從開、合、樞角度分析抗風(fēng)濕經(jīng)方組方原理

從開、合、樞角度分析抗風(fēng)濕經(jīng)方組方原理

陰陽是中醫(yī)學(xué)的中心概念，是八個(gè)要素的第一?！瓣庩栒?天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本”。陰陽雖被賦予高而神圣的地位,然而卻難以把握,故云“陰陽不測謂之神”。71那么醫(yī)者如何來認(rèn)識和把握陰陽?“陰陽者,數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬,萬之大不可勝數(shù),然其要一也”,34“一”就是陰陽的象?！跋蟆痹从谝捉?jīng),《易·系辭》曰:“在天成象”,又曰“象也者,像此者也”,是指對事物的概括性認(rèn)識。陰陽雖然抽象又不可測數(shù),但可以通過推類、把握其象的方法來把握陰陽,是謂陰陽應(yīng)象,因而有了《素問·陰陽應(yīng)象大論》。本文試從六經(jīng)“開”、“合”、“樞”運(yùn)動(dòng)的角度來探討抗風(fēng)濕經(jīng)方應(yīng)用,望同道斧正。1越界類“三經(jīng)”陰陽的運(yùn)動(dòng)形式是陰陽離合,通過把握陰陽離合把握陰陽的一種方法。張仲景認(rèn)為陰陽離合的象就體現(xiàn)在六經(jīng)病變之中:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為合,少陽為樞。是故三陰之離合也,太陰為開,厥陰為合,少陰為樞”。35六經(jīng)同時(shí)在進(jìn)行著開合樞的運(yùn)動(dòng),以維持機(jī)體“陰平陽秘”的狀態(tài)。如果其中一經(jīng)或某幾經(jīng)的開合或樞發(fā)生了病變,則會(huì)出現(xiàn)某經(jīng)病、數(shù)經(jīng)合病或并病。六經(jīng)開合主要以下列途徑進(jìn)行傳變:太陽開后,以少陽為樞,陽明合,陽明合時(shí),太陰開,太陰開時(shí),以少陰為樞,厥陰合,厥陰合時(shí),太陽開。但這并不是惟一的途徑,同時(shí)還進(jìn)行著太陽開厥陰合、太陰開陽明合等運(yùn)動(dòng)。這一點(diǎn)已被學(xué)者認(rèn)同。而太陰至陽明、太陰至太陽都是開的過程,陽明至厥陰、太陽至厥陰都是降的過程。將開合樞之陰陽的變化納入太極圖來認(rèn)識和理解就更為清晰。應(yīng)注意這里陽明之合是太陽之氣被陽明收納而達(dá)到陽旺的頂點(diǎn),而厥陰之合是陰氣開始內(nèi)斂潛藏的意思。2藝略的病法性風(fēng)濕有“狹義”與“廣義”范疇,此處討論風(fēng)濕乃是宗《金匱要略》之“風(fēng)濕相搏,身體疼煩”,以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、拘攣為主要表現(xiàn)的狹義風(fēng)濕范疇。筆者曾撰文認(rèn)為六經(jīng)是6個(gè)系統(tǒng),六經(jīng)的開合樞體現(xiàn)了陰陽的運(yùn)動(dòng),六經(jīng)以少陰、少陽為樞同時(shí)進(jìn)行多個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)(見圖2)?？芍?太陽以少陽為樞,厥陰以少陰為樞,太陰以少陰少陽為樞,陽明以少陰少陽為樞,故有太少合病。陽明以少陰、少陽為樞,故陽明燥實(shí)急轉(zhuǎn)傷及陰液,須急下存陰之大承氣證。太陰病有轉(zhuǎn)屬陽明發(fā)黃之變,因這些都不涉及風(fēng)濕之表現(xiàn),暫不討論,下文就“開”、“合”、“樞”病變與風(fēng)濕發(fā)病的關(guān)系重點(diǎn)進(jìn)行闡述。1打開和負(fù)面1.1以邵陽為中心1.2以尹為中心2主訴疾病2.1少陽樞機(jī)不利柴胡桂枝湯證,“發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié)”,144少陽樞機(jī)不利,則以開太陽和調(diào)樞機(jī)之法,這正是柴胡桂枝方證本意所在。2.2逆?zhèn)髯C根據(jù)同前所述少陰樞病總以溫陽為要義。須強(qiáng)調(diào)的是,樞的作用是陰陽轉(zhuǎn)化,如若沒有轉(zhuǎn)機(jī)、轉(zhuǎn)化則為危候。如條文中雖有吐利諸證,伴發(fā)熱、手足不逆冷、手足溫、脈不緊均為向愈之兆。相反,如果眩冒、息高、煩躁等不合、不降的表現(xiàn)實(shí)為逆?zhèn)?即少陰向厥陰逆?zhèn)鲃t必為危候。此外,如果邪氣停留少陰,不發(fā)生傳變,惡寒身蜷臥,脈不至,手足逆冷,為無陽復(fù)之象亦屬危候。3病位有自然結(jié)果綜上,太陽主開,陽明主合,太陰主開,厥陰主合。少陽、少陰為樞病,“開”(開合之開)病一定要用宣散或升提之大法,而“合”(開合之合)病一定要用沉降之大法,少陽樞病用和解法,少陰樞病用溫陽法?！伴_”、“合”、“樞”的概念加深了對六經(jīng)系統(tǒng)性理解,也利于我們把握六經(jīng)病。如氣逆、如氣上撞心、嘔血、嘔吐、咳嗽、上氣等就能判斷病位到陽明或是厥陰;不能收斂,如汗出、發(fā)熱、下利等就能判斷病位太陽或太陰;樞病則是陰陽不能順接,如手足逆冷,或同時(shí)兼見寒熱互結(jié)之表現(xiàn),如烏梅丸證、半夏瀉心湯、干姜瀉心湯、甘草瀉心湯等。掌握“開”、“合”、“樞”也給我們治療疑難病提供了一些思路,如彌漫性結(jié)締組織病病情纏綿、陰陽不調(diào)、臟腑內(nèi)傷、氣血肝腎虧損、痰濕瘀毒交阻、病程漫長,臨床表現(xiàn)癥狀繁多,間斷應(yīng)用疏肝類柴胡劑可以提高療效,而“開”、“合”、“樞”對其應(yīng)用機(jī)理做出了深層次的闡釋。末學(xué)認(rèn)為仲師從陰陽關(guān)系、陰陽運(yùn)動(dòng)入手而闡釋治病之道,本調(diào)陰陽、調(diào)出入離合而制方。由于歷史久湮,《傷寒論》、《金匱要略》經(jīng)多人編撰,漏簡、錯(cuò)簡屢不鮮見,因此在研習(xí)方證時(shí)要反復(fù)揣摩,于無聲處讀出有聲,這也是前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。1.1.1太陽優(yōu)勢類證和桂枝類證太陽主開,“開”病必有發(fā)熱惡寒、脈浮主證,包括開不利與開不及兩種情況。開不利產(chǎn)生太陽風(fēng)濕麻黃類證和桂枝類證。以此指導(dǎo)風(fēng)濕病的治則,即必須以開太陽之法,即用發(fā)汗、發(fā)散的方法來開太陽。如果太陽不及,則以溫陽補(bǔ)火的方法來幫助開太陽,如桂枝加附子湯證、桂枝去桂加白術(shù)湯證、桂枝去芍藥加附子湯證,以及太陽病的變證、真武湯證和八味丸證。1.1.2寒,但熱,骨節(jié)痛白虎桂枝湯證見溫虐者,其脈如平,身無寒,但熱,骨節(jié)疼煩,時(shí)嘔。合主降,陽明一定主合,陽熱之氣該降不降,因此以白虎湯清降使陽明合,以桂枝湯治太陽開。1.1.3陰氣和緩、中氣盛、少陽已明太陰病主要是以脾胃癥狀為主,有腹?jié)M、腹痛、嘔吐、食不下、自利等,但也可以出現(xiàn)四肢煩疼,這是以少陽為樞太陰病的特征表現(xiàn)?！疤幹酗L(fēng),脈陽微陰澀而長者,為欲愈”,如果陽微陰澀而脈短者則不愈。《素問·脈要精微論》曰:“長則氣治”,67氣治意即氣旺。長脈指超過本位,首尾端直,如循長竿。長而和緩之脈是中氣旺的表現(xiàn),脈短者中氣不旺。再聯(lián)系《血痹虛勞病脈證并治第六》“血痹,脈陽微而陰澀”,就可知太陰中風(fēng)脈短以黃芪桂枝五物湯治療。防己黃芪湯主治風(fēng)濕、風(fēng)水,主癥有脈浮、身重、汗出惡風(fēng)、風(fēng)濕相搏,輕癥現(xiàn)身重,汗出惡風(fēng),重癥則現(xiàn)身體疼煩不能轉(zhuǎn)側(cè)。太陰到太陽是一個(gè)升的過程,太陰病牽及太陰、太陽兩大系統(tǒng),從太陰至太陽即從三陰到一陽,是以少陽為樞(見圖2)。黃芪桂枝五物湯本有桂枝湯開太陽,防己黃芪湯以防己除邪、利大小便。防己黃芪湯和黃芪桂枝五湯兩方的主藥是黃芪。黃芪,《神農(nóng)本草經(jīng)》(下略為《本經(jīng)》)謂其:“味甘微溫,主癰疽久敗瘡……大風(fēng)癩疾……補(bǔ)虛……大補(bǔ)元?dú)狻?112可見太陰病風(fēng)濕必用黃芪作為主藥升提。1.2.1辛附子湯、東南角湯、真武湯證因是樞病,故亦可寒亦可熱。病風(fēng)濕者為少陰寒化證,有附子湯、四逆湯、麻黃細(xì)辛附子湯、烏頭湯證、真武湯證等,其中身體痛、手足寒或背惡寒、骨節(jié)痛為脈沉之附子湯證;反發(fā)熱、脈沉之麻黃細(xì)辛附子湯證,及發(fā)熱頭痛、脈沉、身體疼痛之四逆湯證;或少陰寒化水氣病、四肢疼痛沉重、小便不利之真武湯證,總以溫陽為大法。1.2.2氣調(diào)三對氣氣證的調(diào)算以少陰為樞的太陰病,是從厥陰到太陰的過程,其主證在于四逆。四逆散證其主證除四逆外,尚有咳、悸。小便不利、腹中痛、泄利下重種種不一而足,因太陰所處為陰氣盛極而陽氣漸生的狀態(tài),故癥狀有寒證亦有熱證,寒熱易結(jié)因此以四逆散調(diào)樞機(jī)。方中柴胡《本經(jīng)》謂其“去腸胃中結(jié)氣……寒熱邪氣”,99枳實(shí)《本經(jīng)》謂其“除破氣降逆,除寒熱結(jié)”。219少陰病正是陰氣由盛旺漸內(nèi)斂下降至太陰證,所以用枳實(shí)恰到好處,可見調(diào)樞機(jī)才能破寒熱結(jié)。1.2.3養(yǎng)血通經(jīng),氣不相順接厥陰病有兩種情況,一是病太陽開不利而厥陰正常合,實(shí)質(zhì)是陽氣潛藏而陰氣漸生,陰陽不相順接:“凡厥者,陰陽氣不相