院科兩級(jí)管理制度電子版（3篇）

第14頁共14頁院科兩級(jí)?管理制度?電子版?為進(jìn)一步?提高醫(yī)院?的醫(yī)療質(zhì)?量，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)院?診療工作?，落實(shí)院?科兩級(jí)質(zhì)?量管理與?質(zhì)量控制?，確保醫(yī)?院質(zhì)量與?安全，特?制定本制?度。一?、建立健?全院科兩?級(jí)質(zhì)量管?理體系?（一）醫(yī)?院成立醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?委員會(huì)?1、人員?組成。由?院領(lǐng)導(dǎo)、?相關(guān)職能?科室及臨?床、醫(yī)技?科室負(fù)責(zé)?人組成。?2、職?責(zé)：（?1）在院?長領(lǐng)導(dǎo)下?，對(duì)全院?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理進(jìn)行監(jiān)?督、檢查?、指導(dǎo)。?（2）?委員會(huì)依?據(jù)有關(guān)法?律、法規(guī)?、標(biāo)準(zhǔn)，?結(jié)合本院?實(shí)際，修?訂和完善?醫(yī)院質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)，并?對(duì)全院醫(yī)?院質(zhì)量與?安全進(jìn)行?全面監(jiān)督?、檢查、?評(píng)價(jià)，促?進(jìn)醫(yī)院質(zhì)?量與安全?持續(xù)提高?。（3?）檢查和?指導(dǎo)各科?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理小組制?定切實(shí)可?行的質(zhì)量?管理方案?，落實(shí)醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?目標(biāo)、計(jì)?劃、效果?評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)?懲措施。?（4）?開展醫(yī)務(wù)?人員質(zhì)量?意識(shí)教育?，對(duì)新職?工和進(jìn)修?、實(shí)習(xí)人?員進(jìn)行崗?前培訓(xùn)，?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?。（5?）定期對(duì)?醫(yī)院質(zhì)量?與安全問?題進(jìn)行分?析研討，?及時(shí)向院?領(lǐng)導(dǎo)及相?關(guān)職能科?室反饋，?提出提高?醫(yī)院質(zhì)量?與安全的?具體措施?和建議，?提出修訂?和完善管?理規(guī)定的?意見。?（6）定?期召開各?質(zhì)量管理?委員會(huì)全?體會(huì)議，?遇有特殊?情況隨時(shí)?召開，研?究質(zhì)量與?安全問題?，總結(jié)工?作。（?7）醫(yī)院?質(zhì)量與安?全管理委?員會(huì)的執(zhí)?行部門是?質(zhì)量管理?科，負(fù)責(zé)?執(zhí)行醫(yī)院?質(zhì)量與安?全管理委?員會(huì)議定?事項(xiàng)，承?辦委員會(huì)?日常事務(wù)?工作。?（二）科?室成立質(zhì)?量與安全?管理小組?1、人?員組成。?由科主任?、副主任?、護(hù)士長?及高年資?醫(yī)師、護(hù)?師組成。?2、職?責(zé)：（?1）在醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?委員會(huì)指?導(dǎo)下，對(duì)?本科室質(zhì)?量與安全?進(jìn)行經(jīng)常?性檢查。?（2）?檢查本科?室質(zhì)量上?的薄弱環(huán)?節(jié)、不安?全因素以?及診療常?規(guī)、操作?規(guī)范、醫(yī)?院規(guī)章制?度、各級(jí)?各類人員?崗位職責(zé)?的落實(shí)情?況。（?3）依據(jù)?檢查情況?提出獎(jiǎng)懲?意見，與?目標(biāo)管理?績效考核?掛鉤。?（4）定?期向醫(yī)院?質(zhì)量管理?委員會(huì)報(bào)?告本科室?質(zhì)量與安?全管理工?作情況以?及對(duì)加強(qiáng)?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理控制工?作的意見?和建議。?（5）?每月至少?召開一次?科室質(zhì)控?小組會(huì)議?，分析探?討科內(nèi)質(zhì)?量與安全?狀況、存?在問題以?及改進(jìn)措?施，做好?會(huì)議記錄?。二、?診療質(zhì)量?監(jiān)督管理?的方式?（一）科?級(jí)監(jiān)控。?即定點(diǎn)監(jiān)?控，每月?進(jìn)行一次?，由各科?室自我進(jìn)?行檢查監(jiān)?控，發(fā)現(xiàn)?問題及時(shí)?改進(jìn)。?（二）院?級(jí)監(jiān)控：?1、每?月監(jiān)控。?每月一次?，由質(zhì)量?管理科、?醫(yī)務(wù)科、?感染管理?科、護(hù)理?部等科室?進(jìn)行監(jiān)控?，監(jiān)控目?標(biāo)主要為?病案質(zhì)量?、各種統(tǒng)?計(jì)指標(biāo)、?醫(yī)院感染?、傳染病?報(bào)告等；?對(duì)科級(jí)監(jiān)?控情況進(jìn)?行匯總、?評(píng)價(jià)；同?時(shí)對(duì)住院?病歷進(jìn)行?抽查；對(duì)?單病種質(zhì)?量及醫(yī)療?缺陷進(jìn)行?監(jiān)控；不?定期對(duì)重?點(diǎn)問題進(jìn)?行督查。?2、每?季監(jiān)控。?每季度進(jìn)?行一次，?由院長對(duì)?全院醫(yī)院?質(zhì)量與安?全進(jìn)行考?核與綜合?評(píng)價(jià)，提?出處理意?見；并對(duì)?科級(jí)監(jiān)控?情況進(jìn)行?評(píng)價(jià)；同?時(shí)由醫(yī)院?病案室對(duì)?已出院的?病案進(jìn)行?檢查。?3、環(huán)節(jié)?監(jiān)控。對(duì)?各項(xiàng)醫(yī)療?活動(dòng)中的?質(zhì)量與安?全進(jìn)行動(dòng)?態(tài)監(jiān)控。?4、終?末監(jiān)控。?每個(gè)病人?診療活動(dòng)?完畢的醫(yī)?療質(zhì)量與?安全總評(píng)?監(jiān)控。?三、診療?質(zhì)量監(jiān)督?管理的具?體措施?（一）針?對(duì)醫(yī)院制?定的各項(xiàng)?制度進(jìn)行?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理的科級(jí)?監(jiān)控及院?級(jí)監(jiān)控，?持續(xù)落實(shí)?、檢查、?考核、評(píng)?價(jià)、反饋?、監(jiān)督、?改進(jìn)。?1、落實(shí)?和檢查《?首診負(fù)責(zé)?制》、《?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?》、《分?級(jí)護(hù)理制?度》、《?疑難病例?討論制度?》、《會(huì)?診制度》?、《危重?病人搶救?制度》、?《術(shù)前討?論制度》?、《死亡?病例討論?制度》、?《查對(duì)制?度》、《?病歷書寫?基本規(guī)范?與管理制?度》、《?交接班制?度》、《?技術(shù)準(zhǔn)入?制度》、?《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)?院制度》?、《手術(shù)?分級(jí)制度?》、《醫(yī)?療過失行?為和醫(yī)療?事故責(zé)任?追究制度?》、《臨?床用血申?請(qǐng)及審核?管理制度?》等。?2、對(duì)病?歷進(jìn)行環(huán)?節(jié)監(jiān)控和?終末監(jiān)控?，落實(shí)和?檢查有關(guān)?病案各項(xiàng)?制度，如?《病歷書?寫基本規(guī)?范》、《?住院出院?病歷質(zhì)量?評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?》、《病?歷管理規(guī)?定》等。?3、合?理用藥情?況?！犊?生素臨床?應(yīng)用指導(dǎo)?原則》、?《抗菌藥?物的分級(jí)?使用制度?》及有關(guān)?抗菌藥物?臨床應(yīng)用?整治的各?項(xiàng)相關(guān)指?標(biāo)的落實(shí)?情況等。?4、落?實(shí)和檢查?《單病種?質(zhì)量控制?方案與考?核制度》?。5、?落實(shí)和檢?查《醫(yī)患?溝通制度?》和《病?情告知制?度》的執(zhí)?行情況。?6、有?效防范、?控制醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院質(zhì)量與?安全和安?全隱患，?落實(shí)《醫(yī)?療糾紛防?范預(yù)案》?和《醫(yī)療?糾紛應(yīng)急?處理預(yù)案?》等。?7、加強(qiáng)?院感指標(biāo)?的達(dá)標(biāo)管?理，落實(shí)?和檢查《?突發(fā)醫(yī)院?感染事件?應(yīng)急預(yù)案?》、《醫(yī)?院感染監(jiān)?測(cè)制度》?、《醫(yī)院?感染報(bào)告?制度》等?。8、?加強(qiáng)傳染?病的及時(shí)?報(bào)告，落?實(shí)和檢查?《傳染病?疫情報(bào)告?制度》。?四、建?立完善的?診療質(zhì)量?評(píng)價(jià)和反?饋機(jī)制?（一）現(xiàn)?場反饋和?處理。在?平時(shí)的院?科兩級(jí)監(jiān)?控中，及?時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)?的診療缺?陷、錯(cuò)誤?進(jìn)行指出?并糾正。?（二）?院辦公會(huì)?通報(bào)。對(duì)?在績效考?核檢查中?發(fā)現(xiàn)的重?點(diǎn)及普遍?存在的一?些診療質(zhì)?量問題在?院辦公會(huì)?上進(jìn)行通?報(bào)，通過?《醫(yī)院管?理通報(bào)》?反饋給科?室，要求?各科室及?時(shí)改進(jìn)。?（三）?每季度的?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理委員會(huì)?的綜合績?效考核總?結(jié)評(píng)價(jià)：?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理委員會(huì)?對(duì)每季度?的質(zhì)量考?核進(jìn)行匯?總、評(píng)價(jià)?，根據(jù)匯?總結(jié)果一?方面在院?辦公會(huì)上?公布，另?一方面與?各科的績?效考核掛?鉤。（?四）每季?度的質(zhì)量?考核結(jié)果?匯總與年?度的評(píng)先?、評(píng)優(yōu)，?年度考核?及職稱聘?任相結(jié)合?。（五?）建立個(gè)?人醫(yī)院質(zhì)?量與安全?檔案，與?個(gè)人的技?術(shù)檔案相?結(jié)合，將?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理中的各?項(xiàng)考核結(jié)?果納入個(gè)?人的質(zhì)量?管理檔案?，進(jìn)行永?久保存。?院科兩?級(jí)目標(biāo)?根據(jù)院科?二級(jí)管理?職責(zé)要求?，醫(yī)院和?科室按職?責(zé)條款認(rèn)?真完成職?能工作，?做到工作?明確，責(zé)?任清晰。?一、目?標(biāo)完成?市衛(wèi)生局?年度綜合?目標(biāo)考核?各項(xiàng)目標(biāo)?任務(wù)及我?院制定的?年度目標(biāo)?工作任務(wù)?，進(jìn)一步?提高我院?全體工作?人員的工?作積極性?，挖掘潛?力，提高?社會(huì)效益?和經(jīng)濟(jì)效?益，更好?地為廣大?患者的健?康服務(wù)。?二、院?科兩級(jí)管?理1、?實(shí)行院長?責(zé)任制，?院長對(duì)衛(wèi)?生局負(fù)責(zé)?，副院長?協(xié)助院長?工作，分?管相應(yīng)的?工作。?2、充分?發(fā)揮黨支?部的政治?核心和保?證工作，?負(fù)責(zé)全院?的政治思?想工作、?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?建設(shè)、黨?風(fēng)廉政建?設(shè)，保證?__路線?、方針、?政策的貫?徹執(zhí)行。?3、加?強(qiáng)各科室?的管理，?實(shí)行獨(dú)立?核算，充?分發(fā)揮科?室作用，?院對(duì)科室?每季度考?核一次，?科室對(duì)個(gè)?人每月考?核一次。?4、科?室實(shí)行科?主任負(fù)責(zé)?制，根據(jù)?“專科醫(yī)?院”和“?等級(jí)醫(yī)院?”管理標(biāo)?準(zhǔn)和要求?，及科室?人員崗位?職責(zé)，嚴(yán)?格科室管?理，對(duì)本?科室的醫(yī)?德醫(yī)風(fēng)、?政治思想?、醫(yī)護(hù)質(zhì)?量、操作?規(guī)范、經(jīng)?濟(jì)指標(biāo)、?獎(jiǎng)金分配?、獎(jiǎng)懲等?全面管理?。5、?加強(qiáng)醫(yī)院?管理，積?極做好醫(yī)?院等級(jí)評(píng)?審工作。?6、健?全各科室?規(guī)章制度?，依法執(zhí)?業(yè)，制定?各科室獎(jiǎng)?懲的細(xì)則?規(guī)定。?7、加?強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?德醫(yī)風(fēng)建?設(shè)，禁止?收受紅包?回扣，保?證廉潔行?醫(yī)。8?、及時(shí)傳?達(dá)貫徹上?級(jí)的各項(xiàng)?活動(dòng)精神?，積極參?與醫(yī)院建?設(shè)，支持?各項(xiàng)公益?活動(dòng)的開?展。三?、完善自?我約束機(jī)?制1、?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)院規(guī)章?制度。?2、加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?管理，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技操?作規(guī)程。?3、所?有專業(yè)技?術(shù)人員應(yīng)?按照規(guī)范?化培訓(xùn)制?度，進(jìn)行?相關(guān)專業(yè)?知識(shí)進(jìn)修?、學(xué)習(xí)，?提高業(yè)務(wù)?技術(shù)水平?。四、?方法與措?施1、?有收入的?科室納入?核算，納?入核算的?科室有門?診部、住?院部、化?驗(yàn)室，其?他科室以?工作職能?、業(yè)務(wù)量?來考核計(jì)?算。2?、各部門?、科室在?職權(quán)范圍?內(nèi)，參照?責(zé)任書標(biāo)?準(zhǔn)積極主?動(dòng)地開展?工作，協(xié)?調(diào)各方面?關(guān)系。?3、各科?室應(yīng)定期?分析匯報(bào)?工作情況?，為醫(yī)院?決策提供?可靠依據(jù)?。4、?各部門、?科室要完?成醫(yī)院臨?時(shí)交辦的?各項(xiàng)事宜?。5、?醫(yī)療科室?完成各項(xiàng)?工作指標(biāo)?，加強(qiáng)隊(duì)?伍建設(shè)，?提高人員?素質(zhì)。?6、醫(yī)技?科室應(yīng)加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量管理，?保證醫(yī)療?安全，提?高醫(yī)療服?務(wù)水平。?7、嚴(yán)?格實(shí)行主?診醫(yī)師負(fù)?責(zé)制，各?科室應(yīng)控?制成本，?杜絕浪費(fèi)?，保證增?收節(jié)支。?8、行?政后勤應(yīng)?為臨床科?室提供全?面服務(wù)，?保障醫(yī)療?工作有條?有序的?發(fā)展，保?證水、電?、氣通暢?。五、?必備條件?1、各?科室要認(rèn)?真完成基?層指導(dǎo)任?務(wù)。2?、本院因?工作需要?或上級(jí)抽?調(diào)人員時(shí)?，各科室?應(yīng)無條件?服從，按?期完成指?令性任務(wù)?。3、?各科室加?班一律按?實(shí)際時(shí)間?計(jì)算，_?___小?時(shí)計(jì)為半?天。4?、各科室?應(yīng)相互協(xié)?作，特別?是有緊急?情況時(shí)應(yīng)?隨叫隨到?。5、?專業(yè)技術(shù)?人員實(shí)行?職稱等級(jí)?制。6?、專業(yè)技?術(shù)人員繼?續(xù)醫(yī)學(xué)教?育學(xué)分完?成達(dá)標(biāo)率?達(dá)到__?__%。?7、科?室業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)至少每?兩周一次?，三基達(dá)?標(biāo)率__?__%。?院科兩?級(jí)管理制?度電子版?（二）?為了加強(qiáng)?醫(yī)院的科?學(xué)管理，?保證各項(xiàng)?工作目標(biāo)?的實(shí)現(xiàn)，?全面完成?各項(xiàng)任務(wù)?，根據(jù)醫(yī)?院實(shí)際情?況，制定?院、科兩?級(jí)管理制?度。一?、總體要?求醫(yī)院?實(shí)行院長?負(fù)責(zé)制，?科室實(shí)行?科主任負(fù)?責(zé)制，全?院各級(jí)各?類人員必?須遵守國?家的法律?法規(guī)和各?項(xiàng)規(guī)章制?度，嚴(yán)格?履行崗位?職責(zé)，嚴(yán)?格按操作?規(guī)程辦事?。做到層?級(jí)管理清?晰，責(zé)、?權(quán)、利明?確，醫(yī)院?管理有章?，活動(dòng)有?序，嚴(yán)格?考核，使?醫(yī)院逐步?走向科學(xué)?化管理的?軌道。?二、考核?內(nèi)容1?、國家有?關(guān)衛(wèi)生政?策落實(shí)情?況，上級(jí)?下達(dá)的指?令性任務(wù)?完成情況?。2、?醫(yī)院各項(xiàng)?規(guī)章制度?執(zhí)行情況?，各級(jí)各?類人員履?行崗位職?責(zé)情況。?3、醫(yī)?護(hù)質(zhì)量、?安全，服?務(wù)流程方?面情況。?4、社?會(huì)效益和?經(jīng)濟(jì)效益?指標(biāo)完成?情況。?5、財(cái)務(wù)?與經(jīng)濟(jì)管?理方面的?情況6?、醫(yī)院文?化建設(shè)情?況。7?、醫(yī)院環(huán)?境衛(wèi)生情?況。三?、考核的?____?與實(shí)施?員工考核?由科室主?任、站長?負(fù)責(zé)；科?室副主任?和業(yè)務(wù)主?管考核由?主管院領(lǐng)?導(dǎo)負(fù)責(zé)；?科室主任?、站長考?核由院領(lǐng)?導(dǎo)負(fù)責(zé)；?院領(lǐng)導(dǎo)考?核由公司?人事部門?負(fù)責(zé)安排?。醫(yī)院辦?公室負(fù)責(zé)?具體工作?的___?_與實(shí)施?。考核?時(shí)間安排?。員工、?業(yè)務(wù)主管?、科室主?任、站長?的考核每?年度二次?，時(shí)間安?排在__?__月下?旬和__?__月下?旬；院領(lǐng)?導(dǎo)考核每?年一次，?時(shí)間由由?公司人事?部門負(fù)責(zé)?安排。?四、考核?工作操作?流程：?1、員工?考核。員?工根據(jù)《?員工考核?自我評(píng)述?表》進(jìn)行?自我評(píng)價(jià)?或工作總?結(jié)?？剖?主任、站?長按照《?員工考核?表》、《?業(yè)務(wù)主管?考核表》?及《員工?考核評(píng)定?標(biāo)準(zhǔn)參照?表》的內(nèi)?容與標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行考核?并評(píng)分。?2、科?室副主任?和業(yè)務(wù)主?管考核。?科室副主?任和業(yè)務(wù)?主管進(jìn)行?工作總結(jié)?，由主管?院領(lǐng)導(dǎo)按?照《業(yè)務(wù)?主管考核?表》及《?員工考核?評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)?參照表》?的內(nèi)容與?標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?考核并評(píng)?分。3?、科室主?任、站長?考核?？?室主任、?站長進(jìn)行?工作總結(jié)?；根據(jù)《?科室互評(píng)?表》進(jìn)行?科室之間?互評(píng)。醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)參?考《科室?互評(píng)表》?結(jié)果，根?據(jù)《科室?主任考核?表》內(nèi)容?，進(jìn)行考?核。4?、考核結(jié)?果經(jīng)科室?主任、站?長、院領(lǐng)?導(dǎo)簽字后?，由辦公?室負(fù)責(zé)匯?總、存檔?。5、?院領(lǐng)導(dǎo)的?考核，由?公司人事?部門年終?____?，包括述?職匯報(bào)和?工作評(píng)議?。院科?兩級(jí)管理?制度電子?版（三）?為進(jìn)一?步提高醫(yī)?院的醫(yī)療?質(zhì)量，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?院診療工?作，落實(shí)?院科兩級(jí)?質(zhì)量管理?與質(zhì)量控?制，確保?醫(yī)院質(zhì)量?與安全，?特制定本?制度。?一、建立?健全院科?兩級(jí)質(zhì)量?管理體系?（一）?醫(yī)院成立?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理委員會(huì)?1、人?員組成。?由院領(lǐng)導(dǎo)?、相關(guān)職?能科室及?臨床、醫(yī)?技科室負(fù)?責(zé)人組成?。2、?職責(zé)：?（1）在?院長領(lǐng)導(dǎo)?下，對(duì)全?院醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查、指導(dǎo)?。（2?）委員會(huì)?依據(jù)有關(guān)?法律、法?規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)?，結(jié)合本?院實(shí)際，?修訂和完?善醫(yī)院質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)，?并對(duì)全院?醫(yī)院質(zhì)量?與安全進(jìn)?行全面監(jiān)?督、檢查?、評(píng)價(jià)，?促進(jìn)醫(yī)院?質(zhì)量與安?全持續(xù)提?高。（?3）檢查?和指導(dǎo)各?科醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理小組?制定切實(shí)?可行的質(zhì)?量管理方?案，落實(shí)?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理目標(biāo)、?計(jì)劃、效?果評(píng)價(jià)及?獎(jiǎng)懲措施?。（4?）開展醫(yī)?務(wù)人員質(zhì)?量意識(shí)教?育，對(duì)新?職工和進(jìn)?修、實(shí)習(xí)?人員進(jìn)行?崗前培訓(xùn)?，進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育。（?5）定期?對(duì)醫(yī)院質(zhì)?量與安全?問題進(jìn)行?分析研討?，及時(shí)向?院領(lǐng)導(dǎo)及?相關(guān)職能?科室反饋?，提出提?高醫(yī)院質(zhì)?量與安全?的具體措?施和建議?，提出修?訂和完善?管理規(guī)定?的意見。?（6）?定期召開?各質(zhì)量管?理委員會(huì)?全體會(huì)議?，遇有特?殊情況隨?時(shí)召開，?研究質(zhì)量?與安全問?題，總結(jié)?工作。?（7）醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?委員會(huì)的?執(zhí)行部門?是質(zhì)量管?理科，負(fù)?責(zé)執(zhí)行醫(yī)?院質(zhì)量與?安全管理?委員會(huì)議?定事項(xiàng)，?承辦委員?會(huì)日常事?務(wù)工作。?（二）?科室成立?質(zhì)量與安?全管理小?組1、?人員組成?。由科主?任、副主?任、護(hù)士?長及高年?資醫(yī)師、?護(hù)師組成?。2、?職責(zé)：?（1）在?醫(yī)院質(zhì)量?與安全管?理委員會(huì)?指導(dǎo)下，?對(duì)本科室?質(zhì)量與安?全進(jìn)行經(jīng)?常性檢查?。（2?）檢查本?科室質(zhì)量?上的薄弱?環(huán)節(jié)、不?安全因素?以及診療?常規(guī)、操?作規(guī)范、?醫(yī)院規(guī)章?制度、各?級(jí)各類人?員崗位職?責(zé)的落實(shí)?情況。?（3）依?據(jù)檢查情?況提出獎(jiǎng)?懲意見，?與目標(biāo)管?理績效考?核掛鉤。?（4）?定期向醫(yī)?院質(zhì)量管?理委員會(huì)?報(bào)告本科?室質(zhì)量與?安全管理?工作情況?以及對(duì)加?強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理控制?工作的意?見和建議?。（5?）每月至?少召開一?次科室質(zhì)?控小組會(huì)?議，分析?探討科內(nèi)?質(zhì)量與安?全狀況、?存在問題?以及改進(jìn)?措施，做?好會(huì)議記?錄。二?、診療質(zhì)?量監(jiān)督管?理的方式?（一）?科級(jí)監(jiān)控?。即定點(diǎn)?監(jiān)控，每?月進(jìn)行一?次，由各?科室自我?進(jìn)行檢查?監(jiān)控，發(fā)?現(xiàn)問題及?時(shí)改進(jìn)。?（二）?院級(jí)監(jiān)控?：1、?每月監(jiān)控?。每月一?次，由質(zhì)?量管理科?、醫(yī)務(wù)科?、感染管?理科、護(hù)?理部等科?室進(jìn)行監(jiān)?控，監(jiān)控?目標(biāo)主要?為病案質(zhì)?量、各種?統(tǒng)計(jì)指標(biāo)?、醫(yī)院感?染、傳染?病報(bào)告等?；對(duì)科級(jí)?監(jiān)控情況?進(jìn)行匯總?、評(píng)價(jià)；?同時(shí)對(duì)住?院病歷進(jìn)?行抽查；?對(duì)單病種?質(zhì)量及醫(yī)?療缺陷進(jìn)?行監(jiān)控；?不定期對(duì)?重點(diǎn)問題?進(jìn)行督查?。2、?每季監(jiān)控?。每季度?進(jìn)行一次?，由院長?對(duì)全院醫(yī)?院質(zhì)量與?安全進(jìn)行?考核與綜?合評(píng)價(jià)，?提出處理?意見；并?對(duì)科級(jí)監(jiān)?控情況進(jìn)?行評(píng)價(jià)；?同時(shí)由醫(yī)?院病案室?對(duì)已出院?的病案進(jìn)?行檢查。?3、環(huán)?節(jié)監(jiān)控。?對(duì)各項(xiàng)醫(yī)?療活動(dòng)中?的質(zhì)量與?安全進(jìn)行?動(dòng)態(tài)監(jiān)控?。4、?終末監(jiān)控?。每個(gè)病?人診療活?動(dòng)完畢的?醫(yī)療質(zhì)量?與安全總?評(píng)監(jiān)控。?三、診?療質(zhì)量監(jiān)?督管理的?具體措施?（一）?針對(duì)醫(yī)院?制定的各?項(xiàng)制度進(jìn)?行醫(yī)院質(zhì)?量與安全?管理的科?級(jí)監(jiān)控及?院級(jí)監(jiān)控?，持續(xù)落?實(shí)、檢查?、考核、?評(píng)價(jià)、反?饋、監(jiān)督?、改進(jìn)。?1、落?實(shí)和檢查?《首診負(fù)?責(zé)制》、?《三級(jí)醫(yī)?師查房制?度》、《?分級(jí)護(hù)理?制度》、?《疑難病?例討論制?度》、《?會(huì)診制度?》、《危?重病人搶?救制度》?、《術(shù)前?討論制度?》、《死?亡病例討?論制度》?、《查對(duì)?制度》、?《病歷書?寫基本規(guī)?范與管理?制度》、?《交接班?制度》、?《技術(shù)準(zhǔn)?入制度》?、《轉(zhuǎn)診?轉(zhuǎn)院制度?》、《手?術(shù)分級(jí)制?度》、《?醫(yī)療過失?行為和醫(yī)?療事故責(zé)?任追究制?度》、《?臨床用血?申請(qǐng)及審?核管理制?度》等。?2、對(duì)?病歷進(jìn)行?環(huán)節(jié)監(jiān)控?和終末監(jiān)?控，落實(shí)?和檢查有?關(guān)病案各?項(xiàng)制度，?如《病歷?書寫基本?規(guī)范》、?《住院出?院病歷質(zhì)?量評(píng)定標(biāo)?準(zhǔn)》、《?