星形細(xì)胞腫瘤 - 昆明醫(yī)學(xué)院課件

教師牛華濤指導(dǎo)教師羅林教授昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科云南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科星形細(xì)胞腫瘤（astrocytictumor）教師牛華濤昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科星形細(xì)1概述(introduction)

星形細(xì)胞腫瘤是最常見的神經(jīng)上皮性腫瘤，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告占顱內(nèi)腫瘤的13％～26％，占膠質(zhì)瘤21.2％～51.6％。男性多于女性，可發(fā)生在任何年齡，而發(fā)病高峰在31～40歲。

星形細(xì)胞腫瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，一般成年多見于大腦半球和丘腦、基底節(jié)區(qū)，兒童多見于幕下。概述(introduction)星形2病理(pathology)病理(pathology)3

(1)星形細(xì)胞瘤腫瘤主要位于白質(zhì)內(nèi)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，實(shí)性者無明顯邊界，多數(shù)不限于一個(gè)腦葉。肉眼觀察質(zhì)地灰紅色或灰白色，質(zhì)地多較硬，約半數(shù)左右的腫瘤呈部分囊性變，少數(shù)小腦星形細(xì)胞瘤為實(shí)質(zhì)性，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無明顯邊界，預(yù)后較囊性者差。

(1)星形細(xì)胞瘤腫瘤主要位于白質(zhì)內(nèi)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，實(shí)性者無4根據(jù)腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，星形細(xì)胞瘤可分為纖維型、原漿型和肥胖型三種亞型：

1)纖維型(fibrillary)：最為常見，生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地較硬韌。2)原漿型(protoplasmic)：少見，質(zhì)地軟，主要見于大腦內(nèi)，瘤體較大，灰紅色，在腦內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，沒有包膜，有囊性變，少數(shù)見有出血灶。

3)肥胖細(xì)胞型(Gemistocytic)：較少見，好發(fā)于大腦半球內(nèi)，亦可見在透明隔部位，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，質(zhì)地軟，?？梢娦∧倚纬?。根據(jù)腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，星形細(xì)胞瘤可分為纖維型、原漿型和肥胖型5

(2)間變性或惡性星形細(xì)胞瘤本型是1979年WHO分類中新增加的一類星形細(xì)胞瘤。實(shí)際上即為各種亞型的生長(zhǎng)活躍的表現(xiàn)。亦主要見于大腦內(nèi)，瘤體較大，有時(shí)侵犯幾個(gè)腦葉或者越過中線侵犯對(duì)側(cè)大腦半球。瘤組織色灰紅，質(zhì)地較軟，在腦內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有囊性變和小灶性出血壞死灶。

(2)間變性或惡性星形細(xì)胞瘤本型是1979年WHO分類中6

(3)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤來源于神經(jīng)上皮組織腫瘤。與其他類型的星形細(xì)胞瘤相比。腫瘤好發(fā)于中線結(jié)構(gòu)的腦白質(zhì)部位和小腦半球，以發(fā)生在漏斗部位者最為典型，有時(shí)稱漏斗瘤；發(fā)生于視神經(jīng)稱為視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。大宗病例統(tǒng)計(jì)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤是不常見的，占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤4.0％～5.0％。(3)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤來源于神經(jīng)上皮組7臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)臨床表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)

星形細(xì)胞瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，自出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)平均2年，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)10年。臨床癥狀包括一般癥狀和局部癥狀，前者主要取決于顱內(nèi)壓增高，后者則取決于病變的部位和腫瘤的病理類型及生物學(xué)特性。

臨床表現(xiàn)星形細(xì)胞瘤生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，自出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)平9

(1)一般癥狀大腦半球的星形細(xì)胞瘤發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，多數(shù)先出現(xiàn)由于腫瘤直接破壞所造成的定位體征和癥狀，隨后又出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。小腦星形細(xì)胞瘤由于較早的影響腦脊液循環(huán)通路，多先出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，腦干的星形細(xì)胞瘤進(jìn)展較快，病程較短，早期出現(xiàn)顱神經(jīng)損害和錐體束征，而顱內(nèi)壓增高的癥狀常見于晚期。顱內(nèi)壓增高的癥狀主要包括頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳突水腫，視力視野改變，癲癇、復(fù)視，頭顱擴(kuò)大(兒童期)和生命體征的改變等。(1)一般癥狀大腦半球的星形細(xì)胞瘤發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，多數(shù)10

(2)局部癥狀1)大腦半球星形細(xì)胞瘤：可為實(shí)性，也可能有大囊，壁的某一部位附有腫瘤實(shí)質(zhì)部分。大腦半球星形細(xì)胞瘤約有60％發(fā)生癲癇，腫瘤接近腦表面者易出現(xiàn)，約有1／3的病人可以以癲癇為首發(fā)癥狀或主要癥狀，癲癇發(fā)作的類型與腫瘤所在的部位有關(guān)。(2)局部癥狀1)大腦半球星形細(xì)胞瘤：可為實(shí)性，也可能有大11廣泛侵犯額葉腫瘤表現(xiàn)明顯的精神障礙。在顳枕葉累及視覺傳導(dǎo)通路或視覺中樞時(shí)可出現(xiàn)幻視、視野缺損。額后中央前回附近受累時(shí)常出現(xiàn)不同程度的偏癱。頂葉下部角回和緣上回受累者可有失算、失讀、失用及命名障礙。在優(yōu)勢(shì)半球運(yùn)動(dòng)或感覺性語(yǔ)言中樞損害時(shí)，可相應(yīng)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺性失語(yǔ)。頂葉皮層病變可造成皮層感覺障礙。由于大腦半球的所謂“啞區(qū)”的存在，使得該部位(主要指額、顳葉前部)的腫瘤無局部癥狀(占20％)。廣泛侵犯額葉腫瘤表現(xiàn)明顯的精神障礙。12

2)小腦星形細(xì)胞瘤：約占星形細(xì)胞瘤的25％，腫瘤多數(shù)位于小腦半球，其次為蚓部及四腦室。兒童較成人多見。位于小腦半球者多表現(xiàn)為單側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)，上肢較下肢明顯。腫瘤位于蚓部或小腦半球近中線時(shí)，可出現(xiàn)靜止性共濟(jì)失調(diào)、小腦步態(tài)和平衡失調(diào)。上蚓部腫瘤表現(xiàn)為向前傾斜，下蚓部腫瘤多向后傾斜。水平眼震多見于小腦半球腫瘤，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或垂直眼震表明腫瘤可能侵犯腦干。嚴(yán)重的小腦損害可出現(xiàn)小腦性語(yǔ)言。存在小腦扁桃體下疝者則可出現(xiàn)頸部抵抗、強(qiáng)迫頭位甚至小腦危象。2)小腦星形細(xì)胞瘤：約占星形細(xì)胞瘤的25％，腫瘤多數(shù)位于小133)丘腦星形細(xì)胞瘤：典型的丘腦綜合征(Dejerine—Roussy)包括：①病變對(duì)側(cè)肢體輕癱。②病變對(duì)側(cè)半身感覺障礙(以深感覺為主)。③病變對(duì)側(cè)半身自發(fā)性疼痛。④同側(cè)肢體的共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。⑤病變同側(cè)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)。但丘腦腫瘤患者發(fā)生以上典型表現(xiàn)者甚少，臨床癥狀表現(xiàn)很大的變異，當(dāng)腫瘤向前內(nèi)側(cè)發(fā)展時(shí)精神障礙較明顯；向丘腦下部發(fā)展時(shí)內(nèi)分泌障礙較為突出；向丘腦枕部發(fā)展除了出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)同向性偏盲外，還可影響四疊體出現(xiàn)瞳孔不等大、眼球上視障礙，聽力障礙等癥狀。

3)丘腦星形細(xì)胞瘤：典型的丘腦綜合征(Dejerine—Ro144)視神經(jīng)星形細(xì)胞瘤：多見于兒童。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)患者病程較長(zhǎng)，主要為視力損害和眼球的位置異常，顱內(nèi)型腫瘤可阻塞室間孔而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，少數(shù)侵犯視丘下部而出現(xiàn)內(nèi)分泌功能的紊亂，眶內(nèi)或顱眶溝通型可造成同側(cè)視力減退和視野的縮小，視交叉受累則可出現(xiàn)不規(guī)則偏盲。受損視神經(jīng)經(jīng)常呈原發(fā)性萎縮。侵犯或位于視交叉的腫瘤可表現(xiàn)Foster-kennedy綜合征。4)視神經(jīng)星形細(xì)胞瘤：多見于兒童。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)患者病程155)第三腦室星形細(xì)胞瘤：起源于第三腦室前部結(jié)構(gòu)，也可起源于第三腦室壁。病人早期一般無明顯癥狀，因第三腦室的室腔狹小，腫瘤擠壓室間孔或堵塞導(dǎo)水管上口而出現(xiàn)梗阻性腦積水，因而病程較短。典型的病人表現(xiàn)有劇烈的頭疼，發(fā)作時(shí)與用力、頭位和體位變動(dòng)有關(guān)，并可出現(xiàn)突然的意識(shí)喪失。影響下丘腦可出現(xiàn)內(nèi)分泌的改變，影響第三腦室的底部可出現(xiàn)間腦性癲癇發(fā)作，影響海馬一丘腦一下丘腦聯(lián)系時(shí)可出現(xiàn)精神障礙，記憶力減退，肢體無力和走路不穩(wěn)等癥狀。5)第三腦室星形細(xì)胞瘤：起源于第三腦室前部結(jié)構(gòu)，也可起源于第16

6)腦干星形細(xì)胞瘤：腦干腫瘤中90％為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，而半數(shù)以上為星形細(xì)胞瘤，腫瘤多位于橋腦，其次為延髓，位于中腦者罕見。中腦腫瘤出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；橋腦腫瘤為外展神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)受累；延髓腫瘤可有后組顱神經(jīng)麻痹。腫瘤常侵犯腦干腹側(cè)面的錐體束而有“交叉性麻痹”。病人感覺障礙和小腦性共濟(jì)失調(diào)十分常見。晚期可有雙側(cè)顱神經(jīng)麻痹、雙側(cè)錐體束征及顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)。6)腦干星形細(xì)胞瘤：腦干腫瘤中90％為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，而半數(shù)以17輔助檢查(Assistedexamination)輔助檢查18(1)腰椎穿刺

腰椎穿刺對(duì)已有明顯顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)視為禁忌。一般星形細(xì)胞瘤多表現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)壓增高，腦脊液檢查白細(xì)胞多數(shù)正常而蛋白含量增高，這在腫瘤接近腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)尤為明顯，但腦脊液蛋白含量正常也不能排除腫瘤的存在。(1)腰椎穿刺19(2)神經(jīng)電生理學(xué)檢查

腦電圖對(duì)以癲癇為首發(fā)癥狀者有一定的幫助，主要表現(xiàn)為局灶性低幅慢波，部分表現(xiàn)為廣泛的中度或重度異常，視覺誘發(fā)電位(VEP)檢查對(duì)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、顳枕葉腫瘤有幫助，腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)則有助于腦干、小腦等部位腫瘤的診斷。(2)神經(jīng)電生理學(xué)檢查20(3)X線檢查

多數(shù)患者頭顱X線平片表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。部分可見到點(diǎn)狀或圓弧狀鈣化，視神經(jīng)腫瘤可見視神經(jīng)孔的擴(kuò)大并可導(dǎo)致前床突及鞍結(jié)節(jié)變形而形成“梨形蝶鞍"。腦血管造影可見血管受壓移位，少見腫瘤染色和病理血管。腦室造影幕上腫瘤可見腦室的移位和充盈缺損；小腦腫瘤表現(xiàn)為第三腦室以上的對(duì)稱擴(kuò)張，導(dǎo)水管下段前屈，第四腦室受壓及向?qū)?cè)移位。腦干腫瘤表現(xiàn)中腦導(dǎo)水管及第四腦室上部向背側(cè)移位，變狹窄或拉長(zhǎng)。(3)X線檢查

多數(shù)患者頭顱X線平片表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。部分可見21

(4)CT檢查腫瘤本身呈稍高密度或混雜密度，可見造影劑強(qiáng)化。視神經(jīng)腫瘤可見視神經(jīng)的梭形腫大，位于眶內(nèi)和顱內(nèi)，有時(shí)呈啞鈴狀。小腦星形細(xì)胞瘤在CT上腫瘤的實(shí)質(zhì)部分呈低／和混雜密度病灶，造影劑增強(qiáng)后可有輕度增強(qiáng)，而囊腔部分則始終保持低密度影。囊壁部分可呈環(huán)形或弧線形增強(qiáng)。腦干部位的星形細(xì)胞瘤CT上可見腦干的增粗，左右不對(duì)稱及出現(xiàn)低密度或混雜密度的腫瘤病灶影。但CT顯示腦干膠質(zhì)瘤不如MRI理想。(4)CT檢查22(5)MRI檢查良性星形細(xì)胞瘤由于腫瘤的生長(zhǎng)，使腫瘤內(nèi)外水分增多，造成T1和T2延長(zhǎng)，表現(xiàn)T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度均勻，瘤周水腫輕微，增強(qiáng)不明顯。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，瘤內(nèi)發(fā)生囊變使得MRI信號(hào)不均勻，瘤體和周圍水腫在T1加權(quán)像上不如T2加權(quán)像上容易區(qū)分，腫瘤可有輕度的增強(qiáng)。(5)MRI檢查23惡性星形細(xì)胞瘤在T1加權(quán)相上呈混雜信號(hào)，以低信號(hào)為主，間以更低信號(hào)或高信號(hào)，體現(xiàn)了腫瘤內(nèi)壞死或出血。T2加權(quán)像呈高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度不均勻，可見腫瘤血管造成的曲線狀或圓點(diǎn)狀低信號(hào)區(qū)。在質(zhì)子密度加權(quán)像(長(zhǎng)TR短TE)上，腫瘤信號(hào)低于周圍水腫信號(hào)，而腫瘤內(nèi)部壞死信號(hào)卻高于周圍水腫信號(hào)；在長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE圖象上，腫瘤內(nèi)部壞死區(qū)信號(hào)強(qiáng)度近似于周圍水腫信號(hào)強(qiáng)度，瘤體信號(hào)強(qiáng)度相對(duì)減低。由于瘤周組織的神經(jīng)膠質(zhì)增生，有時(shí)在瘤周可見一圈低信號(hào)暈環(huán)繞，介于腫瘤和水腫之間，這在惡性度較高的腫瘤較為多見。后者常有顯著的異常對(duì)比增強(qiáng)，增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，增強(qiáng)部分呈斑塊狀，線條狀、花環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀，但腫瘤壞死或出血區(qū)不發(fā)生對(duì)比增強(qiáng)。小腦星形細(xì)胞瘤可囊在瘤內(nèi)，也可以瘤在囊內(nèi)，此時(shí)切除瘤結(jié)節(jié)即可治愈，腫瘤發(fā)生腦干可使中腦、橋腦及延髓明顯增粗。惡性星形細(xì)胞瘤在T1加權(quán)相上呈混雜信號(hào)，以低信號(hào)為主，間以更24星形細(xì)胞瘤CT平掃星形細(xì)胞瘤CT平掃25ABCD星形細(xì)胞瘤MRI平掃ABCD星形細(xì)胞瘤MRI平掃26囊性星形細(xì)胞瘤

ABA.CT平掃B.MRI增強(qiáng)掃描囊性星形細(xì)胞瘤ABA.CT平掃B.MRI增強(qiáng)掃描27星形細(xì)胞瘤瘤內(nèi)出血ABA.出血急性期CT掃描B.血腫吸收期MRI增強(qiáng)掃描星形細(xì)胞瘤瘤內(nèi)出血ABA.出血急性期CT掃描B.血腫吸收28間變性星形細(xì)胞瘤CT間變性星形細(xì)胞瘤CT29間變性星形細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)間變性星形細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)30ABGBM

CT表現(xiàn)ABGBMCT表現(xiàn)31GBM

MRI表現(xiàn)