中醫(yī)辨證治療晚期結(jié)直腸癌維持期60例

中醫(yī)辨證治療晚期結(jié)直腸癌維持期60例

現(xiàn)在，以綜合化療為基礎(chǔ)的晚期直腸疾病的綜合治療方案越來越成熟，治療效果進(jìn)入平臺(tái)期，因此很難進(jìn)一步延長(zhǎng)晚期直腸疾病患者的生存時(shí)間。為提高治療療效及生存時(shí)間,臨床腫瘤學(xué)者將血液腫瘤維持治療的成功模式引入晚期結(jié)直腸癌治療中。所謂維持治療,是指在患者接受一定療程化療達(dá)到最大腫瘤控制效應(yīng)即獲得CR/PR/SD后再次接受藥物治療,直到出現(xiàn)疾病的進(jìn)展［1］。然而,關(guān)于晚期結(jié)直腸癌維持治療的相關(guān)報(bào)道較少,仍無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本研究以卡培他濱為對(duì)照,觀察中藥維持治療晚期結(jié)直腸癌的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1用藥及療效情況全組共125例患者,其中84例來源于2009年1月—2013年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科門診及病房,41例來源于2011年1月—2013年3月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科門診及病房,根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科統(tǒng)一分層的隨機(jī)數(shù)字表將125例患者隨機(jī)分為中藥組63例和卡培他濱組62例。治療期間剔除5例,其中中藥組3例患者由于不愿堅(jiān)持服用中藥主動(dòng)退出,卡培他濱組2例患者由于出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)退出。共察患者120例,中藥組60例中男32例,女28例;年齡41~72歲;結(jié)腸癌43例,直腸癌17例;低分化腺癌14例,中分化腺癌39例,高分化腺癌7例;肝轉(zhuǎn)移44例,肺轉(zhuǎn)移26例,其他轉(zhuǎn)移12例;一線維持治療9例,二線維持治療34例,三線維持治療17例?？ㄅ嗨麨I組60例中,男34例,女26例;年齡43~74歲;結(jié)腸癌48例,直腸癌12例;低分化腺癌14例,中分化腺癌38例,高分化腺癌8例;肝轉(zhuǎn)移38例,肺轉(zhuǎn)移22例,其他轉(zhuǎn)移11例;一線維持治療13例,二線維持治療35例,三線維持治療12例。2組患者年齡、性別、病理類型、腫瘤部位、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況以及維持治療時(shí)期等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2患者背景和知情同意書(1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為結(jié)直腸癌,TNM分期為IV期的晚期結(jié)直腸癌患者［2］;(2)經(jīng)化療疾病獲得控制者(CR/PR/SD);(3)年齡18~75歲;(4)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月;(5)必須由患者本人或由見證人簽署知情同意書;(6)一般情況可,心、肝、腎功能符合化療條件者。1.3病例選擇及期望(1)經(jīng)手術(shù)、放療等治療達(dá)到病情穩(wěn)定的患者;(2)合并心、肝、腎嚴(yán)重?fù)p害或骨髓功能異常者;(3)孕婦及哺乳期婦女;(4)不能合作的患者;(5)預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月;(6)不符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)者。1.4藥物用藥安全性(1)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)不能按要求服用藥物者;(3)在臨床研究過程中,不愿繼續(xù)進(jìn)行,主動(dòng)提出退出者;(4)治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)無法耐受,退出治療,并作無效病例處理。2治療和觀察方法2.1治療方法2.2免疫熒光法檢測(cè)細(xì)胞免疫功能(1)遠(yuǎn)期療效:無疾病進(jìn)展時(shí)間(PFS):指患者從化療病情獲得控制至疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間。(2)近期療效:1于治療前后分別檢測(cè)免疫功能指標(biāo),通過免疫熒光法觀察自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)及輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4)、抑制性T淋巴細(xì)胞(CD8)的變化;2生活質(zhì)量評(píng)定(QOL)以Karnofsky評(píng)分［2］為指標(biāo),治療前后評(píng)分增加10分以上者為有效,增加或減少未超過10分者為穩(wěn)定,減少超過10分者為無效。2.3術(shù)后護(hù)理從入組開始一直隨訪至病情出現(xiàn)惡化(即腫瘤進(jìn)展)為止。隨訪方法為門診隨訪或電話隨訪。2.4統(tǒng)計(jì)方法3.12組患者中位pfs比較卡培他濱組中位PFS為2.0個(gè)月,中藥組的中位PFS為5.4個(gè)月,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021<0.05)。見表1、圖1。3.22卡培他濱組治療前后生活質(zhì)量比較中藥組治療后NK細(xì)胞及CD4/CD8比值均較治療前有所提高(P=0.031<0.05);卡培他濱組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029<0.05)。見表2。3.32比較兩組患者z、p的含量經(jīng)秩和檢驗(yàn),治療后2組KPS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.873,P=0.000<0.01)。見表3。3.4分類logistic逐步回歸分析中藥組患者的中位PFS為5.4個(gè)月,故認(rèn)為治療后PFS長(zhǎng)于5.4個(gè)月為有效,PFS短于5.4個(gè)月為無效。將中藥組60例患者分為有效病例31例,無效病例29例,通過二分類Logistic逐步回歸分析方法,分析10項(xiàng)指標(biāo)與維持治療PFS的相關(guān)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn),性別P=0.568,年齡P=0.472,腫瘤部位P=0.312,病理類型P=0.152,分化程度P=0.112,轉(zhuǎn)移部位P=0.662,是否手術(shù)P=0.471,維持時(shí)期P=0.491,治療方式P=0.023,卡氏評(píng)分P=0.785。在10項(xiàng)因素中,除治療方式P<0.05外,其余因素P值均>0.05。4中醫(yī)藥維持治療晚期結(jié)高校pfs的臨床應(yīng)用前景卡培他濱是迄今為止唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的新型口服氟尿嘧啶類藥物,具有高選擇性的腫瘤內(nèi)激活途徑,而對(duì)正常組織細(xì)胞低毒［4-5］,因而能夠達(dá)到甚至超過其他氟尿嘧啶藥物靜脈給藥的療效,已逐漸成為維持治療最廣泛藥物。2011年世界胃腸腫瘤大會(huì)(WCGIC)報(bào)告中,XelQuali［6］研究結(jié)果證實(shí)了卡培他濱應(yīng)用于晚期結(jié)直腸癌維持治療的臨床意義,中位PFS達(dá)8.2個(gè)月。吳志海等［7］觀察轉(zhuǎn)移性大腸癌一線姑息化療后使用卡培他濱維持治療的患者中位PFS為9.2個(gè)月,比對(duì)照組明顯延長(zhǎng)。本研究對(duì)120例晚期大腸癌患者進(jìn)行了初步觀察,發(fā)現(xiàn)中藥組中位PFS比卡培他濱組明顯延長(zhǎng)了3.4個(gè)月。雖然本研究卡培他濱組中位PFS與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［6-7］有一定的差距,但考慮上述文獻(xiàn)所報(bào)道的維持治療均為一線化療結(jié)束后的維持治療,治療經(jīng)過較為簡(jiǎn)單,用藥較少,產(chǎn)生耐藥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低且患者身體狀況較好;而本研究入組患者多數(shù)已經(jīng)過多程多線化療,用藥過多,對(duì)化療藥物已不敏感,且一般狀況較差,多伴有合并癥,病情復(fù)雜,治療難度大,故PFS很難取得突破。為了解影響中醫(yī)藥維持治療療效的相關(guān)因素,對(duì)中藥組的60例患者進(jìn)行分層分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、分化程度、轉(zhuǎn)移部位、是否手術(shù)、進(jìn)行維持治療時(shí)期或卡氏評(píng)分等指標(biāo)對(duì)于維持治療療效的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明中醫(yī)維持治療具有應(yīng)用的廣泛性,不同的患者均可從中獲益。此外,中醫(yī)維持治療的患者在治療后NK細(xì)胞及CD4/CD8比值均較同組治療前有所提高,提示中藥能提高NK細(xì)胞及輔助性T細(xì)胞水平,降低抑制性T細(xì)胞的數(shù)量及功能,使晚期結(jié)直腸癌患者免疫功能提高,增強(qiáng)自身抗腫瘤能力,有助于腫瘤的控制;同時(shí),中醫(yī)維持治療在保證患者體力狀況方面明顯優(yōu)于卡培他濱組,有利于提高患者生活質(zhì)量。綜上所述,晚期結(jié)直腸癌患者經(jīng)過規(guī)范化的化療治療,達(dá)到疾病控制后(CR/PR/SD)通過應(yīng)用中醫(yī)藥維持治療可以延長(zhǎng)患者的PFS,改善患者的免疫功能,提高患者的生活質(zhì)量。提示中醫(yī)藥維持治療晚期結(jié)直腸癌患者具有較好的應(yīng)用前景,值得進(jìn)一步深入探討。2.1.1卡培他濱組:口服卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司,0.5g/片,國(guó)藥準(zhǔn)字H20073024),常規(guī)量為每日2000mg/m2,連用2周,休息1周。每日總劑量早晚各一次于飯后0.5h吞服。持續(xù)用藥直到腫瘤進(jìn)展或出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)為止。2.1.2中藥組:通過以“證素”為基礎(chǔ)的辨證論治,參考《大腸癌病證規(guī)律及中醫(yī)證素診療規(guī)范化探討》進(jìn)行立法處方,脾(氣)虛證者用健脾益氣之四君子湯;腎(陽)虛證者用溫補(bǔ)脾腎之右歸丸;陰虛證者用滋養(yǎng)肝腎之知柏地黃湯;血虛證者用補(bǔ)血生血之四物湯;氣滯證者用疏肝理氣、和胃降逆之大柴胡湯;濕阻證者用健脾利濕之苓桂術(shù)甘湯;瘀血證者用活血化瘀之桃紅四物湯;癌毒證者用抗癌解毒之龍蛇羊泉湯(龍葵、蛇莓、土茯苓、白英等)。服