷認(rèn)定部門：長(zhǎng)沙市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處84426844工傷保險(xiǎn)待遇核定部門：長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)局待遇結(jié)算科84907707用人單位一般應(yīng)提交以下證明材料：①《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》；②職工與單位簽訂的勞動(dòng)（聘用）合同或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系、人事關(guān)系證明材料；③原始病歷和搶救醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次（當(dāng)天及連續(xù)治療）診斷證明，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明；④受傷害職工的身份證、單位證明；⑤受傷人員的受傷經(jīng)過(guò)，1-2人的旁證材料；⑥被派遣到外單位工作受到事故傷害，應(yīng)提交對(duì)方單位的相關(guān)證明材料；⑦交通事故傷害或暴力傷害的，提交公安部門的責(zé)任裁定書和相關(guān)處理證明，下落不明的，提交司法部門裁定書；⑧復(fù)轉(zhuǎn)軍人舊傷復(fù)發(fā)的，提交本人的《革命傷殘軍人證》；⑨在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；⑩勞動(dòng)保障行政部門要求提供的其他證明材料。六、工傷保險(xiǎn)待遇工傷保險(xiǎn)待遇包括：工傷醫(yī)療待遇、工傷津貼待遇、傷殘待遇、職業(yè)康復(fù)待遇、因工死亡待遇等。1、工傷醫(yī)療待遇--工傷職工在醫(yī)療期或醫(yī)療期滿仍需治療的，享受工傷醫(yī)療待遇。2、工傷津貼待遇-工傷職工在工傷醫(yī)療期內(nèi)享受的工傷待遇。工傷職工在工傷醫(yī)療期內(nèi)停發(fā)工資，改為按月發(fā)給工傷津貼；工傷津貼標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于工傷職工本人受傷前12個(gè)月內(nèi)平均月工資收入。最低標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠ど夏甓仍缕骄べY的75%。工傷醫(yī)療期滿或評(píng)定傷殘等級(jí)后停發(fā)工傷津貼，改為享受傷殘待遇。3、傷殘待遇--企業(yè)職工因工負(fù)傷或患職業(yè)病醫(yī)療期滿后，經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)評(píng)殘，按其傷殘等級(jí)享受的工傷保險(xiǎn)待遇。4、職業(yè)康復(fù)待遇--職業(yè)康復(fù)待遇包括：護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)。5、因工死亡待遇--因工死亡待遇包括：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金、工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金。七、工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷須知1．治療工傷應(yīng)到工傷定點(diǎn)醫(yī)院。急救可到就近醫(yī)院，傷情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)工傷定點(diǎn)醫(yī)院。2．治療工傷所需藥品按《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行；住院床位費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和診療項(xiàng)目暫按長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；人工器官、內(nèi)置材料等按國(guó)產(chǎn)普通型標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，使用進(jìn)口材料、合資企業(yè)生產(chǎn)的材料暫按長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定限額執(zhí)行。3．門診治療工傷的，每次醫(yī)療費(fèi)金額一般控制在300元以內(nèi)。每次開(kāi)藥品種不超過(guò)4種，急性病不超過(guò)15天用藥量、慢性病不超過(guò)30天用藥量；門診檢查單項(xiàng)金額超過(guò)200元的，先報(bào)工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)局審批。4．需住院治療工傷的，住院前由單位向工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)局提出申請(qǐng)（申請(qǐng)表可到工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)局工傷待遇核發(fā)科或工傷定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)?。＜痹\可在入院后三日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)。

5.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)提供的資料：醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（原件）門診雙聯(lián)處方或住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（出院時(shí)由醫(yī)院打印且加蓋醫(yī)院公章）6．工傷保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)：

（1）治療與工傷無(wú)直接關(guān)系的、非工傷疾病的醫(yī)療費(fèi)；

（2）在非工傷定點(diǎn)醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)（急救除外）；

（3）藥店購(gòu)藥發(fā)票；

（4）超出工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（含內(nèi)置材料標(biāo)準(zhǔn)）等規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)；

（5）未經(jīng)批準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)和單項(xiàng)金額200元以上的門診檢查費(fèi)；

（6）無(wú)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)；

（7）所在單位欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

2009年度工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)名單

一、綜合醫(yī)院：醫(yī)院名稱醫(yī)?？齐娫掅t(yī)院地址中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 88618597 河西桐梓坡路138號(hào)湖南省人民醫(yī)院 82278041 解放西路61號(hào)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 85369025 韶山中路95號(hào)解放軍第一六三醫(yī)院 84184023 長(zhǎng)沙市開(kāi)福區(qū)洪山橋1號(hào)長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 84675597 營(yíng)盤路311號(hào)長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院 85171592 勞動(dòng)西路176號(hào)長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院 88851761 岳麓區(qū)麓山路70號(hào)長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 85668019 韶山南路161號(hào)長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院 星沙本部 85259136 星沙大道22號(hào) 原中醫(yī)院 85157586 天心區(qū)書院路542號(hào) 原鐵路醫(yī)院 82638197 長(zhǎng)沙市五一大道39號(hào)湖南省五一九醫(yī)院 8500136-8689望城縣坪塘鎮(zhèn)湘江中路49號(hào)湖南航天醫(yī)院 88148474 楓林三路189號(hào)三O四大隊(duì)職工醫(yī)院 87870120 寧鄉(xiāng)縣玉潭鎮(zhèn)一環(huán)北路123號(hào)長(zhǎng)沙融城醫(yī)院 85472907 暮云鎮(zhèn)水電八局基地長(zhǎng)沙協(xié)盛醫(yī)院 88686901 岳麓區(qū)觀沙嶺銀杉路283號(hào)長(zhǎng)沙利慈醫(yī)院 82289120 萬(wàn)家麗北路二段378號(hào)長(zhǎng)沙縣南方骨外科醫(yī)院 84878288-8872星沙鎮(zhèn)漓湘西路10號(hào)長(zhǎng)沙縣手外科醫(yī)院 84017255 長(zhǎng)沙縣星沙三區(qū)61棟長(zhǎng)沙縣第二人民醫(yī)院 86808120 長(zhǎng)沙市長(zhǎng)沙縣板倉(cāng)北路長(zhǎng)沙恒生手外科醫(yī)院 846666466 雨花路香樟路寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院 87834776 長(zhǎng)沙市寧鄉(xiāng)縣玉潭中路寧鄉(xiāng)縣第三人民醫(yī)院 87491130 長(zhǎng)沙市寧鄉(xiāng)縣雙鳧鋪鎮(zhèn)湖南省交通醫(yī)院 84442309 長(zhǎng)沙市八一路546號(hào)長(zhǎng)沙消防專科醫(yī)院 84497120 芙蓉北路二段178號(hào)湖南省長(zhǎng)沙礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司壩能醫(yī)院87904486長(zhǎng)沙市寧鄉(xiāng)縣煤炭壩鎮(zhèn)二、職業(yè)病治療與診斷醫(yī)院名稱醫(yī)保科電話醫(yī)院地址省勞動(dòng)衛(wèi)生職防所附屬醫(yī)院 85602084雨花路13號(hào)長(zhǎng)沙市疾病預(yù)防控制中心 84728350 芙蓉區(qū)緯二路149號(hào)三、輔助器具配置機(jī)構(gòu)醫(yī)院名稱醫(yī)保科電話醫(yī)院地址湖南省工傷康復(fù)中心（湖南博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院）84821165瀏陽(yáng)生物醫(yī)藥園區(qū)湖南省假肢矯形康復(fù)中心 84749292火星鎮(zhèn)紫薇路132號(hào)長(zhǎng)沙康裕假肢矯形技術(shù)有限公司 82284039 車站北路129號(hào)株洲佳滿假肢矯形技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司 85666465 長(zhǎng)沙市中山路南洋大廈8樓長(zhǎng)沙健力客假肢矯形康復(fù)有限公司 84897672 長(zhǎng)沙市解放中路276號(hào)鴻富大廈7樓四、工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)醫(yī)院名稱醫(yī)保科電話醫(yī)院地址湖南省工傷康復(fù)中心（湖南博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院） 84821165瀏陽(yáng)生物醫(yī)藥園區(qū)

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)第一節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一種制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)具有風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和補(bǔ)償損失兩大主要功能，即將集中在個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)成員，并將集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)資金用于補(bǔ)償由疾病風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人員經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償主要有兩種形式：一是將醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員患病后，可以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到免費(fèi)或部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)；二是參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后先支付醫(yī)療費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予全部或部分經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。（企業(yè)的基本醫(yī)療屬于后者）

二、醫(yī)療的繳納比例個(gè)人參保基數(shù)2%+大病統(tǒng)籌公司參?；鶖?shù)7%﹢參保人員按每年每人90元一次性繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)用三、大病統(tǒng)籌大病統(tǒng)籌是為解決超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至最高封頂線內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用建立的醫(yī)療互助制度。參保人員按每人90元/年（7.5元/月）一次性繳納大病互助費(fèi)用，大病醫(yī)療互助每年四月統(tǒng)一扣繳（即從每年4月1日至次年3月31日）。A、一員工從2009年6月參保，其大病統(tǒng)籌從2009年6月至2010年三月，計(jì)10個(gè)月，大病為7.5*10=75元;

B、一員工從2009年12月參保，則大病統(tǒng)籌在本參保年度內(nèi)大病統(tǒng)籌為7.5*4=30元;C、一員工從2009年3月參保，則大病統(tǒng)籌為7.5*13=105元.

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付1、個(gè)人帳戶：用于支付藥店、門診、急診（非搶救）和住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自付部分，超支自理。（即參保三個(gè)月后，第四個(gè)月由醫(yī)療中心出具一張商業(yè)銀行的醫(yī)療卡，職工個(gè)人支付部分將每月發(fā)放進(jìn)卡內(nèi)，此卡只能用作基本醫(yī)療，不能取現(xiàn)）2、統(tǒng)籌基金：用于支付急診搶救、住院和門診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)。（一般情況下，只有發(fā)生了住院治療才可以申報(bào)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元。3、大病互助：為解決超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至最高封頂線內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用建立的醫(yī)療互助制度。參保人員按每人90元一次性繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)用，大病醫(yī)療互助支付94%，參保人員本人負(fù)擔(dān)6%。大病支付的限額為30000元至150000元。五、不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的情形1、自殺、他殺、自殘、打架斗毆、酗酒和吸毒；2、交通、醫(yī)療事故，本人不慎導(dǎo)致的意外傷害；3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；4、出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間；5、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購(gòu)藥的；6、超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；7、其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。

六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍服務(wù)項(xiàng)目類1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)。治療項(xiàng)目類1、各類器官或組織移植的器官源或組織源2、近視眼矯形術(shù)、超聲乳化術(shù)。3、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。診斷設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開(kāi)展的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用。2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。4、財(cái)政部門、物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。非疾病治療項(xiàng)目類1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。2、各類減肥、增肥、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。3、各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢等。4、各種預(yù)防、保健性診療項(xiàng)目。5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。其他1、各種不育（孕）癥，性功能障礙的診療項(xiàng)目。2、各項(xiàng)目科研的藥物和儀器的臨床驗(yàn)證項(xiàng)目。3、住院期間加收的一切保險(xiǎn)費(fèi)用。七、急診搶救有關(guān)規(guī)定參保人員住院前72小時(shí)內(nèi)發(fā)生的不間斷的急診搶救費(fèi)用以及經(jīng)急診搶救無(wú)效死亡的醫(yī)療費(fèi)用可列入報(bào)銷范圍。非搶救類急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入報(bào)銷范圍，可由個(gè)人帳戶支付。急診搶救費(fèi)用先由參保人員全額墊付，出院后攜帶基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、急診留觀病歷、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、住院結(jié)算單以及二聯(lián)處方等一并交給社保專員到醫(yī)保中心報(bào)銷，除政策自付費(fèi)用外，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。八、退休后享受醫(yī)療保險(xiǎn)的前提

“老人”：2001年4月1日前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，直接以退休人員身份參保。“新人”：2001年4月1日后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。“中人”：2001年4月1日以前參加工作、2001年3月31日以后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用人單位應(yīng)繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（國(guó)家法定的企業(yè)職工退休年齡是：男年滿60周歲，女工人年滿50周歲，女干部年滿55周歲，女自參保55歲

。從事特殊工種的，退休年齡為男年滿55周